超声引导下腰丛阻滞联合浸润麻醉用于初次全膝关节置换术后镇痛的效果

张 洁，肖 莉，董补怀，罗振国

(西安交通大学医学院附属红会医院麻醉科,西安 710054;*通讯作者,E-mail:icewater511@sina.com)

超声引导下腰丛阻滞联合浸润麻醉用于初次全膝关节置换术后镇痛的效果

张 洁，肖 莉，董补怀，罗振国*

(西安交通大学医学院附属红会医院麻醉科,西安 710054;*通讯作者,E-mail:icewater511@sina.com)

目的 评价超声引导下连续腰丛阻滞联合浸润麻醉用于初次全膝关节置换术后镇痛的临床效果。 方法 本院回顾性分析2016-09～2017-06行初次膝关节置换患者84例,分为连续腰丛阻滞+浸润麻醉组(Ⅰ组,42例)和连续股神经阻滞组(Ⅱ组,42例)。两组患者均在麻醉诱导前用超声引导联合刺激仪定位行神经阻滞穿刺,穿刺成功后留置导管,Ⅰ组患者伤口缝合前于股四头肌肌腱、内外侧副韧带及关节后方注射混合药物。两组患者术后行连续神经阻滞术后镇痛,氟比洛芬酯作为镇痛补救,维持VAS评分<5分。记录术后4，8，12，24，48 h静息VAS评分,记录术后12，24，48 h动态VAS评分及镇痛补救情况。评估术后12，24，48 h患肢股四头肌肌力。观察并记录局麻药中毒及神经损伤等不良反应发生情况。 结果 术后8，12，24 h静态VAS评分Ⅱ组高于Ⅰ组(P<0.05),术后12 h及24 hⅡ组动态VAS评分高于Ⅰ组(P<0.05),术后12，24 h肌力评分Ⅱ组比Ⅰ组低(P<0.05)。 结论 超声引导下连续腰丛神经阻滞联合浸润麻醉用于老年初次全膝关节置换术后镇痛效果满意,安全性高。

超声; 神经传导阻滞; 局部麻醉; 术后疼痛; 老年人; 全膝关节置换术

人工全膝关节置换(total knee arthroplasty,TKA)已广泛用于治疗严重退行性膝关节病变。TKA术后疼痛剧烈,良好的术后镇痛管理有利于尽早关节功能训练[1,2]。连续股神经阻滞(CFNB)在膝关节置换术后镇痛中的效果已得到肯定[3],但股神经阻滞并不能完全阻滞支配膝关节的所有神

经[4],连续股神经阻滞也有一定的安全隐患。腰丛支配膝关节的前、内外侧,浸润麻醉作为多模式镇痛方法之一,操作简便,可有效缓解术后疼痛。本研究通过回顾分析评价超声引导下连续腰丛阻滞联合浸润麻醉用于老年初次全膝关节置换术后镇痛的临床效果,为临床提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究回顾性分析2016-09～2017-06在西安交通大学医学院附属红会医院行初次单侧表面膝置换患者84例,ASA分级Ⅰ-Ⅱ级,年龄60-84岁,体质量48-95 kg,性别不限。其中，连续腰丛阻滞+浸润麻醉组42例(Ⅰ组)，连续股神经阻滞组42例(Ⅱ组)。纳入标准:初次单侧表面膝置换;患者同意术后PCA(连续神经阻滞术后镇痛);本人或委托人签署知情同意书。排除标准:慢性疼痛史;毒麻药物依赖;非甾体抗炎镇痛药及局麻药过敏者;神经系统病变者;局部出血倾向、感染者。

