输尿管镜下钬激光碎石术联合阻挡网篮治疗输尿管不同位置结石的疗效比较

杨波 舒畅 周青

输尿管镜下钬激光碎石术联合阻挡网篮治疗输尿管不同位置结石的疗效比较

杨波 舒畅 周青

目的 比较输尿管镜下钬激光碎石术联合阻挡网篮治疗输尿管不同位置结石的疗效。方法 将患者随机分为使用钬激光的激光组、联合使用钬激光和网篮的联合组、使用传统手术方法的对照组；根据患者结石位置的差异将患者区分为上段结石患者和下段结石患者，比较2组患者效果。结果 联合组患者碎石成功率、碎石漂移率、发热比率分别是93%、4%、12%，激光组患者碎石成功率、碎石漂移率、发热比率分别是82%、51%、15%，对照组患者碎石成功率、碎石漂移率、发热比率分别是77%、72%、62%。手术中和手术后的出血量、手术时间、康复时间方面，联合组少于激光组(P<0.05)，以上二者均少于对照组(P<0.05)。结论 输尿管镜下钬激光碎石术联合阻挡网篮治疗输尿管结石具有良好的效果，而且输尿管下段结石患者手术效果更好。

输尿管镜；钬激光碎石术；阻挡网篮；输尿管结石；结石位置

输尿管结石的发病率有显著增高趋势，而且中青年男性的发病率远高于女性。此外，该病发病的地域差异比较明显，黄河以北地区发病率约为14%，长江以南达到22%～45%，明显高于北部地区[1-4]。发病原因较多，一类主要原因是由于代谢的原因，由于体内代谢紊乱，如肾小管酸中毒时磷酸盐大量增加，特发性尿钙症引起尿钙增高等；还有一种继发性结石主要是由于泌尿系统感染所致，一些能分解尿素的细菌或者变形杆菌可把尿素分解为游离氨从而使尿液碱化，促使碳酸盐、磷酸盐以菌团或脓块为核心而形成结石；还有一类就是发病原因不明的原发性结石。形成原因与患者的年龄、性别、职业、饮食结构、遗传和代谢等因素都有关，还有一些是由于患者尿量解剖结构异常或者感染所致[5-7]。输尿管结石的产生位置很多，上段和下段均有，不同位置的处理方式也会不同。输尿管结石发病时，患者十分痛苦，还有会一些诱发水肿等多种并发症，给人类健康和社会发展带来很大阻碍，有必要加以研究，特别是对于不同位置的结石找出合理的处理方法更为重要。目前钬激光碎石是一种常见的碎石手术方法，产生的能量可使光纤末端与结石之间的水汽化，形成微小的空泡，并将能量传至结石，使结石粉碎成粉末状。水吸收了大量的能量，减少了对周围组织的损伤。同时钬激光对人体组织的穿透深度很浅，仅为0.4mm[8,9]。因此在碎石时可以做到对周围组织损伤最小，安全性极高。但是所有碎石方法都会因为结石位置的不同而产生差异[10]。碎石时候，结石的移动就是一个很大的问题，因此本研究探讨钬激光碎石如何才能在不同的结石位置取得比较好的治疗效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究选取2014年10月至2015年10月本院治疗输尿管结石患者共120例。其中男73例，女47例；年龄22～51岁，平均年龄40.5岁；其中上段输尿管结石患者60例，下段输尿管结石患者60例，左侧输尿管结石患者41例，右侧输尿管结石患者39例，双侧输尿管结石患者40例。结石横径(1.0±0.2)cm，纵径(1.8±0.4)cm。23例伴有肾积水症状，输尿管狭窄患者35例，合并息肉27例。

1.2 入选与排除标准

1.2.1 入选标准：①输尿管结石患者；②择期在输尿管镜下钬激光碎石术联合阻挡网篮治疗的患者。

1.2.2 排除标准：①合并重症肾脏衰竭以及不适宜该手术患者；②主观上不愿参与该研究的患者。

1.3 失联原因及其应对措施 (1)预计原因：患者中途退出试验；患者在试验过程中转院治疗；(2)应对措施：按照1∶1比例相应补充受试患者进试验组。

1.4 伦理学考量 (1)患者及其直系家属在充分了解研究的过程的基础上签署参与该临床研究的知情同意书。(2)入选患者相关诊治和监护措施均以临床指南相关原则为依据，对患者的医疗治疗和安全有充分保障。(3)入选患者的信息及诊疗记录予以保密，保护患者的隐私权。(4)本研究已经获得本院医学伦理委员会批准。(5)按照中国临床试验注册中心注册试验方案，本研究全过程中均遵循《渥太华工作组关临床试验注册的声明》(ottawagroupstatementforclinicaltrialregistration)。

