亚临床甲状腺功能减退在孕前保健中的意义的研究

丁旭锋，凌 芳*，胡玉清，蔡益娟，史卿菁，高 芸

（1. 宜兴市妇幼保健所，江苏 无锡 214200；2. 江苏省原子医学研究所，江苏 无锡 214063）

亚临床甲状腺功能减退在孕前保健中的意义的研究

丁旭锋1，凌 芳1*，胡玉清1，蔡益娟1，史卿菁1，高 芸2

（1. 宜兴市妇幼保健所，江苏 无锡 214200；2. 江苏省原子医学研究所，江苏 无锡 214063）

亚临床甲状腺功能减退；孕前筛查；促甲状腺激素（TSH）

亚临床甲状腺功能减退是以患者体内促甲状腺激素（TSH）水平升高，而FT3，FT4水平在正常范围为特点的内分泌疾病，诊断亚临床甲状腺功能减退主要依靠血清TSH检测。亚临床甲状腺功能减退病人一般无明显症状，可能有一些不典型症状如：记忆力下降，皮肤干燥，思维迟缓，易疲劳，怕冷，水肿等症状。近年的研究发现亚临床甲状腺功能减退可能和高血压、冠心病、糖尿病、骨质疏松、病理性产科相关[1]。对于亚临床甲状腺功能减退是否需要积极治疗目前存在部分争议，但是对于有孕产要求的女性则有必要积极干预，国内外大量文献也支持对有孕产要求的女性进行干预。目前亚临床甲状腺功能减退的发病率在1.9%～9.0%，世界各地的发病率各异[2]。有报道认为妊娠合并亚临床甲状腺功能减退的发病率2%～3%[3]。而林敏等报道，产前门诊1028例发现亚临床甲状腺功能减退58例，发病率5.64%[4]。亚临床甲状腺功能减退的发病可能和碘的摄入异常有关，各地区的发病率存在差异，本地区的亚临床甲状腺功能减退发病率尚未见报道，本地区孕前女性人群的亚临床甲状腺功能减退发病情况也无统计报道。

1 亚临床甲状腺功能减退对妊娠的影响

亚临床甲状腺功能减退对孕期妇女有较大的影响，据李艳报道，亚临床甲状腺功能减退病人流产、早产、胎膜早破、产后出血、胎儿宫内窘迫的发生率均明显高于甲状腺功能正常的人群[5]。亚临床甲状腺功能减退也易引起死胎、死产、生长受限、胎儿畸形、胎儿神经发育障碍，围产儿发病率升高[6]。亚临床甲状腺功能减退在妊娠期及孕前易被忽视，在孕期可能发展为显性甲减。Casey[7]等对25756名单胎孕妇进行甲状腺功能功能筛查，结果发现亚临床甲减发生胎盘早剥的发生率是正常人的3倍，34周前早产的发生率增高2倍。一项meta分析显示，31项类似研究中28项支持亚临床甲状腺功能减退可增加不良妊娠的发生风险[8]。

2 亚临床甲状腺功能减退对子代神经系统的影响

甲状腺激素促进胎儿生长发育，促进胎儿大脑及神经系统的发育，胎儿在孕早期完全依靠母体的甲状腺素，孕中期及孕晚期部分依赖母体的甲状腺素，在亚临床甲状腺功能减退状态下，尽管FT3、FT4在正常范围，但部分患者接近正常范围下限，TSH升高提示孕妇或胎儿对FT4的利用率较低，需要较多的甲状腺素以满足胎儿神经系统的发育，如果这种相对不足得不到纠正，可导致后代智商降低，视觉注意力、视觉反应能力、基本的运动技能就出现异常[9]，但是，2012年发表的CATS研究结果示：对390例亚临床甲状腺功能减退孕13周启动L-T4干预，测定她们出生后代3岁时IQ，与未干预组比较无统计学意义[10]。由此推断，妊娠期亚临床甲状腺功能减退对胎儿神经智力发育的影响尚不明确[11]。笔者认为以上案例只能证明该组妊娠期亚临床甲状腺功能减退病例用L-T4干预与不干预无差异，不能否认亚临床甲状腺功能减退对胎儿神经系统的影响，可能是在孕13周干预已比较晚，所以效果不明显。如果在孕前亚临床甲状腺功能减退就得到有效治疗将更有益于妊娠。

3 甲状腺自身抗体异常的影响

甲状腺自身抗体异常可明显增加流产的可能，加重亚临床甲状腺功能减退对妊娠的危害性，临床发现TGAb、TPOAb与亚临床甲状腺功能减退有明显相关性，亚临床甲状腺功能减退病人经常伴TGAb、TPOAb指标明显升高。高波等通过对109例孕前及早孕患者的观察认为甲状腺自身抗体阳性的患者发生流产率为64.7%，而TSH大于2.5 mIU/L伴有抗体阳性的病人流产率更高，而TSH小于2.5 mIU/L并伴有抗体阴性的人群流产率仅为4.86%。单纯的TSH大于2.5 mIU/L患者发生流产概率为22.22%[12]，说明自身抗体在亚临床甲状腺功能减退中的重要性，但是该组数据的样本过小，说服力不是很强。郑维娜等认为甲状腺抗体阳性和不孕症有明确的关系[13]。宗豫容研究认为出现反复自然流产的患者TPOAb、TGAb水平明显高于对照组。TPOAb比TGAb具有更好的灵敏性特异性、可靠性。宗豫容认为应该在临床工作中仔细观察孕妇妊娠期TPOAb，以便早期发现孕妇不良妊娠结局[14]。综上所述TGAb、TPOAb及早测定对流产有预测作用，而如果孕前筛查并有效干预更有利于优生优育。

