侵蚀性葡萄胎化疗后重症口腔颌面感染1例

杨 柳，杨 微

（佳木斯大学附属第一医院妇产科，黑龙江 佳木斯 154003）

侵蚀性葡萄胎化疗后重症口腔颌面感染1例

杨 柳，杨 微

（佳木斯大学附属第一医院妇产科，黑龙江 佳木斯 154003）

侵蚀性葡萄胎；骨髓抑制；口腔颌面感染

1 病例摘要

患者，女，37岁，孕2产1，于 2015年9月2日因“葡萄胎”外院行清宫术，术前血绒毛膜促性腺激素（β-HCG）：100000 mIU/mL，清宫病理回报：水肿变性的胎盘绒毛，部分绒毛伴中央池形成考虑水泡状胎块。术后2周后血β-HCG：18459 mIU/mL，彩超示：子宫增大并后壁结节性占位。术后3周血β-HCG：64000 mIU/mL，彩超：子宫增大并宫腔异常回声，考虑恶葡。患者出现胸闷、咳嗽、恶心症状，无咯血、呕吐、发热等，于当地医院行胸部CT示：右肺结节。血β-HCG：86550 mIU/mL。于9月2日患者以“侵蚀性葡萄胎”收入我院，妇检：外阴发育正常，阴道畅，粘膜略红，少量棕色分泌物，穹隆部光滑，宫颈常大，质中，宫颈举痛（-），摇摆痛（-），宫体增大如手拳，质软，轻压痛；双侧附件区未触及明显异常。入院诊断：侵蚀性葡萄胎。入院后于9月30日、10月20日给予5-FU 2100 mg连续8日化疗2疗程。11月11日予5-FU 1960 mg+放线菌素D（Act-D）0.4 mg联合化疗1疗程，化疗过程顺利。第1疗程血β-HCG下降不理想，彩超提示宫腔残留，10月8日行清宫术，术中吸出机化坏死组织约10 g，清宫病理：送检组织为蜕膜组织，仅见几个形态不规则的大绒毛伴水肿，小区滋养细胞增生，倾向于泡状胎块，侵蚀性葡萄胎。3疗程后复查血β-HCG：9569 mIU/mL，患者化疗过程中血HCG下降缓慢且血HCG未转阴，建议患者继续化疗、严密监测血HCG及警惕化疗毒副反应。患者于11月19日出院，院外未定期复查血常规及生化，出现间断发热、口腔黏膜严重破损、脸面部色素沉着、每日排稀便2-4次、四肢乏力、饮食睡眠欠佳等不适。于11月30返院后查：血β-HCG：114.7 mIU/mL，血常规：白细胞：1.74×109/L，红细胞：3.85×109/L；血小板：181×109/L；血红蛋白：123g/L；中性粒细胞百分比：5.24%，考虑化疗后致重度骨髓抑制，立即给予注射重组人粒细胞刺激因子对症治疗。入院当天夜间患者出现心悸、胸闷、寒战、高热、血压急剧下降等，以“感染性休克”转入ICU治疗。3d后返回病房，复查血常规示：白细胞：7.4×109/L，红细胞：4.5×109/L；血小板：140×109/L；血红蛋白：123 g/L；中性粒细胞百分比：78%。12月5日患者自诉上唇肿胀加重波及面部伴夜间牙痛。查体：右侧面颊部质硬，双侧眼眶下区及上唇弥漫性肿胀，皮温略高，触痛明显，张口轻度受限，上唇前牙区左上3至右上3唇侧前庭沟处黏膜见大量坏死白色假膜组织，触之出血。口腔黏膜散在白色斑块及多处溃疡。咽拭子检到少量G+球菌及真菌样孢子，真菌培养：无名假丝酵母菌，血培养：铜绿假单孢菌。请口腔科会诊后给予抗感染、补液、加强口腔护理、牙髓开髓引流、提高免疫力等对症治疗。约10d后面部红肿明显缓解，皮温正常，面部色素沉着较前减轻，上唇红肿消失，口腔黏膜散在斑块消失，复查咽拭子未见真菌样孢子及菌丝，血β-HCG：38 mIU/mL，血常规及生化正常，病情稳定后于12月24日出院，出院诊断：侵蚀性葡萄胎、化疗后重度骨髓抑制、感染性休克、急性牙周间隙感染、颌面间隙感染、双侧眶下间隙感染、急性根尖炎、唇黏膜外伤、间隙感染、败血症、真菌感染。出院后随访至今复查β-HCG均阴性。

