切开复位与闭合复位交锁髓内钉内固定治疗老年股骨干骨折的有效性及安全性

李文早

切开复位与闭合复位交锁髓内钉内固定治疗老年股骨干骨折的有效性及安全性

李文早

目的 探讨切开复位与闭合复位交锁髓内钉内固定术治疗老年股骨干骨折的有效性及安全性。方法 选择2011年1月至2015年5月收治的行交锁髓内钉内固定术治疗的老年股骨干骨折患者114例，根据骨折复位方式的不同分为切开复位组(69例)和闭合复位组(45例)，患者术后随访12～22个月，比较2组手术时间、术中出血量、骨折愈合时间、并发症及膝关节功能恢复情况。结果 切开复位组与闭合复位组比较，手术时间[(85.26±7.34)min VS (84.42±7.68)min]、术后12个月膝关节功能恢复优良率[88.41% VS 86.67%]、术后12个月综合疗效优良率[91.3% VS 88.89%]及并发症发生率组间比较差异无统计学意义(P>0.05)；术中出血量[(414.38±31.26)mlVS(149.57±21.44)ml]、骨折愈合时间[(7.86±2.31)月VS(5.27±1.12)月]，组间比较差异有统计学意义(P<0.01)。结论 切开复位交锁髓内钉内固定术治疗老年股骨干骨折创伤小，术中出血量少，能较快骨折愈合。

股骨干骨折；切开复位；闭合复位；交锁髓内钉内固定

股骨干骨折发生率较高，约占全身骨折的6%,出血量较大[1]。股骨干骨折后易出现移位，骨折通常不稳定，多数患者需要进行手术治疗。交锁髓内钉内固定术具有创伤小、固定确实、应力遮挡小、骨折愈合率高及感染率低等优点，临床应用广泛[2,3]。在交锁髓内钉内固定术治疗股骨干骨折中，骨折复位方式主要有切开复位、闭合复位及小切口复位等，临床上关于骨折复位方式的选择目前尚存在争议[4]。本文对切开复位与闭合复位交锁髓内钉内固定术治疗老年股骨干骨折的有效性及安全性进行探讨，为提高老年股骨干骨折的临床治疗水平提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2011年1月至2015年5月在我院行交锁髓内钉内固定术治疗的老年股骨干骨折患者114例，入选患者满足以下标准：(1)有外伤史及股骨干骨折的症状体征，经X线检查确诊；(2)患者知情同意并签署知情同意书；(3)一般人口学资料完整，年龄≥60岁；(4)具有良好的随访条件，随访时间≥12个月。排除标准：(1)下肢合并多发伤者；(2)病理性、陈旧性骨折者；(3)合并血管及神经损伤等其他严重疾病者；(4)据Gustilo分型标准[5]为Ⅱ型、Ⅲ型的严重开放性骨折者。根据骨折复位方式分为切开复位组(69例)和闭合复位组(45例)，2组患者年龄、性别比、Winquist骨折分型[6]及致伤原因等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 2组患者一般资料比较 例

1.2 手术方法 2组患者均取平卧位，患肢中立位或内旋位，采用全麻、腰硬联合麻醉或腰麻，术中常规心电监护，密切注意患者生命体征的变化。

1.2.1 切开复位组:麻醉生效后,患者健侧卧位于手术台，碘伏消毒术区皮肤，铺巾无菌单并贴膜；在患侧髋大隆定点上方做一长度为5cm左右的弧形切口，依次切开皮下深筋膜，常规分离肌肉组织，使大粗隆顶点及梨状窝显露；采用开路器于梨状窝处开孔，插入导针至骨折端；然后以患侧大腿外侧骨折为中点，做一长度为10cm左右的纵行切口，依次切开皮下深筋膜，显露骨折端；仔细清理骨折端部分，采用手法牵引复位骨折，然后将导针插入远端髓腔，依次扩髓后插入适当规格的髓内钉；C臂机透视下，显示骨折对位线良好、复位满意后，利用瞄准器于骨折远端置入2枚锁钉，近端置入1枚锁钉；冲洗止血后留置引流管1根，逐层关闭切口。

1.2.2 闭合复位组:麻醉生效后将患者移至骨科牵引床上，摆好体位，C臂机透视下牵引复位；于股骨大粗隆定点向上做一长度5cm左右的直切口，钝性分离臂中肌(不显露大粗隆)，触摸定位股骨梨状窝，开口后插入导针，手法闭合复位骨折端，矫正骨折远端下沉移位及左右移位，然后经骨折端至股骨髁上缓慢插入导针(若复位困难可在C臂机透视下辅助复位)，依次扩髓，利用瞄准器于骨折远端置入2枚锁钉近端置入1枚锁钉。

