急性子宫内翻利用宫腔球囊经阴道手法复位1例

赵淑华，张晓红，李文慧，杨 红，刘朵朵，陈必良(空军军医大学西京医院妇产科,西安 710032；通讯作者,E-mail:cbnxjh@fmmu.edu.cn)

关键词： 子宫内翻; 宫腔球囊; 自然分娩

急性子宫内翻利用宫腔球囊经阴道手法复位1例

赵淑华，张晓红，李文慧，杨 红，刘朵朵，陈必良*(空军军医大学西京医院妇产科,西安 710032；*通讯作者,E-mail:cbnxjh@fmmu.edu.cn)

关键词： 子宫内翻; 宫腔球囊; 自然分娩

子宫内翻是指子宫底部向宫腔内陷入,甚至自宫颈翻出的病变,是分娩期严重而罕见的并发症,多数发生在第3产程,如处理不及时,往往因失血、疼痛性休克导致产妇在3-4 h内死亡。临床以疼痛、出血、感染、休克、局部压迫为主要表现,本文报告我科产后子宫内翻利用宫腔球囊经阴道手法复位成功1例,探讨该病的诊断及处理原则,提高对该病的认识。

1 病例报告

患者,女,31岁,因孕38+6周,阴道流液5 h于2017年5月13日15：17入院。患者末次月经2016年8月14日,预产期是2017年5月21日。孕早期无明显特殊。孕中、晚期行规律产前检查。于2017年5月13日10点无明显诱因出现阴道流液,色清亮,遂急诊入院。患者既往体健,月经规律,G2P0,2014年因早孕行人工流产术。入院查体:生命体征平稳;专科检查:宫高33 cm,腹围105 cm,胎方位:ROA,胎心搏动规律,胎心率145次/min,不规律宫缩,先露浮,宫颈管展平,宫口开大2 cm,骨盆外测量:27-31-20-9.5 cm。辅助检查:产科超声:胎位:右枕前。双顶径9.5 cm,腹径10.9 cm×10.3 cm,股骨长6.9 cm,胎盘位于子宫后壁,胎盘功能Ⅱ级,羊水指数7.9 cm,胎儿脐带绕颈2周。入院诊断:①G2P0宫内妊娠38+6周临产右枕前;②胎膜早破;③脐带缠绕(绕颈2周)。

患者于2017年5月13日17:00开始规律宫缩,2017年5月13日20：35宫口开全,于2017年5月13日20：52经阴道以ROA自然娩出一活男婴,羊水清亮,脐绕颈1周,Apgar评分10-10-10分,体重3 050 g。胎儿娩出后予以静脉滴注缩宫素注射液20 U促进子宫收缩,于21：00胎盘胎膜自然娩出,检查胎盘胎膜完整,观察阴道出血量较多,量约300 ml,检查会阴部I度裂伤,内诊宫颈完整,无裂伤,考虑子宫下段收缩较差,遂给予宫颈注射卡前列素氨丁三醇注射液(欣母沛)250 μg,促进子宫收缩,阴道出血量较前减少。常规缝合会阴裂伤伤口。总产程4 h,第一产程215 min,第二产程17 min,第三产程8 min。产后半小时后患者自感恶心、乏力,考虑欣母沛副反应,观察半小时后未见好转,恶心较前加重,伴呕吐,伴阴道出血,出血量较前明显增多,急行内诊检查:阴道内触及一肌性包块,充满阴道,未触及完整宫颈。急诊超声检查提示:盆腔内未见子宫,子宫宫底凸入阴道内。考虑急性子宫内翻,立即消毒外阴后行手法子宫复位失败。患者出现心慌、气短、面色苍白、心率增快、血压下降等休克表现,立即在全麻下B超监视下行子宫复位术。麻醉满意后,消毒铺巾,阴道拉勾暴露阴道见宫底翻出阴道口,呈球形,质硬,宫颈质地松软,呈“袖套状”包绕一周,宫颈管内可见暗红色血液流出。B超监视下术者用右手握宫腔球囊送入宫底部,助手不断地往球囊内注入生理盐水,随着宫腔球囊扩张,B超显示宫底逐渐上移,术者右手随之退出宫腔,宫腔注入生理盐水共480 ml,子宫复位成功。B超下可见宫腔球囊充分扩张,碘伏纱布填塞阴道防止再次子宫内翻。手术顺利,术中出血50 ml,术中输同型少白细胞悬浮红细胞4 U,普通冰冻血浆380 ml。术后送往麻醉监护室治疗2 d,病情平稳转回产科。术后3 d取出宫腔球囊,观察子宫复旧良好,阴道出血不多。术后5 d病情平稳出院。术后2周随访,患者生命体征平稳,未诉异常。

2 讨论

急性子宫内翻是产科罕见且严重的并发症之一,发生迅速,进展凶猛,如不积极处理,死亡率极高,可达43%以上[1]。早发现、早诊断、早治疗是子宫内翻处理的关键,子宫复位成功对保全患者的生育功能、促进患者产后康复具有重要的意义。

