妊娠期糖尿病的诊断标准及治疗

苗银凤，李 伟

（曹县妇幼保健计划生育中心妇产科，山东 菏泽 274400）

妊娠期糖尿病的诊断标准及治疗

苗银凤，李 伟

（曹县妇幼保健计划生育中心妇产科，山东 菏泽 274400）

妊娠期高血糖若未加控制则可对母婴产生极大的围产期和远期危害，如围产期孕妇发生DKA（diabetic ketoacidosis，糖尿病酮症酸中毒）、妊娠期高血压疾病、子痫前期、羊水过多以及剖宫产率/难产率的机会增加；胎儿暴露于宫内高血糖环境下，流产、早产、胎死宫内、胎儿畸形、巨大儿、新生儿窒息、胎儿宫内感染及新生儿高胆红素血症的发生率也增高等。因此本文对妊娠期糖尿病的诊断标准及治疗进行简要分析。

妊娠；妊娠期糖尿病；治疗

1 妊娠期糖尿病的诊断标准

我国目前妊娠期糖尿病临床所使用的诊断标准主要有四个，分别是NDDG 标准、ADA标准、WHO 标准、还有人民卫生出版社第七版《妇产科学》推荐的诊断标准，而其中用得最多的75 gOGTT标准主要是美国糖尿病学会（American Diabetes Associmion，ADA）和国家糖尿病数据组（National Diabetes Data Group，NDDG）推荐的。魏玉梅等对全国范围内16286例孕妇的临床资料进行分析得出：采用ADA 标准诊断的糖代谢正常者OGTF各时间点（空腹、1 h、2 h、3 h）血糖值的95%可信区间上限依次为5.3、10.4、8.7、7.7 mmol/L，与NDDG标准（分别为5.4、10.8、9.1、7.8 mmol/L）基本一致，提出ADA标准适合我国GDM的诊断。

通过搜集资料后发现，2010年ADA[1]对妊娠期糖尿病的诊断流程如下：首先建议医生要对所有初次产检的妇女进行GDM发病风险评估。如果有多囊卵巢综合征、有GDM病史或生产巨大胎儿史、肥胖、糖尿病家族史、尿糖阳性的女性应当尽快检测血糖。如果存在高危因素，则直接行口服葡萄糖耐量试验（OGTT）。若符合下列全部特征的低危妊娠妇女则不需要进行筛查：

（1）年龄在25岁以下；（2）妊娠期糖尿病发病率低种族；（3）无不良妊娠结局病史；（4）无糖耐量减低史；（5）妊娠前体重正常；（6）一级亲属未发现糖尿病。对初次产检的孕妇进行风险评估，未发现有妊娠期糖尿病高危因素的妇女均需要在第24～28周时进行筛查。方法如下：（1）采用诊断性100 g口服葡萄糖耐量试验。（2）先行50 g葡萄糖负荷试验，即口服50 g葡萄糖1 h检测血糖浓度，对血糖超过界值者（血糖值7.2 mmmol/L）的孕妇，判定为50 gGCT异常，再行OGTT。OGTT方法是口服75 g葡萄糖，分别测空腹及口服葡萄糖后1、2、3 h 的血糖值，若OGTT4项值中的2项到达到或超过标准值即可确诊。

而在2011年ADA指南中提出在产前首次产检时用标准的诊断标准筛查漏诊的2型糖尿病，因为未经发现的2型糖尿病合并妊娠，对母儿的妊娠结局危害极大。并提出了漏诊糖尿病患者妊娠期的诊断标准：建议所有孕妇（妊娠前确诊为糖尿病者除外）应在早孕期进行空腹血糖（Fasting Plasma Glucose，）检查，如果空腹血糖大于等于7.0 mmol/L，并与DCCT的检测进行标化，或有高血糖的典型症状或高血糖危象，随机血糖＞11.1 mmol/L则考虑为孕前糖尿病合并妊娠，如无明确的高血糖症状，结果应重复检测确认。同时该指南修改了75 gOGTT的血糖临界值，具体为：在未确定是否患有糖尿病的孕妇中，在孕24～28周用75 g 2 h OGTT筛查妊娠糖尿病，诊断标准为：空腹血糖大于等于5.1 mmol/L或服糖后1小时血糖大于等于10.0 mmol/L或2小时血糖大约等于8.5 mmol/L。因此，今年ADA诊断标准中血糖临界值更要严格，更加提倡早期发现2型糖尿病合并妊娠等。

