骨科大手术后患者谵妄的原因分析及护理对策

陈 洁，李 敏，张 筝，张 琨，崔玉洁*

（徐州医科大学附属医院骨关节科，江苏 徐州 221000）

骨科大手术后患者谵妄的原因分析及护理对策

陈 洁，李 敏，张 筝，张 琨，崔玉洁*

（徐州医科大学附属医院骨关节科，江苏 徐州 221000）

目的 探讨骨科大手术后患者谵妄的原因分析及护理对策。方法 选取在我科行骨科大手术的患者90例，对其中发生谵妄的患者10例的发病原因进行分析，并总结相应的护理对策，控制引发谵妄发生的因素，从而促进患者的康复。结果 患者中确诊发生谵妄共有10例，发生率为11.1%。通过合理的治疗及护理措施，患者未出现意外情况，康复出院。结论 骨科大手术后患者发生谵妄是多种因素导致的结果，针对性的护理与治疗是预防及治疗术后谵妄的关键。

骨科；谵妄；护理

术后谵妄(postoperative delirium，POD)是一种临床上比较复杂的意识障碍综合征，主要表现为理解力下降、认知功能下降、记忆力障碍及思维混乱等。多发于患者术后1～3 d，持续时间为几个小时到数天。发生谵妄后，患者可出现明显的感知障碍、幻觉、无法入睡或强烈的恐惧感等情感反应严重者会使患者精神高度紧张，抵触治疗，对康复和生命安全产生影响，从而增加感染、褥疮以及血栓等风险[1]。本研究选取分析我科行骨科大手术（人工髋关节置换术、人工膝关节置换术、髋部周围骨折手术）的患者90例发生术后谵妄的情况，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年1月至2016年5月在我科行骨科大手术的患者90例，排除有精神类疾病病史及家族史，有长期慢性疼痛病史以及对止痛药物过敏的患者。其中全髋关节置换31例，全膝关节置换40例，股骨粗隆骨折内固定10例，髋臼骨折内固定手术9例，男51例，女39例；年龄38～82岁，平均（55.2± 3.5）岁；所有患者均采用气管插管全身麻醉，术后使用镇痛泵患者81例。

1.2 数据记录

常规术前患者进行健康宣教，术前采用综合性医院焦虑抑郁量表(Hospital Anxietyand Depression Scale HADS)评估患者心理状态，其中23例有术前紧张焦虑情绪。术后返回病房后常规心电监护，吸氧及记录生命体征，积极补充血容量防止水电解质紊乱。采用视觉模拟评分(Visual Analog Scale，VAS)测定患者术后12~48 h疼痛评分，并详细记录术后地佐辛及其他止痛药用量。术后14 d内每天由责任护士按1994年美国心理医师协会发布的精神障碍诊断与分析手册中的谵妄诊断标准来评估患者是否发生谵妄。

2 结 果

患者中确诊发生谵妄有10例，发生率为11.1%。表现为烦躁不安、认知障碍、 甚至出现谩骂及攻击行为。2例出现被害妄想，1例出现拔出导管。2例出现近期记忆障碍，但是能回忆起往事并欲倾诉。所有患者症状均为典型的昼轻夜重。其中手术后24 h内谵妄者7例，24 h后起病者3例。70岁以下的谵妄患者3例，70岁以上的谵妄患者7例。术前有紧张、焦虑状态的23例患者中6例出现谵妄症状，67例术前无紧张、焦虑状态患者中有4例出现谵妄症状。48例合并存在基础疾病的患者中出现谵妄症状共有8例，42例不合并基础疾病的患者出现谵妄症状共有2例。髋关节置换术后出现谵妄症状有6例，膝关节置换术后出现谵妄症状有2例，股骨粗隆骨折内固定患者发生1例，髋臼骨折内固定患者发生1例。术后随访一年以上，所有患者未再次发生谵妄，精神状态良好。

3 原因分析及护理对策

3.1 原因分析

3.1.1 心理因素

入院后患者对手术不理解，存有顾虑。过分担心术后预后的及疼痛。手术费用的高昂亦会增加家庭的经济负担。从而导致患者术前过分紧张及焦虑，导致血压升高等一系列的生理改变。

3.1.2 年龄

有报道术后脑内生理功能、代谢严重紊乱是发生术后谵妄的基础[2]。老年人机体适应能力降低，大脑功能退化。同时低蛋白血症、低氧血症可诱发脑水肿及使脑细胞功能出现异常，导致出现精神异常症状[3]。本研究中70岁以下的谵妄患者3例，70岁以上的谵妄患者7例，这提示谵妄发生率随患者年龄增长而增高。

3.1.3 手术麻醉因素

高龄患者对药物反应敏感，肾功能或代谢功能异常会使药物半衰期延长，使麻醉药物持续广泛地作用于人体的中枢神经系统。有研究报道，镇静催眠类药物对谵妄有双向作用，既可以缓解焦虑、幻觉等精神症状，也有可能会加重谵妄[4]。

3.1.4 基础疾病

手术前患者合并心脑血管、内分泌等疾病，手术后可能导致急性应激反应，引起机体水、电解质以及 酸碱平衡发生紊乱。这些都是导致谵妄发生的可能原因[5]。本研究发生谵妄的患者中合并高血压5例，合并糖尿病2例，合并高血压、脑梗死1例，合并高血压、心脏病1例。术后低血容量3例，肾功能不全1例，电解质紊乱3例。

