手法闭合性复位治疗急性创伤性桡骨远端骨折60例临床体会

闫振界 王换新 闫 梅

（郑州市第二人民医院·邮编 450000）

2012年10月至2016年06月，运用传统手法复位治疗桡骨远端骨折60例，疗效满意，现介绍如下：

1　临床资料与方法

本组60例，男38例，女22例，单纯骨折45例（桡骨），尺桡骨远端均骨折15例，年龄最大者76岁，最小者6岁。平均年龄31±3岁。对照组其中男40例和女20例采用切口复位内固定术.所有患者均无其他器质性疾病，基础治疗情况相同，具有可比性。

2　骨折诊断标准

（一）外伤史；（二）症状与体征：1.全身（包括休克和体温）；2.局部（1.疼痛与压痛；2.肿胀与瘀斑；3.功能障碍）；3.骨折特有体征（1.畸形；2.异常活动；3.骨擦音或骨擦感；4.丛向叩击痛）；（三）X线检查；（四）其他特殊检查（CT和核磁共振和关节镜等）.

3　桡骨远端骨折

指桡骨远侧端3cm范围内的骨折，又称桡骨下端骨折。正常人桡骨下端关节面向掌侧倾斜10～15°，向尺侧倾斜20～25°。因此正常人桡骨茎突比尺骨茎突长1～1.5cm。根据受伤的体位和骨折移位的不同，可分为伸直型又称科雷骨折、屈曲型又称史密斯骨折、背侧缘劈裂骨折又称巴尔通骨折、掌侧缘劈裂型骨折又称反巴尔通骨折。

4　骨折手法复位的标准和时机[3]和排除标准

4.1复位标准

创伤后骨折，一般在不增加损伤和生命体征平稳条件下，使骨折达到解剖位或接近解剖复位，关节内的骨折应达到解剖复位。当达不到解剖复位时，应达到功能复位，复位后骨折对位对线越好，功能恢复越快。

4.2对线标准

骨折部位的旋转、分离移位必须完全纠正。成角移位如与关节活动的方向一致，逐渐可在骨痂改造塑形过程有一定的矫正和适应。（1）下肢骨折：向前或后成角移位，成人不宜大于10度，儿童不宜大于15度；侧方成角要完全纠正。（2）上肢肱骨干骨折允许15度成角；前臂双骨折禁止成角畸形。

4.3对位标准

长骨干骨折，对位至少达解剖位1/3左右，干骺端骨折至少达解剖位3/4左右。

4.4长度标准

下肢骨折短缩移位，成人不大于1cm，儿童不大于2cm、肱骨骨折可以放宽一些。

4.5复位时机

越早越好，一般在损伤后1至6小时内，肢体肿胀轻，操作方便，效果佳，如肿胀不严重，可以推迟1～2天。如肿胀严重或有张力性水泡或血泡，暂时不整复，先做固定牵引，抬高患肢，待皮肤条件改善后，再行手法复位，手法复位不宜超过3～5天。

4.6排除标准

骨折对位对线良好，不旋转，下肢骨折：向前或后成角移位，成人成角小于10度，儿童成角小于15度；侧方成角要完全纠正。2.上肢肱骨干骨折允许小于15度成角；前臂双骨折禁止成角畸形。生命体征不稳定，开放性骨折，离断伤，没有自主行为能力的和精神病患者。

5　治疗方法

5.1手法复位前准备

小夹板或医用石膏绷带、普通绷带和饮用水，棉卷、垫，有色铅笔。

5.2石膏剪、刀、剪刀；

5.3水桶盛约40度左右温水

5.4清洁皮肤，创口及创面处理后常用消毒凡士林覆盖。

5.5根据骨折部位及类型制定合适的石膏托。5.6麻药和患者身体情况

5.7依据DR片，了解骨折移位程度，再制定手法复位方法及相关需要准备。

5.2尺桡骨远端骨折

远端向背侧移位者，利用折顶法：一助手两手握住患者前臂上段（骨折近端），术者两手环抱骨折远端，对抗持续缓慢拔伸牵引约1分钟，拔伸牵引后同时采用抖动法10秒钟，这样利用肌肉力量可以使小骨块回位，两手大拇指指腹顶住远骨折端用力向掌侧折顶，使骨折远端骨皮质接近近端骨皮质，让骨折端成角，成角达30度至45度时，术者两手食指用力由掌侧向背侧翻折，使移位远端骨折端恢复原位。复位后石膏固定，通过DR复查复位情况，必要进行重新整理，在固定。

