有限减压手术与扩大减压椎弓根钉内固定+植骨融合术治疗高龄老年腰椎退行性疾病的临床研究

李强 魏运栋 刘科

有限减压手术与扩大减压椎弓根钉内固定+植骨融合术治疗高龄老年腰椎退行性疾病的临床研究

李强 魏运栋 刘科

目的 观察有限减压手术与扩大减压椎弓根钉内固定+植骨融合术两种手术方法治疗高高龄腰椎退行性疾病的疗效。方法 将94例75周岁以上腰椎退行性疾病患者随机分为2组。A组45例采用单纯有限减压手术，B组49例采用扩大减压椎弓根钉内固定+植骨融合术治疗。比较2组患者手术时间、手术中出血量、术后引流量及术后首次下床时间。以日本矫形外科学会(JOA)下腰痛评分系统于术后3个月评定临床疗效。于术前、术后3个月及术后1年通过问卷调查的方式调查2组疼痛及日常生活能力情况。结果 2组病例均手术顺利，无手术期间及住院期间死亡，A组并发症发生率4.4%，B组并发症发生率10.21%，A组并发症发生率明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。B组手术时间较A组长，术中出血量及术后引流量多，术后首次下床时间晚，住院时间长，差异均有统计学意义(P<0.05)。A组治疗后优良率80.00%，B组79.59%，2组术后恢复优良率比较差异无统计学意义(P<0.05)。2组治疗后3个月患者腰腿痛均较治疗前减轻，VAS评分下降，生活能力提高，功能障碍减轻，差异有统计学意义(P<0.05)，2组比较，术后6个月及1年，A组改善情况优于B组，VAS及ODI功能障碍评分低，差异有统计学意义(P<0.05)，Barthel指数差异无统计学意义(P<0.05)。结论 有限减压手术对老年退行性腰椎疾病有较好的近期及远期疗效，有创伤小、手术时间短、恢复快、安全性高、术后疗效确切的优点，对无需过多劳动的高龄患者能够达到提高生活质量和自理能力目的。

有限减压手术；扩大减压椎弓根钉内固定+植骨融合术；腰椎退行性疾病

腰椎退行性病变是腰椎自然老化、退化的生理病理过程，因此该病以中老年人群高发。主要以下腰椎退变为主，表现为慢性腰腿痛、间歇性跛行、性功能及大小便障碍，严重时损害神经系统，在影像学上(MRI、CT)则显示为腰椎管狭窄[1]、腰椎不稳，甚至腰椎滑脱等[2]，且常常伴有腰椎间盘突出。随着我国人民生活水平不断提高，人平均寿命逐年增高，高龄及超高龄腰椎退行性病变患者也逐年增多，症状较轻的患者大多可以通过保守康复治疗得到缓解，而保守治疗无效者多需手术治疗。但是由于老年人大多合并心脑血管系统疾病，骨量下降和骨结构破坏严重，加之机体免疫力下降，手术耐受能力差，因此对手术方式的选择十分慎重。目前临床治疗腰椎退行性病变的主要手术方式有腰椎后路有限减压、扩大减压钉棒系统内固定同时辅以椎间植骨进行椎体间融合，但对于老年患者是采用有限减压，还是扩大减压的同时进行内固定椎体间融合仍存在较大的争议。因此，如何选择最佳的适应高龄腰椎退行性病变患者的手术方法成为骨科临床关注和研究的焦点。本研究选择75周岁以上的超高龄腰椎退行性疾病的保守治疗无效并符合手术适应症的患者为研究对象，观察有限减压手术与扩大减压椎弓根钉内固定+植骨融合术两种手术方法的疗效，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2012年10月至2015年3月冀中能源邢台矿业集团有限责任公司总医院75周岁以上的具有手术指征的超高龄老年退行性腰椎疾病腰腿痛患者94例，随机分为2组，A组为有限减压手术组45例，男29例，女16例；年龄75～87岁，平均年龄(79.15±2.56)岁。B组为扩大减压椎弓根钉内固定+植骨融合术49例，男32例，女17例；年龄76～89例，平均(80.28±3.01)岁。2组患者年龄、性别比、合并疾病种类、临床诊断及手术部位比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