1.2 麻醉方法

1.2.1 麻醉实施 所有患者术前常规禁饮食,无术前用药。入室后建立外周静脉通路,监测HR、SPO2、ECG、PETCO2及无创动脉压。两组麻醉诱导前分别给予超声引导联合刺激仪定位下腰丛阻滞和股神经阻滞。Ⅰ组患者健侧卧位,取患侧的髂嵴最高点连线与棘突连线交点旁开4-5 cm作为穿刺点,用超声(sonosite公司)低频探头定位,平面内进针(80 mm,19G PlexoLong NanoLINE,PAJUNK,德国)并连接神经刺激仪(起始电流1 mA),进针方向垂直于皮肤,当出现股四头肌抽搐减弱电流至0.4 mA,同时观察超声影像,针尖接近神经回抽无血注入0.5%罗哌卡因20 ml,并向尾端留置导管长约5 cm。Ⅱ组患者取仰卧位,确定腹股沟韧带处股动脉搏动外1 cm为穿刺点,用超声(sonosite公司)低频探头定位,采用平面内进针(80 mm,19G PlexoLong NanoLINE,PAJUNK,德国)并连接神经刺激仪(起始电流1 mA),进针方向垂直于皮肤,当出现股四头肌抽搐减弱电流至0.4 mA,进针方向垂直于皮肤,当出现股四头肌抽搐减弱电流,同时观察超声影像,针尖接近神经回抽无血注入0.5%罗哌卡因20 ml,并向尾端留置导管长约5 cm。10 min后测试相应神经支配区域疼痛刺激减弱即认为阻滞有效。Ⅰ组患者伤口缝合前于股四头肌肌腱、内外侧副韧带及关节后方注射混合药物(罗哌卡因100 mg+地塞米松5 mg+舒芬太尼50 μg+生理盐水至50 ml)。

1.2.2 麻醉管理 麻醉诱导:咪达唑仑0.05 mg/kg,舒芬太尼0.1-0.5 μg/kg,丙泊酚1.5 mg/kg,顺阿曲库铵0.2 mg/kg,置入喉罩,氧流量1.5-2.0 L/min,潮气量8-10 ml/kg,RR 10-12次/min,维持PETCO235-45 mmHg。麻醉维持:吸入七氟醚1.5%,静脉输注丙泊酚4-6 mg/(kg·h)、瑞芬太尼0.1-0.5 μg/(kg·min),切皮前静脉注射舒芬太尼10 μg,术中间断追加顺阿曲库铵。术毕所有患者送术后恢复室。术后所有患者镇痛泵行连续神经阻滞术后止痛,背景剂量0.2%罗哌卡因5 ml/h,PCA剂量1.5 ml,锁定时间15 min,持续镇痛48 h。若VAS评分>4分,按压镇痛泵3次无效,则氟比洛芬酯50 mg静脉注射作为镇痛补救。

1.3 观察指标 记录术后4,8,12,24,48 h静息VAS评分及术后12,24,48 h动态VAS(功能锻炼时)评分,记录术后48 h内氟比洛芬酯用量。评估术后12,24,48 h患肢股四头肌肌力:0分，完全瘫痪；1分，可看见或触及肌肉收缩；2分，肢体可水平移动,但不能抵抗重力；3分，不能抵抗外界阻力；4分，可抵抗弱外界阻力；5分，完全正常。记录术后伤口引流、切口感染、有无局麻药中毒、有无神经损伤等情况。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 一般情况

两组患者年龄、体质量、性别构成及ASA构成比较差异无统计学意义(P>0.05,见表1)。

表1两组患者一般情况比较(n=42)

Table1Comparisonofgeneralclinicaldatabetweentwogroups(n=42)

组别年龄(岁)体质量(kg)性别(例)ASA构成男女Ⅰ级Ⅱ级Ⅰ组73±974±1218241032Ⅱ组75±871±1016261527

2.2 肌力和疼痛评分

术后4 h及48 h两组患者静态VAS评分及动态VAS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。Ⅰ组患者术后8,12，24 h静态VAS评分和术后12，24 h动态VAS评分明显低于Ⅱ组(P<0.05,见表2,3)。术后12，24 hⅠ组患者股四头肌肌力评分显著高于Ⅱ组患者(P<0.05),术后48 h两组患者股四头肌肌力比较差异无统计学意义(P>0.05,见表4)。

表2两组患者不同时点静态VAS评分比较(n=42)

Table2ComparisonofVASscoresforpainatrestbetweentwogroups(n=42)

组别术后4h术后8h 术后12h 术后24h 术后48h Ⅰ组23±0529±08∗35±08∗44±08∗46±10Ⅱ组24±0738±0844±0849±0850±11

