宫颈上皮内瘤变的诊疗进展

汪紫琼，何莲芝

（皖南医学院第一附属医院/弋矶山医院妇产科，安徽 芜湖 241001)

宫颈上皮内瘤变的诊疗进展

汪紫琼，何莲芝

（皖南医学院第一附属医院/弋矶山医院妇产科，安徽 芜湖 241001)

宫颈癌是常见的妇科恶性肿瘤之一，宫颈上皮内瘤变（CIN）是一组宫颈癌的癌前病变，它能反应宫颈癌发生发展的连续过程,故宫颈上皮内瘤变的筛查变得尤为重要，我国目前仍采用“三阶梯”诊疗程序，即细胞学检查、阴道镜检查及组织病理学检查。下面就宫颈上皮内瘤变的诊断及治疗进行综述。

宫颈上皮内瘤变；宫颈癌；阴道镜检查

宫颈癌作为女性的健康杀手，近年来发病率逐渐上升，仅低于乳腺癌，且呈年轻化的趋势。而宫颈癌的发生是呈逐步、阶段性的，因此早期发现宫颈上皮内瘤变（cervival intraepithelia neoplasia，CIN），有助于防止其进一步向宫颈癌演变。

1 宫颈上皮内瘤变的诊断

宫颈病变“三阶梯”诊疗技术是提高筛查、诊治、管理宫颈癌前病变的基本原则与标准的诊疗程序，即细胞学检查→阴道镜检查→阴道镜引导下宫颈组织学病理检查（colposcopically directed biopsy，CDB），组织学检查是确诊的主要依据。

1.1 细胞学检查

传统的巴氏涂片由于造价低，在基层医院仍有应用。但由于用此法制作的标本，细胞堆积在一起，不便观察，诊断准确率低，且其分级范围广，各级间无严格客观标准，缺乏明确临床指导意义。1988年，美国制定了TBS评价系统，而此后，该分类方法先后进行了三次修正，最新修订的2014版TBS系统报告则更加全面。1995年，计算机辅助细胞学检测系统（CCT）通过美国FDA批准推荐临床应用，它采用计算机扫描自动读片进行初筛后由细胞学专家做出诊断。而后新柏薄层液基细胞学检查（TCT）逐渐取代传统巴氏涂片，其通过负压滤过膜技术制片，使细胞均匀，涂片更加清晰，提高了标本满意度及异常细胞检出率。再有自动薄片细胞制片机（autocyte prep），它采用薄层细胞学检测技术自动完成脱落细胞涂片的自动制片过程，并通过电脑完成涂片扫描、阅片及筛选。细胞学检查技术的改进显著提高了细胞学诊断水平，但相对于人乳头状瘤病毒（HPV）检测，细胞学检查仍有特异性高但敏感性低的特点。

1.2 HPV-DNA检测

现已明确，HPV感染是宫颈上皮内瘤样病（CIN）和宫颈癌的主要致病原因，百分之九十以上宫颈癌患者体内可检测出HPV[1]。在宫颈癌筛查中，细胞学检查扮演着重要的角色，但存在一种让人棘手的情况，即细胞学检查提示不能明确意义的非典型鳞状上皮细胞（ASC-US）或不典型腺细胞（AGC），此时不能做出一个明确的诊断，HPV检测则能对ASC-US结果进行分流[2]。相比较细胞学检查，高危型HPV DNA检测对于宫颈癌筛查具有敏感性较高特异性低的特点，可单独作为宫颈癌筛查的方法[2]。临床上用于检测HPV的方法很多，聚合酶链反应（PCR）法因其高敏感性，是目前临床应用最多的方法，二代杂交捕获法（HC-2）是临床最早被批准用于检测高危型HPV的方法。

1.3 阴道镜检查

相较于传统的肉眼直视宫颈上皮，通过电子阴道镜放大图像技术，能更清楚显示宫颈表面，先后涂3%～5%醋酸溶液及碘酊溶液，能清晰观察宫颈上皮移行区和宫颈异常上皮，再配合滤镜的使用，能仔细观察宫颈表面血管，使得阴道镜检查成为宫颈上皮内瘤变筛查重要的辅助检查之一。吴晓霞通过对1000例研究对象宫颈癌普查情况分析得出，阴道镜检查能提高宫颈癌筛查的临床诊断准确率，推广阴道镜检查在临床的应用是有意义的[3]。

1.4 组织病理学诊断

是确诊宫颈上皮内瘤变和宫颈癌最可靠的方法，但其取材、制片及读片等因各专业医师水平不同对其准确性有一定影响。①点活检：传统的（3，6，9，12）四点活检因具有一定盲目性，易造成误诊和漏诊。而通过阴道镜直视下对可疑病变区进行多点活检，提高了宫颈疾病的活检阳性率和准确率[4]。但随着临床的不断实践，许多学者对阴道镜直视下活检对于CIN诊断的准确性也提出了质疑[5]。②宫颈管搔刮：对于细胞学检查异常而阴道镜下不满意图像或阴道镜下病理学活检阴性者，或者因宫颈癌前病变行宫颈环形电切术患者的术后随访，行宫颈管搔刮术可减少颈管病变漏诊率。③宫颈锥切：包括宫颈环形电切术（LEEP）和传统的冷刀锥切术（CKC），由于能够获得更多可疑病变组织，故其准确性较点活检更高。