1．2 纳入及排出标准

1.2.1 纳入标准:①所有患者均有神经根压迫的腰腿疼痛、严重间歇性跛行，行走距离<100m即感觉下肢无力或酸胀，伴有单侧或双侧下肢疼痛、麻木，伴或不伴有明显腰痛，或单纯腰痛症状；②临床诊断为腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄或腰椎滑脱；③经系统保守治疗6个月以上，或在保守治疗期间神经根或脊髓压迫进行性加重；④全部病例术前行腰椎正侧位、过伸过屈侧位片、CT及MRI检查，均提示不同程度的腰椎退行性改变、侧弯、椎间盘变性突出；⑤患者知情同意，并签署知情同意书，且术前检查无明显手术禁忌证及精神障碍病史；⑥美国麻醉医师协会(ASA)评定为1～ 3级；⑦病例资料完整，且能获得随访者；⑧无严重心、肝、肾等脏器功能不全者；⑨经本院医学伦理委员会批准。

表1 2组患者一般情况比较

1.2.2 排除标准:①不符合纳入标准者；②合并有严重骨质疏松或其他骨代谢疾病、脊柱骨折、创伤、脊柱肿瘤、脊柱先天性畸形，或其他骨结构异常者；③伴有明显的腰椎滑脱及不稳者；④手术部位感染及既往行手术治疗者；⑤椎间隙或其他部位的感染；⑥严重肝肾功能不全及无法纠正的低蛋白血症患者；⑦ 75岁以下患者。

1.3 手术方法 传统后正中入路，暴露相应节段的棘突、椎板及小关节。A组在相应节段行有限减压，切除黄韧带，咬除左侧上下椎板1/3骨质、上关节突1/2骨质，对椎管、侧隐窝,切除压迫组织。用椎板咬骨钳咬除棘突根部1/2骨质，过中线扩大潜行减压充分松解神经根，有间盘突出则切除相应间盘。B组在手术间隙的上下椎体两侧植入椎弓根钉，切除上位脊柱下1/3～1/2椎板及下位脊柱部分上椎板，切除中央黄韧带。并切除下位脊柱上关节突内侧1/3～1/2，充分减压，去除压迫神经根及硬膜的致压因素后，切除间盘，同时植入Cage(Cage均充分填充碎骨块)，固定连杆，X线下确认内固定物位置，反复冲洗创面，缝合切口。

1.4 术后处理 在切口内留置负压引流，根据引流情况3d内拔除，同时应用抗生素预防感染。相应内科疾病给予相应处置。术后根据情况3d后下地活动，如血常规及X线检查无异常可出院。康复过程中佩戴腰围保护。于术后1、3、6、12个月复查，了解康复情况，每次复查做X线检查。

1.5 评价标准

1.5.1 临床疗效评价:以日本矫形外科学会(JOA) 下腰痛评分系统于术后3个月评定。JOA满分为29分，包括临床症状(3项) 6分、主观症状(3项) 9分及日常活动受限(7项) 14分构成，分数越低，表明功能障碍越明显。优：改善率>75%；良：改善率50%～74%；可：改善率25%～49%；差：改善率<25%。优良率=(优+良)/例数)×100%。治疗改善率=(治疗后评分-治疗前评分)/(29-治疗前评分)×100%[3]。

1.5.2 日常生活能力和疼痛的改善评价:于术前、术后3个月及术后1年通过问卷调查的方式调查2组疼痛及日常生活能力情况。疼痛评价以视觉模拟评分法(VAS)[4]，最低分为0分，最高分为10分，分数越高表示疼痛越严重。日常生活能力采用Barthel指数计分法[5]，包括不需他人帮助，能够控制大小便、穿衣、洗澡、进食、洗澡、行走上下楼梯等生活自理的程度，评分范围为0～100分，分数越高，日常生活能力越强。以功能障碍指数(ODI)即汉化的Oswestry功能障碍指数评价患者功能障碍改善情况，包括疼痛程度、日常活动自理能力、提物、行走、社会活动、旅行等9大项，每项满分为5分，分值越高，则功能障碍越严重[6]。