2.1 子宫内翻的病因和临床表现

子宫内翻的高危因素包括内因和外因。内因主要是子宫壁松弛和子宫颈扩张,是发生子宫内翻的先决条件。外因包括胎盘尚未剥离而用暴力牵拉脐带或强压宫底所造成,脐带过短或缠绕、先天性子宫发育不良或产妇过度衰弱、产妇站立分娩或腹压增加时和妊娠期使用硫酸镁使子宫松弛等。2014年《产后出血预防与处理指南》[2]不推荐控制性牵拉脐带协助胎盘娩出,不推荐常规子宫按摩预防产后出血,但应触摸宫底,了解宫缩情况,胎儿前肩娩出后,常规使用宫缩剂促进子宫收缩,待胎盘自然娩出,若出现胎盘粘连应手进宫腔行手剥胎盘术,而不是牵拉脐带协助胎盘娩出。本例患者第三产程胎盘胎膜自然娩出完整,产后检查宫颈完整,无裂伤,产后出血多主要原因是子宫下段收缩欠佳,给予宫颈注射欣母沛,子宫体部收缩,子宫下段收缩较差,患者出现恶心、呕吐后导致腹压增加,是导致患者子宫内翻的主要因素。内诊阴道内可触及球形肌性包块,未触及完整宫颈。急诊B超可协助诊断[3],见宫颈与宫底位置反位,呈“倒梨形”,宫底经宫颈突入阴道内。

2.2 子宫内翻的分类

根据翻出程度不同分为不完全性子宫内翻(Ⅰ度):翻出的子宫底向宫腔内陷入,但未翻出宫颈口;完全性子宫内翻(Ⅱ度):子宫底翻出于宫颈口外但仍在阴道内;完全性子宫内翻(Ⅲ度)也称翻出子宫脱垂:翻出的子宫体脱出于阴道口外,需与黏膜下子宫肌瘤、子宫脱垂鉴别。根据发生时间分为急性、亚急性和慢性。急性子宫内翻:发生于宫颈管收缩之前,约占75%;亚急性子宫内翻:发生于宫颈管收缩之后;慢性子宫内翻:发生于分娩后4周之后。本例患者为急性、Ⅱ度子宫内翻。属于产后子宫内翻常见分型。术前检查阴道内触及一肌性包块,充满阴道,未触及完整宫颈。术中见宫底翻出阴道口,呈球形,质硬,宫颈质地松软,呈“袖套状”包绕一周,可能原因是全麻后盆腔肌肉、韧带松弛,宫体回缩。

2.3 子宫内翻的治疗

子宫内翻一经确诊,应积极治疗。根据患者的全身状况、子宫内翻的时间、感染程度、有无生育要求、是否合并其他生殖系统肿瘤等,治疗措施包括保留子宫和切除子宫。

保留子宫分手法复位和手术复位。手法复位的原则是最后翻出的部分最先复位,切勿先上推翻出的宫底中部,以免将宫底推成陷窝而阻碍复位。如胎盘尚未剥离,原则上应先还纳后再剥离胎盘;如复位困难或胎盘部分剥离而导致大出血,应先剥离胎盘后再复位。本例患者术中利用宫腔球囊经阴道手法复位成功,术中利用宫腔球囊复位的优点:①宫腔球囊的形状与宫腔形状十分吻合,宫腔球囊内注入生理盐水后使球囊膨胀,压迫面积的增加使球囊与宫壁更加充分结合,促使子宫复位,阴道内填塞纱布,防止子宫再次翻出;②宫腔球囊所使用的材料具有可塑性,不会影响宫体的自身节律性收缩,如果压力不足可直接观察阴道出血,如有较多阴道流血,可继续注水,加大水囊压力,起到压迫止血的作用[5];③宫腔球囊压迫子宫内壁,刺激子宫体感受器,反射性引起子宫收缩,而达到止血效果[4];④术后通过宫腔球囊导管便于观察宫腔出血情况,如放水过程中如出血过多,可继续注水加压止血,过程可逆,效果较好。

若手法复位失败应尽快手术复位,包块经腹组织钳牵拉子宫复位术(Huntington术)、经腹子宫前壁切开复位术(Dobin术)和经腹子宫后壁切开复位术(Haultain术)。如出现以下情况时,为挽救患者生命应及时果断切除子宫:①复位失败,出血不止;②子宫翻出时间较长,合并感染、坏死;③子宫复位后再次翻出,或再次出现大出血;④子宫复位后发生严重宫腔感染。

综上所述,子宫内翻是产科罕见而危重的并发症,一旦确诊,积极抢救休克的同时使子宫内翻复位,其预后一般较好。

[1] 王德智,张淑兰.妇产科急症手册[M].北京:人民军医出版社,2006:6.

[2] 中华医学会妇产科学分会产科学组.产后出血预防与处理指南(2014)[J].中华妇产科杂志,2014,49(9):641-646.

[3] 张冰松,张晶,杜领娣,等.超声诊断产后完全子宫内翻1例[J].中华超声影像学杂志,2008,17(10):846-846.

[4] B-Lynch C, Keith LG, Lalonde AB,etal. A text book of post-partum hemorrhage[M]. Dumfriesshire: Sapiens Publishing, 2006: 263-276.

[5] 罗方媛,陈锰,张力,等.难治性产后出血的五种止血手术疗效的比较及止血失败原因分析[J].中华妇产科杂志,2012,47(9):641-645.

赵淑华,女,1985-02生,在读博士,主治医师,E-mail:136762396@qq.com

2017-07-22

R711.24

B

1007-6611(2017)11-1205-02

10.13753/j.issn.1007-6611.2017.11.026