5.3尺桡骨远端双骨折

远端向掌侧方向移位者，依然采用抖动法，采用相反方向折顶，后翻折复位；

5.4尺桡骨远端粉碎骨折

需要三人协助完成，两助手两手握住患者前臂上段，一助手两手环抱骨折远端，对抗持续性拔伸牵引约1分钟，术者用拇指指腹和大鱼际触摸骨块进行双手挤压调整，使骨折端对位对线，再拔伸牵引同时采用抖动法10秒钟，根据DR片情况，必要时进行折顶或尺偏、桡偏，使移位远端骨折端恢复原位。复位后石膏固定功能位，通过DR复查复位情况，必要进行重新整理，在固定制动。

5.5尺桡骨骨折复位后的固定方法

复位后利用石膏托固定，固定后复查DR片，显示对位对线良好，未见明显成角，固定后抬高患肢，功能锻炼，注意观察患肢末梢血循，感觉，远动情况，预防褥疮，加强营养，必要时随时调整。

6　疗效分析

治疗组与对照组进行临床效果和并发症的发生形成对比。临床效果包括：优秀（骨折后骨折端愈合良好、对位、对线、长度、无旋转、无成角、无畸形、关节的功能和活动度、运动、感觉、血循与骨折前基本一样），良好（骨折后骨折端愈合良好、对位、对线、长度、无旋转、无成角、无畸形、关节的功能和活动度与骨折前基本一样；感觉减退、血循稍差），一般（骨折后骨折端愈合良好、对位、对线、长度与骨折前基本一样，无旋转、无成角、无畸形，关节的功能和活动度均轻微受限，运动、感觉、血循稍差），较差（骨折后骨折端延迟愈合或不愈合，有移位，对线、长度良好，无旋转，稍成角、畸形，关节的功能和活动度、运动、感觉、血循较差）；并发症包括部分骨折移位（＞¼）、延迟愈合（超过3个月骨折端未形成骨痂）、感染（局部皮肤和骨髓炎）、骨不连（超过6个月未形成骨痂反而骨折端间隙增大）断连（骨折端愈合＜40%）、感觉（骨折处感觉麻木、疼痛）总并发症率。

7　统计学方法

使用SPSS22.0统计软件进行分析数据，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，计数资料以（率）例表示，采用检验，以p＞0.05,为差异有统计学意义。

8　结果

8.1治疗组与对照组比较

临床效果，治疗组优秀率83.3%明显优于对照组66.7%，良好率明显高于对照组，总效率明显优于对照组，结果具有统计学意义（P＜0.05）。见表1

表1 治疗组与对照组比较临床效果（n,%）

8.2.组患者并发症情况 治疗组延迟愈合0，显著低于对照组10.0%，总并发症率3.3%显著低于对照组33.3%，结果具有统计学意义。

表2 治疗组与对照组并发症比较（n,%）

9　讨论

传统医学治疗骨折，概括出八法：手摸心会，拔伸牵引，旋转屈曲，端挤提按，摇摆触碰，挟挤分骨，折顶回旋，按摩推拿。

桡骨远端骨折的病因病机：直接和简介暴力均可造成桡骨远端骨折，根据受暴力作用的方向不同分为四种类型骨折：伸直型又称科雷骨折。约占所有骨折11%左右。这种骨折，暴力轻则无明显移位，重则腕关节的正常解剖关系发生改变，骨折远端向背侧和桡侧移位形成负角。严重移位移位时，骨折断端形成重叠移位，腕及手形成餐叉样畸形。屈曲型桡骨远端骨折又称反科雷骨折，相对科雷骨折少见，骨折远端向桡侧和掌侧移位，关节面向掌侧倾斜，腕部外形呈锅铲样畸形。背侧缘劈裂骨折又称巴尔通骨折。骨折多由间接暴力引起，往往摔倒时，在腕关节背伸、前臂旋前卫，手掌先着地，造成桡骨下端背侧缘劈裂骨折，达关节面，远端骨折呈楔形，包括该关节面2/3骨折块向近侧及背侧，腕骨随之向近心端移位。

