巴曲亭致PICC堵管的原因分析与防范

刘瑞娟

（茂名人民医院肿瘤一科，广东 茂名 525000）

・综 述・

巴曲亭致PICC堵管的原因分析与防范

刘瑞娟

（茂名人民医院肿瘤一科，广东 茂名 525000）

经外周静脉置入中心静脉导管（PICC/CVC）为肿瘤患者提供了可靠静脉通路，极大的保护了肿瘤患者血管，减少化疗药物外渗带给患者伤害。而在导管留置过程中，导管堵塞是PICC/CVC最常见的并发症之一，是指留置血管内的导管部分或完全堵塞，导致液体或药液的输注受阻或受限，表现为液体滴速减慢或滴注停止，无法抽出静脉回血或冲管有阻力。其中有57%为血栓栓塞，27%为非血栓因素，前者是由于封管时机、方法不正确导致血流返流，在管腔内形成凝块或血栓所致；后者是导管扭曲打折、血液黏度异常、药物结晶等所致[1]。所以，正确的使用和维护PICC导管，是预防PICC堵塞的根本保证，从而最大限度达到PICC留置时限。

巴曲亭；PICC；堵管

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2014年7月～12月行PICC置管的肿瘤患者241例，其中是静脉滴注巴曲亭过程中出现导管完全性导塞2例，药液配制是0.9%NS100 mL+巴曲亭2单，均为女2例。52岁乳腺癌患者1例，因肺部感染持续高热三天，咳嗽、痰中带血，静脉滴注巴曲亭止血；另一例为46岁卵巢癌患者，射频消融术后，静脉滴注巴曲亭预防出血。所用导管均为美国巴德国际公司生产，型号为4F。穿刺部位为贵要静脉，导管已使用一段时间。堵塞时立刻检查患者正在静脉滴注巴曲亭，PICC导管无打折，置管肢体位置妥当，回抽有压力无回血，用生理盐水及肝素钠稀释液通管无效，即考虑是巴曲亭致PICC发生药物性堵管。

1.2 处理方法

首先检查导管，固定是否妥当，有无打折、移位、断裂等，PICC置管肢体位置是否妥当，近期有无使用高渗性、高PH值、强刺激性药物，如甘露醇、化疗药物等。

在排除这些因素后，这与正在输入巴曲亭有关，使用NS和肝素钠稀释液不能复通，考虑巴曲亭导致血液产生凝块，发生了完全性堵管，需改用溶栓方法使PICC再通，具体操作方法如下：

（1）将患者手臂放在低于心脏水平，肢体下垫无菌治疗巾，分离正压接头，使PICC导管连接三通接头，使三通开关处于关闭状态。

（2）三通的直臂接口连接20 mL或30 mL空注射器，三通的侧接口连接1 mL注射器，内吸有尿激酶稀释液1 mL（将尿激酶25万U加入50 mL NS中，配置成5000 U/mL尿激酶盐水）。

（3）关闭药液端，开通直臂接口连接的注射器，回抽5～10 mL空气，使PIC导管内形成负压，关闭直臂接口端，打开药液端，利用负压使尿激酶吸入PICC管内，最后关闭三通与导管的连接。

（4）待15～20 min后尿激酶与凝块充分混合，用直臂接口连接的空注射器回抽，直到回抽见到回血，弃去前面2～3 mL回血，用生理盐水20 ml脉冲冲管后再进行了静脉输液治疗。

2 结 果

经上述方法处理后，PICC导管堵塞后均达到复通而能继续使用2例。

患者肺部感染持续高热三天1例，考虑患者可能长期反复咳嗽致胸腔压力增大，血液可能返流至导管，破坏了导管内正压，血液易凝结。或高热隐性失水大，血液呈高凝状态。患者因进行放射频消融治疗1例，手术后使用止痛药物后引起恶心、呕吐、疲乏无力等反应，消融手术出汗多，血液呈高凝状态。

巴曲亭，通用名是注射用蛇毒血凝酶，是由巴西矛头蝮蛇毒液中分离和纯化的血凝酶，含有2种活性成分：矛头蝮蛇巴曲酶及磷脂依赖性凝血因子激活物[2]，不含神经毒素。正常血管内，由于没有凝血酶原的激活，应用巴曲亭不会在正常的血管系统内形成血栓。而肿瘤患者中一是肿瘤细胞能通过组织因子或其他促凝因子的作用直接激活凝血酶原，从而启动外源性凝血性凝血途径；也通过淋巴细胞的介导激活单核细胞，合成和表达各种促凝物质，间接激活凝血系统；二是肿瘤患者抗凝血酶原，蛋白C、蛋白水平下降或缺物，使抗凝活性降低[2]；三是肿瘤细胞能够表达所有的纤溶系统调节蛋白，使肿瘤患者纤溶系统活性减低，纤维蛋白原升高，引起血浆黏度升高，促进细胞聚集[3]。所以肿瘤患者出血，或预防出血应用巴曲亭时应注意，特别是原发性纤溶系统亢进的情况下，使用巴曲亭时要慎重，注意用药剂量，适宜与血抗纤溶酶的药物联合应用，有血栓病史者禁用，DIC所致的出血不宜使用。