2 结果

2.1 一般情况比较 2组病例均手术顺利，无手术期间及住院期间死亡、瘫痪病例，术后均获得随访，随访时间4～25个月，平均23.8个月。A组45例手术节段1.9±0.41，B组42例手术节段2.44±0.63。术后A组并发症2例，术中血管损伤、硬脊膜撕裂各1例，并发症发生率为4.4%；B组发生并发症5例，分别为术中硬脊膜撕裂2例，术后神经根性疼痛1例，创口感染1例，下肢深静脉血栓形成1例，并发症发生率为10.21%。A组术后并发症发生率明显低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。2组术后3d患者在护具保护下床旁轻微活动，护具平均佩带(5.1±0.8)个月。B组无Cage前、后侧移位，2例患者椎弓根置入位置偏差，但无神经症状。B组术后随访1年融合率100%。

2.2 围手术期情况评价B组手术时间较A组长，术中出血量及术后引流量多，术后首次下床时间晚，住院时间长，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组围手术期情况比较

注：与A组比较，*P<0.05

2.3 2组临床疗效评价结果A组治疗后优良率80.00%，B组为79.59%，2组术后恢复优良率比较差异无统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组临床疗效评价结果比较 例(%)

注：与A组比较，*P<0.05

2.4 2组患者VAS评分及Barthel指数、ODI评价 2组治疗后3个月患者腰腿痛均较治疗前减轻，VAS评分下降，生活能力提高，功能障碍减轻，差异有统计学意义(P<0.05)，术后6个月及1年，A组改善情况优于B组，VAS及ODI功能障碍评分低，差异有统计学意义(P<0.05)，Barthel指数差异无统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组患者VAS评分及Barthel指数、ODI评价

注：与A组比较，*P<0.05；与术前比较，#P<0.05

3 讨论

腰椎退行性改变是超高龄老年患者腰腿痛常见的发病原因。退变发生时，腰椎小关节间和椎间的发生应力重新分布，关节突活动度相应增加，所受应力增强。关节囊的各种应力也随着腰椎退变而成倍增加，关节突肥大和增生，同时发生关节囊相应的病理变化，关节面的软骨也受到破坏。炎症产物刺激支配关节突的脊神经引起疼痛。关节增生也可以直接卡压神经根而引发根性痛[7]。以前对于老年腰椎退行性改变患者主要采用非手术治疗，能在一定程度上能够消除神经根炎性水肿而达到“内减压”的目的，但却不能从根本上解除压迫神经根的增生结构，因此容易复发甚至加重。近年来随着对生活质量要求越来越高及寿命的延长，接受手术治疗的老年患者越来越多[8]。

对于高龄退行性腰椎疾病患者，手术的目的是缓解临床症状，提高生活质量，减轻家庭和社会的负担,同时尽可能的兼顾减少组织损伤，维持脊柱的稳定性。根据近年来的报道，老年退行性腰椎病变手术治疗的争议主要体现在：(1)是微创有限减压，还是扩大减压；(2)是否需要融合手术。国外学者认为，彻底减压是保证疗效的关键所在，老年患者尤其是超高龄患者，关节退变增生较为严重，单纯局部减压较为局限，难以对狭窄的神经根管彻底减压，且矫正过程中应力较大。虽然广泛减压需要大量破坏脊柱后柱结构，会影响脊柱稳定性，但如果减压不彻底，术后神经根仍然存在压迫或形成新的压迫[9]。况且随着椎弓根钉技术的发展，坚强的钉棒固定及椎间充分的Cage植骨融合可以充分保证脊柱的即刻稳定性[10,11]。也有观点认为，扩大彻底减压可破坏脊柱后方稳定性，远期并发症发生率高，加之老年患者合并基础病情、骨质疏松等，手术风险大，因此只需对压迫神经根的关键部位进行“有选择性的减压”以降低手术风险，预防后期腰椎失稳[12]，且单纯减压治疗手术时间短，术中出血少，预后较好[13,14]。徐宏兵等[15]研究认为，老年腰椎退行性病患者手术应遵循最小侵袭原则，提倡减小手术创伤，有限减压保留了较多脊柱骨性及软组织结构，更适宜老年患者。杨新明等[16]指出，对于轻、中度退行性腰椎管狭窄而无术前腰椎不稳、椎体滑脱的患者可只施行“有限的手术”。针对老年退变性腰椎手术是否需要行融合手术，Son等[17]研究认为，单纯减压术式创伤相对较小，但对于老年人多腰段病变及腰椎不稳者，应行椎间融合内固定。但Grob等[18]通过随访研究显示，减压的患者后期并未出现腰椎节段不稳的现象，反而融合手术增加了手术时间、出血量及手术风险。朱续胜[19]研究显示，单纯的减压容易引起医源性腰椎不稳，因此单纯减压术治疗伴I度退行性滑脱的腰椎椎管狭窄的中远期疗效不如减压融合内固定术，但术后并发症发生率低于减压融合内固定术，因此对于年龄大的患者来说，可以选择单纯减压。

