剖宫产术后再次妊娠阴道分娩有利因素分析

何秀影 王子荷 张凤珍 姜秉芬 尹洁 郭辉 李青

剖宫产术后再次妊娠阴道分娩有利因素分析

何秀影 王子荷 张凤珍 姜秉芬 尹洁 郭辉 李青

目的 探讨第1胎剖宫产后再次妊娠阴道分娩的有利因素。方法 回顾性分析2012至2014年收治的329例第1胎剖宫产术后再次妊娠患者的临床资料，其中阴道分娩103例(阴道分娩组)，再次剖宫产226例(再次剖宫产组)，分析她们第1次剖宫产原因及本次分娩结果。结果 第1胎剖宫产原因以试产中转剖，瘢痕子宫阴道分娩组58例(56.31%)，再次剖宫产组58例(25.66%)，差异有统计学意义(P<0.05)；自己要求剖宫产的：阴道分娩组15例(14.56%)，再次剖宫产组85例(37.61%)，差异有统计学意义(P<0.05)。新生儿体重,瘢痕子宫阴道分娩组明显低于再次剖宫产组，差异有统计学意义(P<0.05)。结论 第1胎试产过是瘢痕子宫阴道分娩的有利条件；第1胎要求剖宫产使再次剖宫产几率增加；严格控制胎儿体重在标准范围可增加瘢痕子宫阴道分娩几率。

瘢痕子宫;妊娠;阴道分娩

我国剖宫产率近年不断上升[1]，二胎政策放开后，剖宫产术后(瘢痕子宫)再次妊娠率增加，瘢痕子宫成为影响孕妇再次分娩方式选择的重要因素[2,3]，以往因为担心子宫破裂发生，从孕妇到家属到产科大夫都倾向于剖宫产结束分娩，但已有研究显示，再次剖宫产给母儿带来的风险远远大于阴道分娩[4]。如何提高瘢痕子宫孕妇阴道分娩率及阴道分娩安全性成为国内外产科研究热点[5，6]。为此,我们对我院2012至2014年收治的瘢痕子宫孕妇资料进行回顾性分析，通过探讨其第1次剖宫产原因及本次分娩结果，旨在寻找瘢痕子宫阴道分娩的有力因素，为今后工作提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2012年1月至2014年1月我院收治的瘢痕子宫孕妇329例，再次剖宫产226例(68.90%)，阴道分娩103例(31.40%)，产妇年龄26～39岁，平均年龄35.49;孕周36～41周，平均38.75周,只有1次剖宫产史，前次剖宫产术全部采用子宫下段横切口,骨盆无异常。本次妊娠距前次剖宫产时间2～4年136例、4～6年182例，7～8年11例。B超检查子宫下段瘢痕处厚度均在2～4mm。

1.2 瘢痕子宫阴道分娩适应证[7-10](1)前次剖宫产术式为子宫下段横切口，且术后切口甲级愈合，无感染。(2)前次剖宫产指征不存在，未出现新的剖宫产指证。(3)无严重的妊娠并发症及内外科合并症。(4)超声提示子宫下段前壁完好无损,瘢痕厚度达2～4mm以上。(5)此次分娩距上次剖宫产 2年以上。(6)产妇及家属同意阴道试产。(7)医院具备随时抢救条件。

1.3 方法 回顾性分析329例瘢痕子宫孕妇的临床资料，阴道分娩103例,再次剖宫产226例,分析第1次剖宫产原因及本次分娩结果与阴道分娩关系。

2 结果

2.1 分娩结局比较 阴道分娩组产程中转剖58例(56.31%)。产程中出现持续性枕横位8例(7.77%)、继发宫缩乏力6例(5.83%)、胎头下降停滞12例(11.65%)、活跃期停滞11例(10.68%)、胎儿窘迫21例(20.39%)；再次剖宫产组占58例(25.66%)，差异有统计学意义(P<0.05)。自己要求剖宫产的：瘢痕阴道分娩组15例(14.56%)，再次剖宫产组85例(37.61%)，差异有统计学意义(P<0.01)。见表1。

2.2 2组分娩情况比较 瘢痕子宫再次剖宫产组在产后出血量、住院天数、新生儿体重都高于瘢痕子宫阴道分娩组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

3 讨论

3.1 第1胎阴道试产的必要性 世界卫生组织要求剖宫产率在15%以下[11]，但我国却在40%以上[12],一方面是剖宫产术式的不断更新以及抗生素的应用，使得剖宫产手术的安全性越来越高，以及术后镇痛的应用使孕妇和家属更倾向于以剖宫产手术结束分娩[13]。另一方面因害怕分娩危险，怕分娩疼，更有的孕妇为了选择良辰吉日而选择了剖宫产[14]，导致许多无任何剖宫产指征孕妇没有进行阴道试产，直接选择了择期剖宫产。这部分女性第2次怀孕后年龄增加,又没有经过宫口扩张,子宫又有瘢痕,所以给阴道分娩增加了难度，导致再次剖宫产。如果第一胎经过了试产，经过了宫颈管消失和宫口扩张，会使第二次宫口扩张较容易，能加速产程进展，使阴道分娩更易成功。因此，第1胎最大程度说服、帮助孕妇积极试产，可为第2胎阴道分娩争取有利条件。

表1 329例瘢痕子宫孕妇前次剖宫产原因 例(%)

表2 2组分娩情况比较

3.2 瘢痕子宫阴道分娩几率 加强瘢痕子宫孕妇孕期管理,控制胎儿体重在标准范围，可提高瘢痕子宫阴道分娩几率。随着生活水平的提高，孕妇营养普遍过剩,导致巨大儿的发生率增加[15]，为避免在试产过程中出现肩难产、新生儿产伤等情况，绝大部分直接行剖宫产，巨大儿成为剖宫产又一主要原因[16]。瘢痕子宫阴道分娩组中新生儿体重明显低于再次剖宫产组，因此，加强瘢痕子宫孕妇孕期指导，控制胎儿体重在标准范围，可提高瘢痕子宫阴道分娩几率。

3.3 再次剖宫产可增加母儿风险 已有研究显示，瘢痕子宫孕妇再次剖宫产可引起术中大出血、损伤，术后感染、粘连、切口愈合不良等手术并发症，瘢痕子宫再次剖宫产组在产后出血量、住院天数都高于瘢痕子宫阴道分娩组，新生儿评分则低于阴道分娩组[17，18]。因此，对于瘢痕子宫孕妇再次剖宫产不是最好选择。

总之，为了提高瘢痕子宫孕妇阴道分娩几率，我们应从第一胎开始，加强孕期保健管理，最大化降低影响自然分娩的不利因素，同时鼓励、帮助孕妇积极阴道试产，最大程度扩大阴道试产几率，既可减少第一胎剖宫产，又可增加第二胎瘢痕子宫阴道分娩率。

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13 李宝香,吴仕元,肖锦艳,等.瘢痕子宫足月妊娠孕妇经阴道分娩可行性探讨.山东医药,2015，55:68-70．

14 李玲,于昕,郎景和.剖宫产术后再次妊娠子宫破裂10 例临床分析.中国实用妇科与产科杂志,2014,30:981-983．

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10.3969/j.issn.1002-7386.2017.03.035 ·论著·

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