1.2.3 术后处理:2组患者术后采用相同的处理方案，即：术后常规使用抗生素3～4d，给予消肿止痛对症处理，切口常规清洁换药；术后密切观察患肢血运、感觉及远端血运、活动情况，严防肺部及泌尿系感染，严防静脉血栓及褥疮等并发症；术后第2天可行股四头肌收缩锻炼和臀部运动；术后14d拆线，4周内避免盘腿、侧卧及下床负重。

1.3 观察指标 所有患者术后随访12～22个月，6个月内每4周进行1次影像学检查，之后每6个月检查1次。(1)记录2组患者手术时间(开始切皮至缝合完毕)、术中出血量、骨折愈合时间(术后至骨折愈合时间)。(2)膝关节功能恢复：于术后12个月采用Merchant评分标准进行评价[7]，膝关节功能恢复效果分为优(膝关节可伸至15°，屈至130°，无疼痛及无行走障碍)、良(膝关节可伸至30°，屈至120°，偶有疼痛及轻度行走障碍)、可(膝关节可伸至40°，屈至90°～119°，活动时疼痛及中度行走障碍)、差(膝关节可伸至40°，屈<90°，经常疼痛及严重行走障碍)4级。(3)综合疗效：于术后12个月根据股骨干骨折疗效标准[8]进行评价，疗效分为优(骨折愈合牢固，髓腔开通，肢体收缩<2cm，成角畸形<10°，膝关节功能优)、良(骨折处有致密或连续性骨痂通过，骨折线消失，肢体收缩2～4cm，成角畸形10～15°，膝关节功能良)、中(骨折处单侧骨痂形成或骨折线模糊，肢体收缩>4cm，成角畸形>15°，旋转畸形>5°，膝关节功能不良)、差(骨不连或形成假性关节)4级。(4)并发症：记录2组患者术后并发症发生情况，包括内固定失效、患肢缩短、内翻畸形、骨不连、术后感染及延迟愈合(无外界感染及创伤下骨折愈合时间>9个月视为延迟愈合)。

2 结果

2.1 2组手术指标及骨折愈合时间比较 2组手术时间比较差异无统计学意义(P>0.05)；切开复位组术中出血量多于闭合复位组，切开复位组骨折愈合时间长于闭合复位组，差异均有统计学意义(P<0.01)。见表2。

表2 2组手术时间、术中出血量及骨折愈合时间比较

2.2 2组患者膝关节功能及综合疗效比较 术后12个月，2组患者膝关节功能恢复情况、综合疗效组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3、4。

表3 2组患者术后12个月膝关节功能恢复情况比较 例(%)

表4 2组术后12个月综合疗效比较 例(%)

2.3 2组患者术后并发症发生率比较 2组患者内固定失效、患肢缩短、内翻畸形、骨不连、术后感染及延迟愈合等并发症的发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。

2.4 典型病例 影像资料见图1。

表5 2组患者术后并发症发生率比较 例(%)

图1 股骨干骨折闭合复位交锁髓内钉内固定治疗典型患者影像资料；①术前X线片;②为闭合复位交锁髓内钉内固定后X线片;③为术后4个月X线片;④为术后12个月X线片

3 讨论

在交锁髓内钉治疗股骨干骨折中，对骨折的固定呈中央型轴心式固定，固定后对骨骼的力学传导方式是应力分散式，具有对肢体的生物力学干扰小的优点，近远端锁钉后可有效防止骨折端缩短和旋转移位，稳固性良好，骨折愈合快，内固定失败率低，是目前公认的临床上治疗股骨干骨折的金标准[9,10]。然而，交锁髓内钉治疗股骨干骨折中，关于骨折复位方式的选择尚无定论，多数学者推荐闭合复位[11]，也有学者认为切开复位或小切口辅助复位优势更明显[12,13]。

本文探讨对切开复位与闭合复位交锁髓内钉内固定术治疗老年股骨干骨折的有效性及安全性进行临床对照，研究结果显示：(1)闭合复位组术中出血量少切开复位组，骨折愈合时间短于切开复位组，且组间比较差异有统计学意义(P<0.05)；2组手术时间比较差异无统计学意义(P>0.05)。提示：与切开复位比较，闭合复位交锁髓内钉内固定术治疗老年股骨干骨折能降低术中出血量，加快术后骨折愈合速度。(2)术后12个月，2组患者的膝关节功能恢复优良率、综合疗效优良率组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。提示，在交锁髓内钉内固定术治疗老年股骨干骨折中，切开复位与闭合复位的临床疗效相当。(3)2组患者术后并发症的发生率组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。提示：在交锁髓内钉内固定术治疗老年股骨干骨折中，闭合复位与切开复位的安全性相近。