4 亚临床甲状腺功能减退对生育能力的影响

亚临床甲状腺功能减退是引起不孕症的独立因素，黎青分析了160例不孕女性的血TSH，发现有33例升高[15]，进一步证实血清TSH水平与不孕症有正相关性[16]，亚临床甲状腺功能减退状态可引起月经紊乱、不孕、流产。TPOAb、TGAb异常也加重了不孕及流产的发生[11]。有国外报道不孕妇女中亚临床甲状腺功能减退明显增多，在卵巢衰竭和排卵障碍者中亚临床甲状腺功能减退的发生率分别为40.0%和15.4%[17]。已有报道，TSH及其受体和甲状腺激素受体在人卵巢颗粒细胞和卵母细胞均有表达。动物试验证明，甲状腺激素协同FSH直接刺激颗粒细胞分化[18]，亚临床甲状腺功能减退病人FT4虽然在正常水平，但是部分病人FT4水平在正常范围下限，甲状腺素分泌相对减少，TSH和促甲状腺激素释放激素对垂体反馈抵制作用减弱，可使泌乳素升高，促性腺激素释放激素减少，可使卵泡发育及排卵受到影响，也影响黄体功能[19]。

5 碘摄入水平与亚临床甲状腺功能减退的关系

目前认为亚临床甲状腺功能减退或其他甲状腺疾病与碘的摄入异常有关，碘摄入过量或不足是亚临床甲状腺功能减退的重要诱因，因为我国大多地区都是服用加碘盐，因此碘摄入不足的发生率可能相对较少，碘在水及食物中的含量因地方各异而不同。具体到每一位女性碘摄入是否适当则较难确定。邓云等从饮食估算角度分析碘足量组TSH明显高于碘适量组，碘足量组亚临床甲状腺功能减退发生率12.1%而碘适量组只有3.8%[20]。大量流行病学研究显示中国在实施食盐碘化后10年，慢性甲状腺炎所致临床或亚临床甲状腺功能减退和自身免疫性甲状腺亢进发病率增高。动物实验发现增加饮食碘摄入可诱发AITD（自身免疫性甲状腺炎）[21]。据缪英[22]报道，笔者所在地区（宜兴市）孕妇和哺乳期妇女碘摄入水平262.8 ug/d高于国际组织新近推荐的摄入量200 ug/d。本地区孕前女性的碘摄入水平是否合理尚未见报道，在孕前多次检测尿碘水平结合TSH 可以调节饮食，控制碘摄入，可以减少亚临床甲状腺功能减退发生。

6 亚临床甲状腺功能减退的治疗

对于有生育要求的亚临床甲状腺功能减退症的女性有必要进行积极干预，如果患者尚未怀孕，应该用L-T4将TSH控制到2.5 mIU/L以下，特别是甲状腺自身抗体阳性的病例。亚临床甲状腺功能减退治疗首先要控制碘摄入，同时进行药物治疗，左旋甲状腺素每天使用50～100 ug。使用2～4周复查后再作适度调节，使TSH控制到目标范围再鼓励怀孕，怀孕期间再根据情况调整。对于TPOAb、TGAb阳性的亚临床甲状腺功能减退病人主张使用硒酵母片治疗。马雅霞研究认为使用口服硒酵母200 ug/天，服用3个月，TPOAb、TGAb明显下降，TSH也有下降趋势[23]，有研究显示补硒可明显升高甲状腺激素，降低TSH的含量[24]，有助于患者临床症状的改善、延缓疾病的发展，减轻或缓解并发症的出现。

7 孕期亚临床甲状腺功能减退的诊断标准

美国ATA2011颁布的《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》制定了妊娠不同时期血清TSH的正常参考范围，血清TSH早中晚期分别为（0.13～2.5）mIU/L、（0.26～3.00）mIU/L、（0.42～3.00）mIU/L[25]。我国不同地区受碘营养和测定试剂的影响各地参考值上限差别较大。2012年制定的《妊娠及产后甲状腺疾病诊治指南》提及我国妊娠早期不同检测方法的TSH参考上限（P 97.5）分别为3.93 mIU/L。（DPC试剂）3.60 mIU/L（Abbott试剂）5.17 mIU/L（Roche试剂）。《指南》未给出妊娠期TSH的具体参考值，并建议各地根据实际情况制定正常参考范围。

8 孕前甲状腺功能及自身抗体筛查

孕前甲状腺功能及自身抗体筛查及治疗对优生优育有重要意义，亚临床甲状腺功能减退或TPOAb、TGAb异常引起不孕，流产、病理性妊娠。《妊娠及产后甲状腺疾病诊治指南》建议孕前及妊娠早期开展甲状腺检查，在孕8周前筛查TSH、FT4、TPOAb[25]。美国内分泌协会推荐在孕前及孕早期普查TSH[26]。在我国孕早期常规保健一般在孕12周左右开始，如果此时发现亚临床甲状腺功能减退再进行治疗，干预时机已经较晚，如果在孕前即能发现亚临床甲状腺功能减退或抗体异常，采用控制碘摄入或药物治疗待甲状腺功能正常后再怀孕，更用利于优生优育。因此在孕前常规进行甲状腺功能及自身抗体的筛查与干预已刻不容缓。

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本文编辑：刘帅帅

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R581

A

ISSN.2095-8803.2017.05.012.03

江苏省妇幼保健协会项目（FYx201614）、宜兴市科技创新项目（2016-14）资助。

凌芳，女，主管护师（1969-），主要从事妇幼保健基层业务指导管理、孕前优生保健管理。