2 讨 论

妊娠滋养细胞肿瘤60%继发于葡萄胎妊娠，30%继发于流产，10%继发于足月妊娠或者异位妊娠，其中侵蚀性葡萄胎全部继发于葡萄胎妊娠。该患者葡萄胎妊娠，清宫术后血HCG仍呈高水平状态，持续时间长且复升，彩超示：子宫增大并宫腔异常回声，考虑恶葡。故侵蚀性葡萄胎诊断明确。治疗主要采用化疗为主，手术及放疗为辅助的综合治疗，由于肿瘤化疗的进步，侵葡属于根治性化疗可以治愈的疾病。目前国外大多数采用MTX单药、联合方案，国内则多采用宋鸿钊教授创立的单药5-FU，5-FU+Act-D的治疗方案[1]。但5-Fu及Act-D为周期特异性细胞毒药物，毒副作用常为静脉炎、口腔黏膜炎及溃疡、色素沉着、轻一中度骨髓抑制，大剂量连续使用亦可致重度腹泻、骨髓抑制、伪膜性肠炎等，如处理不及时可危及生命。颌面部间隙感染亦称颌周蜂窝织炎，是颌面和口咽区潜在间隙中化脓性炎症的总称。当机体抵抗力降低，细菌毒力增强时易于发生口腔颌面部各间隙感染，若不及时、正规治疗，化脓性炎症可波及相邻的几个间隙，形成弥散性蜂窝织炎或脓肿；甚至可沿血管、神经扩散，引起海绵窦血栓性静脉炎、脑脓肿、败血症等严重并发症[2]。该患者化疗3疗程后出现严重的骨髓抑制、感染性休克及重症口腔颌面部间隙感染，病情危重，较为少见。现将治疗经验分享如下：（1）重度骨髓抑制的治疗：①给予粒细胞集落刺激因子5～7μg／kg 皮下注射。②胸腺五肽提高机体免疫力。③成分血纠正贫血及血小板减少。（2）感染性休克的治疗：①厄他培南控制感染。②多巴胺泵入维持血压。③补充血容量、纠正纠正脱水及电解质紊乱。④早期应用糖皮质激素。（3）口腔颌面间隙感染：①加强口腔护理，棉签沾生理盐水清洁牙齿牙龈。②盐水漱口、碘甘油局涂、康复新液日三次含漱，口腔霉菌感染用3%碳酸氢钠溶液漱口，并

含服氟康唑。③牙髓开髓引流、口腔黏膜脓肿切开引流、预防感染。④面部雷夫诺尔湿敷。（3）腹泻的治疗：①适量进食，避免胃肠道刺激加重腹泻，同时给予补充水、盐、电解质及能量，纠正电解质紊乱。②给予整肠生纠正胃肠道菌群紊乱。（4）护理：①病房定时紫外线消毒、隔离。②心里疏导、消除心中顾虑。

总之，此例患者化疗术后就出现了重度骨髓抑制，这与个体差异有一定关联，及早发现、积极有效治疗对于改善预后极其重要。针对重症口腔颌面感染，加强口腔卫生宣教及预防保健是降低间隙感染发病率的关键。多个学科的联合治疗对化疗后严重毒副反应的治愈有重要意义。

[1] 万希润,杨秀玉.恶性滋养细胞肿瘤化疗方法[J].中国实用妇科与产科杂志,2002,17:398-400.

[2] 姜孟修.259例颌面部间隙感染的保守治疗总结[J].口腔医学,1985,5(3):151-152.

R782.3

B

ISSN.2095-8803.2017.26.014.02

杨微（1966-），女，满族，黑龙江佳木斯人，硕士，主任医师，研究方向：妇产科。