1.5 严格遵守双盲原则 (1)研究人员分为4组：第1组研究人员负责筛选和随机分配试验对象；第2组负责施行疼痛治疗；第3组负责进行观察指标数据的数据采集；第4组负责数据的整理和统计分析以及文章撰写。(2)试验对象的分组情况严格保密：试验对象和具体施行镇痛治疗的研究人员均不清楚试验对象的具体分组。(3)4个研究组的研究人员对各自的操作互相保密。

1.6 受试者分组 根据患者接受手术方式的不同，将受试者随机分为3组，每组40例。其中一组患者只采用钬激光碎石术，不适用阻挡篮网，该组为钬激光治疗组(激光组)；另外一组患者采取钬激光碎石术联合阻挡篮网的治疗方式治疗输尿管结石，该组为联合治疗组(联合组)；还有一组患者不采用以上两种手术方式，而采用本院传统治疗方式治疗，作为对照(对照组)。3组患者年龄、性别比、病程分布差异无统计学意义(P>0.05)。把3组患者结石位置按照输尿管上段和输尿管下端区分开来，数据分别统计并分析。

1.7 手术方法 联合组：手术采用Wolf输尿管镜，德国Dornier生产的钬激光系统，COOK公司生产的网篮。硬膜外麻醉后，选取截石位。通过可视监视系统，将输尿管镜沿着尿道置入膀胱，液压泵灌注下输尿管镜继续导入输尿管。在结石位置下方停下，沿着结石周围孔隙，将网篮撑开，固定结石以防运动。另一根通道植入钬激光光纤，于结石出。上下段结石手术处理方式相似，只是管线深入位置不同。如果在镜下看到息肉生成或者尿道狭窄，先利用钬激光将息肉或者狭窄切开。接下来运用钬激光击碎结石成颗粒状，直径一般小于2mm。随后牵拉出篮网，这一步骤还能继续带一些碎石出来。直径过大，或者粘附尿道很紧的结石采用取石钳取出。碎石术后做好引流和导尿工作，并配合使用抗生素和利尿排石治疗。对于激光组的患者，不放置网篮，钬激光手术过程与联合组类似。对照组患者根据实际情况采取经皮肾镜手术或者开放式手术。

1.8 判断标准 比较患者一次性结石清除率、手术时间、术后平均出血量、血尿时间、出院时间以及手术后的并发症比率，比较几种手术方式的优缺点。

2 结果

2.1 不同手术方式输尿管上段结石患者结石清除及并发症情况 对照组、激光组和联合组患者结石在手术过程中分别有77%、82%、93%被成功打碎；碎石漂移率分别为72%、51%、4%，差异有统计学意义(P<0.05)，说明网篮的拦截作用突出；尿道穿孔并发症比率3组患者分别为21%、0、0，患者术后发热比例分别为62%、15%、12%。见表1。

表1 不同手术方式输尿管上段结石患者结石清除及并发症情况 n=40,%

2.2 不同手术方式输尿管上段结石患者出血情况 手术过程中，对照组、激光组和联合组患者的出血量分别为(28.09±1.55)ml、(15.38±1.74)ml、(14.25±1.89)ml，手术后3组患者血尿持续时间分别为(5.65±0.04)d、(2.21±0.53)d、(1.92±0.02)d，激光组患者出血量明显少于对照组患者(P<0.05)。见表2。

表2 不同手术方式输尿管上段结石患者出血情况比较

2.3 不同手术方式输尿管上段结石患者手术和住院时间比较 对照组、激光组、联合组患者手术时间分别为(67.50±8.27)min、(35.17±5.65)min、(33.71±4.23)min；医院住院时间分别为(6.24±0.48)d、(5.22±0.29)d、(4.10±0.18)d，激光组住院时间明显缩短(P<0.05)。见表3。

表3 不同手术方式输尿管上段结石患者手术和住院时间比较

2.4 不同手术方式输尿管下段结石患者结石清除及并发症情况比较 对照组、激光组和联合组患者结石在手术过程中分别有90%、87%、97%被成功打碎；碎石漂移率分别为63%、42%、2%，差异有统计学意义(P<0.05)，说明网篮的拦截作用突出；尿道穿孔并发症比率3组患者分别为18%、0、0，患者术后发热比例分别为36%、12%、9%，说明了这种手术方式对于保证患者了术后恢复和安全。见表4。