据以上研究结果，相比之下，闭合复位对机体的创伤更低，术后骨折愈合速度更快。因而在老年股骨干骨折患者的治疗中，闭合复位交锁髓内钉内固定术治疗更具有优势。徐浩等[14]报道认为,闭合复位髓内钉固定股骨干骨折具有创伤小、出血少、功能恢复快等的特点，有利于加快骨折愈合。付尧[15]报道认为,在交锁髓内钉内固定术治疗股骨干骨折中，牵引床辅助闭合复位操作方便，相对于切开复位而言可以一定程度上缩短手术时间，明显减少术中出血量。本研究结果与以上学者的研究具有一致性。付备刚等[16]研究认为相对于切开复位而言，闭合复位交锁髓内钉内固定术治疗股骨干骨折可以明显减少术中出血量，本研究结果与其一直；然而他们研究显示闭合复位在改善术后患者膝关节功能方面较切开复位更具优势，本研究与其具有差异，可能是由于研究对象年龄差异所导致的。

综上所述，闭合复位交锁髓内钉内固定术治疗股骨干骨折创伤小，术后骨折愈合速度较快，具有较高的临床应用价值，特别是对老年患者更具实用性。

1 孙然,程家祥,陈伟,等.股骨干骨折的类型、性别及年龄特点.中华创伤骨科杂志,2014,16:238-241.

2PekmezciM,McDonaldE,BuckleyJ,etal.Retrogradeintramedullarynailswithdistalscrewslockedtothenailhavehigherfatiguestrengththanlockingplatesinthetreatmentofsupracondylarfemoralfractures:Acadaver-basedlaboratoryinvestigation.BoneJointJ,2014,96:114-121.

3 尉伟卫,高伟强,吕泽斌,等.交锁髓内钉扩髓闭合穿针治疗WinquistⅣ型股骨干骨折.中华创伤骨科杂志,2014,16:722-723.

4GuledU,GoniVG,HonnurappaAR,etal.FecalFistulaCommunicatingwithaFemurShaftFractureSecondarytoaMalpositionedSuprapubicCatheter:ACaseReport.AmJCaseRep,2015,6:711-714.

5 朱治国,于远洋,侯林俊,等.闭合复位带锁髓内钉治疗股骨干骨折.中国骨伤,2014,27:819-822.

6 李光胜,余江,刘知泉,等.两种手术切口入路治疗股骨干骨折的比较.实用骨科杂志,2015,21:563-565.

7 孙利,李国胜,张义峰,等.侧卧位闭合复位交锁髓内钉内固定治疗股骨干骨折.中国骨与关节损伤杂志,2014,29:338-340.

8 戴锦章,陈长青,毛思,等.钢板加异体骨板固定治疗股骨干骨折髓内钉固定术后骨折不愈合.中国骨伤,2015,28:174-176.

9 张耀,胡林,谢增如,等.微创钢板与交锁髓内钉内固定治疗成人股骨干骨折的疗效分析.中国骨与关节损伤杂志,2015,30:797-800.

10ZirkleLG,ShahabF,Shahabuddin.InterlockedIntramedullaryNailWithoutFluoroscopy.OrthopClinNorthAm,2016,47:57-66.

11OstrumRF,WatsonJT,ChristianoA,etal.Ipsilateralproximalfemurandshaftfracturestreatedwithhipscrewsandareamedretrogradeintramedullarynail.ClinOrthopRelatRes,2014,472:2751-2758.

12 刘显东,王小兵,巫宗德,等.闭合复位经皮小切口交锁髓内针内固定治疗股骨干骨折.中国骨伤,2014,27:67-69.

13WaliMG,BabaAN,LatooIA,etal.Internalfixationofshafthumerusfracturesbydynamiccompressionplateorinterlockingintramedullarynail:aprospective,randomisedstudy.StrategiesTraumaLimbReconstr,2014,9:133-140.

14 徐浩,蒋元斌,方姝晨,等.自制股骨骨折复位器闭合复位与开放复位交锁髓内针固定治疗股骨干骨折的疗效比较.中国骨与关节损伤杂志,2015,30:1315-1317.

15 付尧.股骨干骨折牵引床辅助闭合复位与切开复位髓内钉固定的临床分析.苏州大学,2013.

16 付备刚,王秀会,蔡攀,等.闭合复位与切开复位交锁髓内钉内固定治疗股骨干骨折的疗效比较.中国骨与关节损伤杂志,2015,30:151-154.

10.3969/j.issn.1002-7386.2017.03.026 ·论著·

725200 陕西省石泉县医院骨科

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1002-7386(2017)03-0413-04

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