背侧缘劈裂型骨折又称反巴尔通骨折，摔倒时，腕关节呈掌屈位，手背着地，外力冲击桡骨下端掌侧缘，造成桡骨下端掌侧劈裂骨折。腕骨随掌侧缘骨折块向掌侧及近侧移位，形成屈曲型骨折脱位。

以上根据骨折类型施行手法闭合性复位 ，达到骨折复位后对位对线良好，无旋转、成角、短缩，复位后施行石膏或夹板固定制动，功能锻炼，定期复查。同时配合活血化瘀，消肿止痛及接骨药辅助治疗。

整复手法特点：手法整复动作要轻柔，禁忌使用暴力，以免增加骨膜和周围软组织损伤。尽可能利用手摸心会的方法步骤矫正各种畸形。复位后要检查骨折的对位对线情况。先观察肢体的外形，抚摸骨折处轮廓，与健侧对比，同时测量患肢长度，以便了解大概情况。最后通过X线或DR片检查，验证复位效果。整复过程中不易过多使用X线，避免放射性损伤。

石膏绷带固定的优点，石膏绷带有塑形性高，能根据体位或部位制成合适的石膏型，凝固后不易变形，固定可靠，易于照顾等优点。缺点是无弹性，不能随肌肉收缩而变形，无法调节松紧度，不适合用固定垫，固定要超过上下关节，长期固定后易致关节僵硬，为了克服缺点，需要定期复查，必要时尽快去除石膏，强化功能锻炼，以免关节僵硬和肌肉萎缩等。

固定制动后，注意观察患肢血循、运动、感觉、皮肤颜色的情况变化。同时纠正患者的骨折前的固有疾病。

骨折早期并发症：创伤性休克、感染、内脏损伤、脂肪栓塞、脑脊髓损伤、周围神经损伤、血管损伤，缺血性肌挛缩。

骨折晚期并发症：褥疮、沉积性肺炎、尿道感染和结石、外伤性骨化和骨化性肌炎、创伤性关节炎、缺血性骨坏死、迟发性畸形、关节僵硬、骨折畸形愈合、延迟愈合、不愈合。

骨折治疗原则：动静结合、筋骨并重、内外兼治、医患合作。

骨折整复后，根据局部与整体并重，外伤与内损兼顾的原则。临床中药治疗骨折基本法则，一般按初中后期的辩证用药，初期以消为主，多采用内服活血化瘀，行气通络，消肿止痛药物；外用药采用膏贴敷骨折部位以消肿止痛。中期以和为主，内服接骨散。后期以补为主：补肝肾，强筋骨，养气血为主，并温经通络，配合功能锻炼和练功疗法，练功以主动活动为主，被动活动为铺，这样可以迅速消除肿胀和恢复关节功能。

综上所述：通过临床观察：手法整复骨折，不宜损伤骨折端周围血循和骨的血运及骨膜，有利于促进骨折愈合，这样可以减少骨折并发症，手法复位后并发症率明显低于切口复位内固定的并发症率。手术后易导致和诱发骨折并发症的发生及延迟愈合和感染、断连，同时增加患者的生活经济负担，影响生产生活。通过闭合性手法复位不能达到对位对线和长度标准及影响恢复肢体功能，这样才选择手术切开复位或撬拨复位，有利于功能恢复。从综合考虑值得推广和普遍应用传统手法复位治疗急性创伤四肢骨折的治疗。

[1] 邵振海.骨折的诊断，实用骨折手册（人民军医出版社），2001年11月第一版；，第三章：骨折、脱位和软组织损伤，第一节，147-150.

[2] 张安桢.第二章上肢骨折，第14节，中医骨伤学，1998年5第2次印刷，上海科学技术出版社印刷，109-110.

[3] 张安桢.骨折的治疗原则，中医骨伤学，1998,5：16-17上海科学技术出版社印刷