2 妊娠期糖尿病的治疗

（一）孕期糖尿病治疗方法

关于妊娠期糖尿病患者的治疗方法主要是医学营养治疗MNT及胰岛素治疗等，其中医学营养治疗包括饮食治疗和运动治疗，即通过正确评估妊娠期糖尿病妇女孕期各阶段的营养需要，确定孕期的每日能量需要量、几大宏量营养素的比例、孕期适当的体重增长值及合理的膳食搭配，保证既能满足孕妇的营养需要又能控制血糖的水平；运动治疗则是对于妊娠期糖尿病患者，除有先兆早产、先兆流产、先兆子痫、产前出血患者以外，都应进行规律适量的运动，如餐后l小时散步30 分钟等。

有国外的研究资料表明：积极控制妊娠期血糖可明显减少妊娠不良结局[2]。关于妊娠期血糖对母儿妊娠结局影响的一项研究（HAPO）[3]结果表明随着孕妇血糖水平的升高，剖宫产、大于胎龄儿、高胰岛素血症、新生儿低血糖等的发生风险线性增加，而且由于妊娠期胎儿暴露于高血糖的子宫内环境，所以GDM子代成年后发生糖尿病的风险增加，同时日后发生脂代谢紊乱、肥胖、代谢综合征、高血压的风险也增加（即成人疾病胎儿起源学说）。而英国关于糖尿病的一项前瞻性研究结果显示，通过改善孕妇血糖水平，可以明显降低神经病变、视网膜病变以及肾病等的发生。Holf[4]在其文章中提出通过控制GDM妇女的饮食，控制孕期过剩热量的摄入，GDM孕妇及其胎儿的结局均有明显改善。

（二）孕前糖尿病史患者治疗方法

2011年ADA特别针对孕前既有糖尿病史患者建议进行如下孕前治疗：（1）备孕患者应将HbA1C值控制在正常值范围内。（2）对于意外怀孕妇女将告知妊娠期间禁忌用药的风险及益处。（3）孕前应考虑治疗糖尿病的药物，此类常用药物中包含妊娠期间禁忌药物，常用药物包括他汀类、ARB（Angiotensin ReceptorBlocker，血管紧张素受体拮抗剂）类药物、ACEI（Angiotensin ConvertingenzymeInhibitor，血管紧张素转换酶抑制剂）类以及大多数非胰岛素降糖药。（4）对于备孕的糖尿病患者，应进行糖尿病神经病变、心血管疾病及糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变的评估，如能治疗应尽早治疗。（5）建议所有育龄妇女应将孕前咨询纳入常规糖尿病门诊随访内容。

目前妊娠期糖尿病对于GDM妇女母儿的近期及远期危害已很明确，通过国内外的研究可以看出针对妊娠期糖尿病患者进行合理的饮食治疗，因人而宜地制定个体化食谱有利于血糖控制，减少GDM母儿并发症及提高母婴健康水平。

[1] 关 怀,尚丽新.妊娠期糖尿病流行现状[J].中国实用妇科与产科杂志,2015(01):91-94.

[2] 杜丽雅,范岩峰,蔡李倩,刘恬怡,郭奇伟.妊娠期糖尿病发病危险因素的病例对照研究[J].中国妇幼保健.2015(31):5334-5336.

[3] 冯小静,周卫卫.妊娠期糖耐量受损80例临床分析[J].中国实用妇科与产科杂志,2003(05):2.

[4] 张 展,蒋陈东,冯 杨,张琳琳,王金铭,宋婉玉,徐 娜.妊娠期糖尿病早期筛查指标建立的探索及系统评价[J].中国妇幼保健,2015(31):5501-5506.

本文编辑：刘帅帅

R714.25

A

ISSN.2095-8803.2017.05.016.02

苗银凤，（1974-）女，汉，山东定陶人，本科，主治医师，研究方向：妇产科

李伟，（1972-），女，汉，山东曹县人，本科，主治医师，研究方向：妇产科