3.1.5 疼痛

持续疼痛可引起焦虑、紧张及恐惧等情绪反应，从而导致成生理功能紊乱，并直接影响患者的睡眠质量和时间。患者出现瘾病样的幻觉导致谵妄[6]。

3.1.6 睡眠障碍

谵妄的发生率与患者睡眠功能紊乱有一定的关系[7]。生活环境改变、疼痛、创伤、肢体制动以及监护仪器声音等均可以影响睡眠紊乱。而睡眠对人体机能的恢复有着非常重要的作用。本研究术后当天睡眠不佳的患者60%出现谵妄的症状。

3.2 护理对策

3.2.1 做好术前准备

高龄患者常合并其他基础疾病，包括高血压、糖尿病、心脑血管疾病等使脑组织退变、血流量减少。从而而精神紧张、代谢紊乱等容易导致谵妄发生的症状。因此，术前应做好患者的心理护理，协助其戒烟、酒。告知患者及其家属加强营养、预防电解质紊乱，控制好血压、血糖水平。

3.2.2 保持病室安静、防止意外情况发生

谵妄时患者的自控力丧失，需要防止发生意外或自伤，告知患者家属积极配合，并打开床档。对于留有导尿管、引流管、镇痛泵及吸氧管的患者，应按时巡视病房，防止各种管道脱落或损坏。本研究中有1例患者发病时自行拔出导尿管，2例心电监护线路脱落，有的反复拔除吸氧管，给术后的治疗带来不便。同时与同病房的的患者做好沟通，尽量保持病房安静，让大手术的患者术后得到良好的休息。

3.2.3 术后观察

术后常规予以心电监护、吸氧、观察血氧饱和度，手术切口是否有渗出，出血渗出及时通知床位医生更换敷料。观察并记录患者引流液的颜色、性质及量，观察患肢血液循环以及感觉、运动。指导患者家属对患处进行冰敷，及时更换。同时对患者的认知、行为、定向力以及睡眠等进行重点观察，尽早发现谵妄的先兆。遵医嘱术后复查血常规、肝肾功能及电解质，必要时静脉输人血白蛋白、复方氨基酸。严重时考虑输血治疗，并维持水电解质与酸碱平衡。对于疼痛的护理尽量保持患者术后VAS评分在4分以下。

3.2.4 积极与患者家属沟通

患者术前神志清楚，术后谵妄会让家属悲观失望，对治疗存在异议。认为是手术意外造成患者神志不清，因而言语过激，甚至出现谩骂医务人员的情况。所以护理人员需要在术前与患者家属进行沟通, 提醒患者家属术后谵妄的可能性及好发人群。告知患者及家属该病情可以治疗，对于预后无严重影响。让家属消除误解，积极地地配合治疗与护理。

3.2.5 密切观察病情变化

护理人员及时与主管医生沟通，查找谵妄诱因，做好针对性的护理和治疗。尽量在早期排查谵妄的发生。若患者发生谵妄，护理人员一定要赶到床边，给予患者一定的安慰并通知医生。必要时采取一些约束性措施来保护患者的安全。对于难以用一般的约束性措施的患者，可注射一定量的镇静剂以缓解症状。待缓解后，需密切关注该患者的生命体征变化。

4 讨 论

术后谵妄发病患者中老年患者占大多数，骨科老年患者大手术后谵妄发病率较高[8]。有文献报道骨科老年患者在大手术后的谵妄发病率大约在15%左右，病情常呈现出晨轻暮重的状态，严重者甚至会造成老年患者痴呆[9]。针对性的护理与治疗是预防及治疗术后谵妄的关键。

[1] B SM,M KS.Postoperative cognitive deficits[M]:Many questions without answers.2003,25(4).

[2] Marcantonio ER,Goldman L,Mangione CM,et al.A clinical prediction rule for delirium after elective noncardiac surgery[J].JAMA,1994,271(2):134-139.

[3] 李慧颖,陈 琰,李学锋,等.术后谵妄病理生理机制的研究进展[J].中国老年学,2013,33(22):5777-5778.

[4] 韩 梅,郑珊珊,李东白.老年患者术后谵妄与术前焦虑的相关性研究[J].医学与哲学,2015,6):83-85.

[5] 任艳萍,蔡焯基,马 辛,等.老年性谵妄临床特征及相关因素分析[J].中国神经精神疾病杂志,2000,26(5):268-271.

[6] 幸超峰,周明武,李士民,等.老年髋部骨折患者术后谵妄的研究进展[J].实用医药杂志,2013,30(5):467-469.

[7] 马 宇.老年患者术后谵妄与睡眠紊乱的关系[J].国际麻醉学与复苏杂志,2003,24(5):305-307.

[8] 周 俊,王 龙,郭 毅,等.右美托咪啶与咪达唑仑对老年患者术后谵妄影响的系统评价[J].海南医学,2015,(2):277-280.

[9] Mo Y,Zimmermann AE.Role of Dexmedetomidine for the Prevention and Treatment of Delirium in Intensive Care Unit Patients (June)[J].Annals of Pharmacotherapy,2013,47(6):869-876.

本文编辑：吴宏艳

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ISSN.2096-2479.2017.37.41.02