表4 不同手术方式输尿管下段结石患者结石清除及并发症情况 n=40,%

2.5 不同手术方式输尿管下段结石患者出血情况 手术过程中，对照组、激光组和联合组患者出血量分别为(20.29±4.81)ml、(11.47±3.85)ml、(10.36±1.75)ml，手术后3组患者血尿持续时间分别为(4.09±0.54)d、(1.56±0.35)d、(1.22±0.58)d，说明使用钬激光手术的患者出血量明显少于对照组患者(P<0.05)。见表5。

2.6 不同手术方式输尿管下段结石患者手术和住院时间比较 对照组、激光组、联合组患者手术时间分别为(52.25±9.81)min、(28.35±5.81)min、(26.07±4.81)min；医院住院时间分别为(5.26±0.52)d、(4.83±0.60)d、(3.54±0.47)d，激光组住院时间明显缩短(P<0.05)。见表6。

表5 不同手术方式输尿管下段结石患者出血情况

表6 不同手术方式输尿管下段结石患者手术和住院时间比较

3 讨论

目前，输尿管结石的发病率较高，而且男性发病率高于女性[11,12]。该病的发病诱因与患者的年龄、性别、职业、饮食结构、遗传和代谢等因素都有关，还有一些是由于患者尿量解剖结构异常或者感染所致。输尿管结石的产生位置很多，不同位置的处理方式也不同。输尿管结石发病时，患者十分痛苦，还有多种并发症，给人类健康和社会发展带来很大阻碍。碎石不完全、结石飘逸以及损伤大是目前碎石手术的主要问题。钬激光具有很多优点，包括碎石功率可控、结石移动少、组织切割和损伤小等优点，特别是配合阻挡篮网的使用，进一步降低了结石移动的概率，手术效果从多方面均有很大提升，本研究的结果直接说明了该问题。

本研究结果显示，无论输尿管上段还是下段结石患者，钬激光碎石术联合阻挡网篮的总体治疗效果由于没有阻挡篮网的钬激光碎石术，这二者的治疗效果均优于传统治疗方法。而且输尿管下段结石的治疗效果优于输尿管上段的治疗效果。因为输尿管上段距离肾脏更近，结石如果发生滑动，可能会移动到肾盂内，给治疗带来更大的困难，相比较而言，输尿管下段距离尿道口更近，深入输尿管镜和激光探头、网篮等均更加容易，而且远离肾脏，一般而言手术相对更加容易，可以采取的措施弹性更大，因此输尿管下段的治疗效果好于上段。分析几种手术方式的差异可以看到，钬激光的碎石效率明显好于传统方式，钬激光探头的位置和功率可控，占据体积小，因此能够在输尿管中灵活移动并高效碎石。有网篮阻隔的手术可以将结石固定下来，使之不容易发生移动，碎石漂移率很好的说明了这一点[13-15]。同时钬激光碎石产生的组织破坏更小[16]，产生的多余能量可以快速被周围液体吸收，避免了传统手术方式的穿刺和更加开放性的介入治疗，因此并发症少，严重并发症尿道穿孔没有发生，术中出血量少，术后康复快，血尿时间也少。这些研究成果充分说明了钬激光手术的安全性明显高于传统手术。而且钬激光碎石联合网篮治疗的技术成熟，操作简便，手术过程用时明显少于传统手术，给患者带来的体验更好，同时出院时间更快。而且使用网篮的手术患者由于更好的阻碍了结石的移动，因此可以清楚地更为彻底，术后康复也会更快，出院时间更早。

同时对于手术的操作过程，笔者有如下几点体会：(1)对于尿道狭窄、扭曲的患者，使用更细的输尿管镜和斑马导丝。(2)适当降低钬激光能量和频率，从结石边缘开始击碎结石。(3)动作轻柔，避免挂上黏膜和尿道。(4)碎石过程的钬激光和网篮也要保持一定距离，避免破损网篮，使结石逃逸。(5)碎石过程经常吸引走碎石，以免阻碍视线。(6)患者息肉明显或者尿道过于狭窄，应当先在结石边缘打出缝隙，再置入网篮。(7)对于反复发生的结石，难度更大，手术风险也更大，需要在术前和术中均做好预案，高效碎石。

综上所述，尿管镜下钬激光碎石术联合阻挡网篮治疗结石是安全、高效的，而且输尿管下段治疗效果优于输尿管上段。

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