肝癌肝移植术中无瘤技术

李俊杰，蒋文涛，田大治，郑虹（天津医科大学一中心临床学院，天津市第一中心医院器官移植中心 天津 300192）

外科手术是治疗肝脏恶性肿瘤最直接、最有效的方法。肝移植是治疗肝癌等终末期肝病的有效手段［1-2］，具有彻底性的优点，能够完整切除肝内病变以及将发生病变的区域。但手术操作会增加肿瘤细胞医源性扩散的机会，从而影响手术的治疗效果，所以肝癌肝移植术中无瘤术是肝移植手术中的关键技术之一。1954年，Cole等正式提出了无瘤操作技术的概念，即在恶性肿瘤的手术操作中为减少或防止癌细胞的脱落、种植和播散而采取的一系列措施，其目的是防止癌细胞沿血管、淋巴管扩散，防止癌细胞种植。李卫平等［3］报道规范的无瘤操作技术应用在胃肠道肿瘤手术中取得了显著效果，5年存活率从48%上升到67%。

肝癌是最常见的恶性肿瘤之一［4］。肝癌的肿瘤转移途径主要包括：沿肝静脉回流区域转移的血液途径转移；沿门静脉支配区域转移的肝内转移途径；孤立或跳跃性的淋巴结转移途径；因肝癌破裂、医源性脱落等方式导致的种植性转移；以及对于膈肌、胆囊、肾脏、网膜、肝周空腔脏器等的直接浸润。因手术操作而造成肿瘤转移的方式主要是血行转移或肝内转移以及种植转移。手术过程中由于对肝脏的搬动、挤压等操作，容易造成肿瘤细胞脱落入血，从而引起血行转移或肝内转移。吴迪等［5］的研究观察了肝移植手术中外周血、门静脉血以及肺动脉血中甲胎蛋白mRNA的阳性率及拷贝数，发现手术中各项指标明显高于手术前。另一项研究对比了前入路肝癌肝切除与传统方式手术后的生存情况，发现前入路手术患者的无瘤生存率明显高于传统手术组，这表明减少手术中对于肿瘤的挤压搬动有益于提高生存率及减少复发率［6］。对于生长在表面或者术前、术中存在破裂的肿瘤要注意种植转移的风险。

减少血行播散原则主要包括：避免触碰原则；整块切除原则；阻断血流原则。减少术野种植原则包括：隔离保护原则；减少沾染原则（冲洗、杀灭剂、化疗药）；避免破损原则（破裂、切割、缝穿）；锐性解剖原则（膜间隙内操作）。遵循上述原则，在肝癌肝移植手术中无瘤技术的操作要点主要包括如下几点：① 尽早阻断肿瘤区血供（动脉及门脉支）；② 避免间歇式阻断血流，减少肿瘤细胞入血机会；③ 截断肿瘤区血液回流；④ 减少机械性扰动，包括对肝脏的挤压、搬动、托转、牵拉；⑤ 尽量整块切除病肝；⑥ 切除肝周可疑淋巴结；⑦ 通过电凝形成焦痂封闭肿瘤暴露或破绽区域；⑧ 避免荷瘤区（门脉支配区）肝实质缝合；⑨ 充分施行术中冲洗术；⑩ 双氧水涂布创口。对于病变区域肝脏的挤压、搬动、托转、牵拉等动作是导致肿瘤细胞入血的关键因素，尤其对于位于肝右叶的肿瘤病灶来说，在游离右肝的韧带以及肝脏裸区过程中，不可避免要搬动及挤压肝脏，进而增加了肿瘤转移的机会。目前，天津市第一中心医院器官移植中心针对此类病例，多采用先在下腔静脉游离肝上下腔静脉及肝下下腔静脉，阻断血流后再游离右肝韧带的方法。此方法虽然延长了无肝期时间，但却减少了肿瘤细胞入血的机会，对于一般状况稳定、能够耐受延长无肝期的患者则可以采用。对于肿瘤暴露或破绽区域，通过电凝形成焦痂对于该区域进行封闭，减少术中播散的可能性。而避免荷瘤区肝实质缝合，既减少了血行针道转移机会也减少了播散脱落的机会。使用热的蒸馏水冲洗腹腔有益于减少细胞脱落转移，对于蒸馏水的温度，各项研究的报道不一，多集中在43～55℃［7-8］。肝移植手术时间偏长，切口暴露时间较长，使用双氧水冲洗切口可以减少术后切口感染机会，同时也有益于减少肿瘤种植的机会。

一些特殊情况需要给予相应处理。术前有肿瘤破裂病史的患者，要注意种植转移以及局部浸润的风险。对于包裹破裂处的网膜要给予适度切除，并注意给予腹腔热蒸馏水冲洗。对于位于尾状叶的肿瘤，由于其血液回流为肝短静脉，则需要减少搬动和挤压，尤其在背驮式肝移植术中游离肝短静脉时需要格外注意。如果条件允许，可以阻断下腔静脉后再离断肝短静脉。

对于门静脉存在癌栓的患者，因为手术后的复发率高，通常不建议接受肝移植手术治疗。少数接受肝移植的患者，尤其要重视无瘤技术的应用。根据瘤栓的侵犯范围通常将其分为4型：Ⅰ型，累及二级以上门静脉分支；Ⅱ型，累及一级门静脉分支；Ⅲ型，累及门静脉主干；Ⅳ型，累及肠系膜上静脉。Ⅰ型及Ⅱ型患者的技术要点在于尽早结扎患侧门静脉。Ⅲ型患者术中需要门静脉取栓、保护创面避免脱落，以及给予腹腔冲洗。而Ⅳ型门静脉瘤栓做为相对禁忌证，并不推荐接受肝移植手术。器械护士在无瘤技术中的配合也起着重要作用。手术器械区需建立相对的“瘤区”，在切除肿瘤的过程中只能使用这些器械，并用弯盘盛放接触肿瘤的手术器械。所有接触过肿瘤的器械均放置于“瘤区”，以免将器械上的肿瘤细胞带入其他组织或器械。当肿瘤被切除后需更换器械才能继续进行手术［9］。术中若无条件更换手术器械，也可采用将被肿瘤细胞污染的器械浸泡于蒸馏水中5分钟后再使用。周滋霞等［10］研究发现，肝癌手术中无水酒精涮洗能快速有效灭活手术器械上的肿瘤细胞。

总之，肝癌复发是影响肝癌肝移植手术远期预后的重要因素，术中无瘤技术的实施有助于降低复发率，是值得临床医生关注的问题。