肿瘤患者，自主活动时间减少，卧床休息时间增多，血液流动缓慢，在肿瘤细胞纤溶系统亢进的情况下，粘滞度增加，致血液瘀滞；加上肿瘤患者血液呈高凝状态，同时使用促进凝血因子活性药物巴曲亭，三者因素同时存在，易引起PICC导管堵塞。

有报道，导管长期置于血管中，对血管内皮细胞存在机械性刺激，留置导管作为体内异物引起局部血管内膜反应性炎症[4]，使血管内皮损伤，留置的导管作为体内的异物不利于血液回流，有利于血栓形成，易引起导管堵塞。

晚期肿瘤病人营养差，对营养摄入不足致体质下降者，适时采用肠外营养等。静脉营养支持多用氨基酸、脂肪乳、白蛋白，血制品等，此类物质比较粘稠，渗透压高，易造成PICC导管堵塞。再有操作方法不正确，输注高渗静脉内营养液时，未做到前后用足够多NS冲管。

另外患者的强迫体位或导管肢体抬高时间长，使其回血发生率增高。

3 讨论及防范措施

3.1 加强专业技术培训

操作人员熟练掌握PICC置管流程及技巧，严格控制进针的角度和送管速度，一针见血，送管动作要缓慢轻柔匀速，提高一次穿刺成功率，减少穿刺鞘和导管对静脉内膜的机械性摩擦刺激及损伤，预防发生局部血管内膜反应性炎症介导下产生微血栓而导致导管堵塞。

3.2 评估患者用药情况

出血或预防出血应用巴曲亭时注意，特别是原发性纤溶系统亢进的情况下，使用巴曲亭时要慎重，应与主管医生沟通，注意用药剂量及浓度，适宜与血抗纤溶酶的药物联合应用，有血栓病史者禁用。

3.3 评估患者的身体状况

指导患者多饮水，每日饮水量＞2000 mL，以达到稀释血液，防血液出现高凝状态；置管当天应减少肢体活动，减少摩擦刺激；第二天起嘱患者置管侧肢体适当活动，以促进置管侧肢体血液回流，避免置管侧手臂过度弯曲、伸展，避免提过重（＞5 kg）的物品、拄拐等活动，不作引体向上、托举哑铃等负重锻炼。睡眠时避免长时间压迫置管侧肢体，上衣袖口不宜过紧，以致血液流动缓慢，导致导管堵塞；输液时避免速度过慢等。

3.4 随时巡视

观察导管输液通畅情况。当怀疑导管堵塞时应检查外部因素和患者体位，排除机械性闭塞。如发生完全性堵管及时进行溶栓处理。

3.5 在输液时注意配伍禁忌

合理安排输液顺序。在输注刺激性或黏附性强的药物前后，输血前后、从导管抽血后及输注胃肠外营养液期间应及时用NS10-20 mL进行脉冲式冲管。冲管时转动导管的外露部分，将沉积在管下药物冲走；冲管时若遇阻力，切勿加压冲洗，避免将血栓推入血管[5]。

3.6 防止血液回流

认真做好患者的健康宣教，需避免置管侧手臂过度弯曲、伸展，避免提过重的物品、拄拐等活动，不作引体向上、托举哑铃等负重锻炼，避免长时间压迫置管侧肢体。及时处理患者频繁呕吐、咳嗽、呃逆等，保持输液滴速＞50滴/分[6]。凡置管患者使用可来福正压接头，以保证管腔内正压，减少血液回流。正确的封管技术是防止导管堵塞的关键。患者每日输液结束后应用10～20 mL生理盐水以脉冲式注入，不能用力过猛，速度不宜过慢或过快，边推注边退头皮针，使针头退出过程中导管内始终保持正压状态，使封管液充满整个导管腔，从而有效降低导管堵塞率[6]。

总之，肿瘤患者治疗时间长，PICC导管在肿瘤科应用较多，而晚期患者出血几率大，应用止血药物巴曲亭时应慎重，做好病情评估及管道维护，输液时加强巡视，及时发现堵管发生，及时处理，可以有效延长导管留置时间，降低并发症的发生率。

[1] 郑群英,连碧霞,吴莹芳,肿瘤患者PICC导管堵塞的原因分析与预防[J].福建医药杂志,2008,8(30):4.

[2] 陈新谦,金有豫.新编药物学[M].14版,北京:人民出版社,1998,389.

[3] 阁红艳,张 阳,孙庆仲,恶性肿瘤伴下肢深静脉血栓形成的机制及治疗对策探讨[J].肿瘤防治研究,2004,31(3):168-169.

[4] 张友华,静脉导管针引起静脉血栓形成1例报告[J].实用护理杂志,1999,15(12),41.

[5] 陈 曦,欧阳学农,陈樟树.癌症合并血栓形成研究概况国外医学[J].肿瘤学分册,1997,24(2):108-109.

[6] 郑群英,连碧霞,吴莹芳.肿瘤患者PICC导管堵塞的原因分析与预防[J].福建医药杂志,2008,8(30):4.

本文编辑：吴宏艳

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ISSN.2096-2479.2017.04.187.02