与Ⅱ组比较,*P<0.05

表3两组患者不同时点动态VAS评分比较(n=42)

Table3ComparisonofVASscoresforpaininmovementbetweentwogroups(n=42)

组别术后12h 术后24h 术后48hⅠ组44±08∗47±07∗50±09Ⅱ组49±0850±0752±11

与Ⅱ组比较,*P<0.05

表4两组患者不同时点股四头肌肌力评分比较(n=42)

Table4Comparisonofquadricepsstrengthatdifferenttimebetweentwogroups(n=42)

组别术后12h 术后24h 术后48hⅠ组26±09∗37±06∗46±05Ⅱ组22±0732±0842±07

与Ⅱ组比较,*P<0.05

2.3 镇痛补救及术后不良反应

术后0-24 hⅠ组有2例患者追加氟比洛芬酯各1次,Ⅱ组有4例患者追加氟比洛芬酯各1次;术后24-48 hⅠ组有3例患者追加氟比洛芬酯各2次,Ⅱ组有5例患者追加氟比洛芬酯各2次。两组患者均无切口感染、局麻药中毒,神经损伤等不良反应发生。两组患者术后伤口引流未见明显差异。

3 讨论

人工全膝关节置换广泛用于治疗严重退行性膝关节病变,术后患者早期会经历剧烈疼痛。术后完善的镇痛有利于患者尽早行功能训练,从而防止术后粘连,缩短术后恢复时间,减少术后并发症。目前,外周神经阻滞已经用于TKA术后镇痛,效果显著,其中以股神经阻滞最为常见[5]。研究发现股神经阻滞主要抑制膝关节前方的伤害性刺激传导,这是因为膝关节内侧及后侧分别接受闭孔神经和坐骨神经的支配。本研究应用连续腰丛阻滞联合膝关节周围局部浸润麻醉用于TKA患者术后镇痛,结果与连续股神经阻滞镇痛相比连续腰丛阻滞联合局部浸润麻醉组患者术后8,12,24 h静态VAS评分和术后12,24 h动态VAS评分明显降低。腰丛神经由部分T12、L1-4神经纤维组成,支配范围覆盖了膝关节的内外侧和正前方,与股神经阻滞相比腰丛神经阻滞对闭孔神经作用相对完善[6]。腰丛阻滞不能完善阻滞坐骨神经,可引起关节后方疼痛,本研究在腰丛阻滞的基础上增加膝关节周围局部浸润麻醉,既往研究证实关节腔局部注射混合药物可有效缓解关节置换术后疼痛[7-9]。综上所述,连续腰丛阻滞联合膝关节周围局部浸润麻醉用于TKA患者术后镇痛,阻滞更全面,镇痛更完善。

两组患者术后4 h VAS评分比较差异无统计学意义,这可能是由于术后患者体内舒芬太尼及瑞芬太尼尚未完全代谢,由于阿片类药物镇痛作用的参与导致术后短时间内两组患者疼痛评分无明显差异。两组患者术后48 h VAS评分比较差异也无统计学意义,这是由于术后48 h患者体内神经周围局麻药物已经代谢完全,连续股神经阻滞、连续腰丛阻滞及局部浸润麻醉都已失效,造成两组患者疼痛评分无明显差异,有研究表明连续神经阻滞有效时间约为24 h。除此之外,我们发现随着时间的推移,两组患者术后VAS评分都有升高趋势,这也可能是由于体内神经周围局麻药物被逐渐吸收,容量降低造成的。