本研究结果显示，无论是行单纯腰椎后路开窗减压手术，还是行采用椎板开窗减压、椎间Cage植骨融合、钉棒系统固定手术，2组治疗后3个月患者腰腿痛均较本组治疗前减轻，VAS评分下降，生活能力提高，功能障碍减轻，差异有统计学意义(P<0.05)，验证了两种手术方法对高龄腰椎退变患者均有效(P<0.05)，术后优良率比较差异无统计学意义(P>0.05)。随着人们对生活质量要求的不断提高，手术也需要考虑到远期效果,如脊柱能否保持长期稳定性，提高患者的生活质量[20]。本研究对2组患者术后6个月及1年随访显示，A组改善情况优于B组，VAS及ODI功能障碍评分低，差异有统计学意义(P<0.05)，Barthel指数差异无统计学意义(P<0.05)，提示单纯减压的中、远期疗效更佳。对于高龄老年腰椎手术患者，观察术后引流量及术中出血量非常重要，这是由于高龄的老年患者机体代偿能力差，造血功能减退，失血过多直接影响患者术后恢复及生命安全[21]。本研究结果表明，单纯有限减压手术时间更短，术中出血量及术后引流量更少，术后恢复快，住院时间短，2组差异有统计学意义(P<0.05)。因此我们推测单纯有限减压对高龄患者，创伤小，恢复快，因此能获得更好的远期疗效。综合以上观点我们认为，高龄退行性腰椎疾病患者基础疾病复杂，手术不耐受、风险高，骨质条件差，应用谨慎行融合术。但在完善和加强围手术期处理，评估麻醉风险后，积极的内科准备调整、内科状态相对较好，且有明确的指标提示腰椎不稳或腰椎滑脱，预计减压术需要切除关节突或术中切除了关节突后，扩大减压融合内固定也治疗是一个可行的选择。

综上所述，在严格把握适应证的前提下，有限减压手术治疗高龄老年退行性腰椎疾病具有创伤小、手术时间短、恢复快、安全性高、术后疗效确切的优点，对无需过多劳动的老年患者，完全能够达到提高生活质量和自理能力目的，有较好的近期及远期疗效。但为了最大限度地减少手术危险性的发生，治疗过程笔者认为应该谨慎处理。做好充分的术前准备，完善术前各重要脏器的功能检查，详细询问病史等，尤其是患者可能存在多种疾病，邀请相关内科进行会诊，术前应客观评估这些疾病对患者是否可以耐受手术以及手术可能产生多大的影响，合并病较多、手术风险大患者尽可能建议保守治疗，无手术禁忌证的患者也要根据患者的具体病情考虑不同方式的手术治疗。手术中应该严格无菌操作，充分止血，准确、快速地有限减压，维持血容量平衡，防止大量出血及心功能等并发症的发生[23]。加强围手术期护理，防止肺部及泌尿系统感染。与患者家属的术前沟通也很重要，要让患者家属对疾病有充分理解，手术的风险有充分的心理准备，要做到有备无患。但本研究中总体病例不多，长远疗效还需在实践中进一步观察总结，对2种手术适应证也有待于更多的临床实践来验证。

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10.3969/j.issn.1002-7386.2017.03.016 ·论著·

项目来源：邢台市科学技术研究与发展支撑计划项目(编号：2015ZC047)

054000 河北省邢台市，冀中能源邢台矿业集团有限责任公司总医院脊柱外科(李强、魏运栋)；河北省邢台市人民医院神经内科(刘科)

魏运栋，054000 河北省邢台市，冀中能源邢台矿业集团有限责任公司总医院；

E-mail：ben0521@126.com

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1002-7386(2017)03-0381-05

2016-05-18)