2 宫颈上皮内瘤变的治疗

目前对于CIN的治疗方法很多，但具体因遵循个体化原则，治疗方法的选择还应考虑病变级别及范围、经济基础、婚育情况、医院诊疗条件等因素。

2.1 观察随访

约60% CIN1会自然消退，若细胞学检查提示LSIL及以下，随访条件允许情况下可不做任何处理，仅观察随访。

2.2 药物治疗

2.2.1 中医药治疗

CIN在中医学中归属“带下病”的范畴，中医药及中西医结合对CIN总体治愈效率高，尤其对低级别CIN效果佳[6]，如保妇康栓等。

2.2.2 西药治疗

主要包括以下几类：①针对下生殖道炎症的抗炎药物，如甲硝唑阴道栓等②局部免疫调节剂，如重组人干扰素；③针对HPV感染的药物，如瑞贝生及抗HPV生物蛋白膜等；④HPV疫苗，预防性HPV二价、四价及九价疫苗已批准上市并用于临床，其安全性及有效性已获临床认可，但治疗性HPV疫苗尚在研究阶段[7]。

2.3 物理治疗

包括冷冻、电凝、激光和聚焦超声治疗。四种方法治疗效果随病变级别及范围的增高而降低，而对于CIN2级及以上患者，由于不能保留病变组织，且对病变边缘是否阴性易产生干扰，故在CIN的治疗上较局限，主要适用于病变局限于宫颈外口，病变级别低的患者。但由于物理治疗方法操作简单、伤口愈合快、低级别病变疗效肯定，目前在我国仍有较多应用。

2.4 手术治疗

2.4.1 LEEP

自1989年LEEP被证明能有效治疗CIN，使宫颈癌前病变治愈率得以大幅提高。“即诊即治”法（see and treat）由Bigrigg[7]等在1990年提出，即在细胞学检查和阴道镜检查均异常，但未进一步行宫颈活检的情况下，采用LEEP术替代诊断和治疗，现已在临床获得较大应用。LEEP术适用于：a.细胞学检查异常，而阴道镜检查未见明显异常或阴道镜检查不满意者；b.细胞学检查和（或）阴道镜检查怀疑高度病变者（HSIL）；c.阴道镜和（或）组织病理学证实CIN1伴持续高危型HPV感染或CIN1持续一年以上无随访条件者；d.组织病理学活检证实的CIN2和CIN3患者；e.CIN3中伴重度不典型增生，除外原位癌者。LEEP在门诊即可进行，且手术过程短、患者痛苦少、术中出血少、伤口愈合快，并发症少，但存在一定的过度治疗率。

2.4.2 宫颈锥切

宫颈锥切是一种很古老的手术方式，传统的为冷刀锥切，但随着技术及方法的改良，激光锥切和LEEP锥切现在临床有广泛应用。宫颈锥切指征为：a.CIN2+级（包括宫颈原位鳞癌及原位腺癌，除外浸润癌）；b.CIN病变位于宫颈管内或超出阴道镜范围外；c.细胞学检查、阴道镜及组织活检结果不相符；d.宫颈管搔刮病理结果异常或不能肯定者；e.细胞学、阴道镜和活检可疑浸润癌，或疑为子宫颈腺癌；f.部分Ia期宫颈癌。

2.4.3 全子宫切除术

过去认为，CIN3及宫颈原位癌首选子宫切除术，但现在有研究认为，宫颈锥切术是较为合理的选择[8]。有学者对75例CIN3级（包括宫颈原位癌）的临床分析得出结论，对于CINⅢ的治疗，与全子宫切除术相比，宫颈锥切术更微创，是 CIN3及宫颈原位癌首选的治疗方法，避免了过度治疗[8]。所以，目前认为全子宫切除术适用于：a.CIN3级无生育要求的中老年患者或同时合并子宫良性疾病、盆底组织疾病等并有手术意愿者；b.组织学证实的宫颈原位腺癌或镜下早期浸润癌。

[1] SCHIFFMAN M,WENTZENSEN N.Human papillomavirus infection and the multistage carcinogenesis of cervical cancer[J]. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev,2013,22:553-560.

[2] The American College of Obstetricians and Gynecologists. Cervical Cancer Screening and Prevention[J].Obstet Gynecol,2016,127(1):18-20.

[3] 吴晓霞.阴道镜检查联合醋酸白试验在宫颈癌普查中的应用探讨[J].中国现代药物应用,2014,8(7):26-28.

[4] 康爱琴,陈爱霞,顾 建.宫颈刮片细胞学与阴道镜联合应用在癌前病变及宫颈癌筛查中的临床价值.中国妇幼保健,2012,27(34):5627-5629.

[5] 吕卫国,沈源明,叶 枫,等.阴道镜直视下活检诊断宫颈上皮内瘤变准确性的评价[J].中华医学杂志,2006,86(5):303-305.

[6] 乐 瑶.中医治疗宫颈上皮内瘤变概况[J].广西中医药,2013,36(5):4-6.

[7] 夏和霞,张 炜.宫颈癌防治用人乳头状瘤病毒疫苗的研究进展[J].上海医药,2016,37(11):12-16.

[8] 商 晶,黄秀敏.75例宫颈上皮内瘤变III级临床分析[J].中国老年学杂志,2016,36:1167-1168.

本文编辑：刘帅帅

Advances in diagnosis and treatment of cervical intraepithelial neoplasia

WANG Zi-qiong, HE Lian-zhi
(Department of Obstetrics and Gynecology, the First Affi liated Hospital of Wangnan Medical College yijishan hospital,Anhui Wuhu 241001,China)

Cervical cancer is one of the most common malignant tumors in the female reproductive system. Cervical intraepithelial neoplasia (CIN) is a group of precancerous lesions of cervical cancer，which can react the continuous process of cervical cancer’s occurrence and development.Screening of cervical intraepithelial neoplasia is particularly important.To date, the "three -step" technique is still the primary way to detect and diagnose of CIN.The aim of this paper is to review the progresses of diagnosis and management of CIN.

Cervical intraepithelial neoplasia;Cervical cancer;Vaginoscopy

R737.33

B

ISSN.2095-8803.2017.05.062.02