近年来,连续股神经阻滞患者发生跌倒的安全隐患应得到重视。有学者[10]统计发现,行股神经阻滞的膝关节置换患者术后早期跌倒率高达1.6%,Pelt等[11]的数据更是高达2.7%,国内金姬延等[12]报道在1 483例患者中有6例(0.4%)跌倒。术后跌倒可致韧带断裂、伤口裂开,延长住院天数等。股神经阻滞术后跌倒的主要原因是,股四头肌力量减弱,使得自身感受器及平衡性障碍,降低了患肢的稳定性。相关研究表明0.2%的罗哌卡因用于连续神经阻滞能显著减轻疼痛而不抑制运动纤维[13],因此本研究中选择0.2%的罗哌卡因作为局麻药进行神经阻滞,减轻腰丛阻滞及股神经阻滞对股四头肌运动的抑制。研究结果显示术后12,24 h腰丛阻滞联合局部浸润麻醉组患者股四头肌肌力强于股神经阻滞组,原因可能在与股神经阻滞相比腰丛阻滞局麻药物向周围组织扩散快,药物容量下降快,对神经的抑制作用减轻,造成股四头肌力量恢复较快。术后48 h两组患者股四头肌肌力比较差异无统计学意义,这是因为术后48 h患者体内神经周围局麻药物已经完全扩散,股四头肌力量基本恢复,这进一步说明了腰丛阻滞局麻药物扩散快,容量下降快,对神经的抑制作用减轻,是造成股四头肌力量恢复较快的主要原因。

如上所述,与股神经阻滞相比腰丛阻滞局麻药物向周围组织扩散快,药物容量下降快,对神经的抑制作用减轻,会造成对患者疼痛抑制作用减轻,而本研究发现,与股神经阻滞相比腰丛阻滞联合局部浸润麻醉明显减轻了TKA患者术后疼痛。这是因为本研究采用了由长效罗哌卡因、长效阿片类药物舒芬太尼及具有抗炎作用的地塞米松进行局部浸润麻醉,协同腰丛麻醉增强了镇痛效果。

本研究不足之处在于缺乏对股四头肌肌力测量的客观方法和标准。

综上所述,腰丛阻滞联合局部浸润对膝关节置换患者术后镇痛效果满意,肌力影响小,安全性高。

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Efficacyofultrasound-guidedcontinuouslumbarplexusblockcombinedwithinfiltrationanesthesiainpatientsundergoingprimarytotalkneearthroplasty

ZHANG Jie,XIAO Li,DONG Buhuai,LUO Zhenguo*

(DepartmentofAnesthesiology,HonghuiHospitalAffiliatedtoXi’anJiaotongUniversityMedicalCollege,Xi’an710054,China;*Correspondingauthor,E-mail:icewater511@sina.com)

ObjectiveTo evaluate the efficacy of ultrasound-guided continuous lumbar plexus block combined with infiltration anesthesia in patients undergoing primary total knee arthroplasty.MethodsFrom September 2016 to June 2017, 84 patients with primary total knee arthroplasty were enrolled in this retrospective study. The patients were divided into two groups: continuous lumbar plexus block with infiltration anesthesia group(group Ⅰ,n=42) and continuous femoral nerve block group(groupⅡ,n=42). The nerve block catheters were inserted by ultrasound-guide combined with stimulator before induction of general anesthesia in the two groups. In group Ⅰ, 50 ml mixture was injected around the quadriceps femoris tendon, the collateral ligaments, the posterior part of the joint capsule before closed. All patients

patient-controlled analgesia(PCA) after the surgery with 0.2% ropivacaine background infusion at a rate of 5 ml/h for 48 h. Flurbiprofen axetil was used as a rescue analgesic to maintain the VAS score<5.VAS scores for pain at rest and in movement were recorded at 4,8,12,24, 48 h after surgery. The quadriceps strength was measured at 12, 24, 48 h after surgery. The toxic reaction and adverse effects were recorded.ResultsCompared with group Ⅰ,VAS score at rest increased at 8,12,24 h after surgery in proup Ⅱ(P<0.05), VAS score in movement also increased at 12,24 h after surgery(P<0.05), and the score of muscle strength decreased at 12,24 h after surgery(P<0.05).ConclusionFor the patients with primary total knee arthroplasty, the ultrasound-guided continuous lumbar plexus block with infiltration anesthesia can provide sufficient analgesia with high safety.

ultrasound; nerve block; local anesthesia; postoperative pain; aged; total knee arthroplasty

张洁,女,1979-08生,学士,主治医师,E-mail:524280404@qq.com

2017-07-06

R614

A

1007-6611(2017)11-1191-04

10.13753/j.issn.1007-6611.2017.11.022