腹腔镜与开腹直肠癌根治术对自主神经功能及免疫系统影响的临床研究

陈俊 李德宁 黄向辉 辛乐 鲍兴 叶进军 唐滔

腹腔镜与开腹直肠癌根治术对自主神经功能及免疫系统影响的临床研究

陈俊 李德宁 黄向辉 辛乐 鲍兴 叶进军 唐滔

目的 比较腹腔镜与开腹直肠癌根治术对自主神经功能及免疫系统的影响。方法 选取收治的确诊为直肠癌需行手术治疗患者100例，按照手术方式不同分为观察组(54例)和对照组(46例)。观察组为腹腔镜下保留盆腔自主神经，对照组为开腹保留盆腔自主神经；比较2组患者的手术情况。手术前后的免疫指标；术后男性患者勃起功能和射精功能的情况，术后女性患者性生活时出现疼痛的情况及获得性快感的情况。结果 2组患者在手术时间和术后并发症的发生情况的差异无统计学意义(P>0.05)；观察组的术中出血量明显较对照组少，肠道功能恢复时间和术后住院时间观察组也明显少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。观察组与对照组的CRP、IL-6在术后第1天及术后第3天的差异有统计学意义(P<0.05)；观察组与对照组的CD4+、CD8+、NK细胞及CD4+/CD8+在术后第1天及术后第3天间差异无统计学意义(P>0.05)。观察组男性患者术后勃起功能和射精功能恢复较对照组好，差异有统计学意义(P<0.05)。观察组中女性患者术后性生活中出现疼痛较对照组少；差异有统计学意义(P<0.05)。观察组中女性患者术后获得性快感的情况较对照组好，差异有统计学意义(P<0.05)。结论 直肠癌腹腔镜手术较开腹手术来说，在一定程度上对患者提供一定的免疫保护；腹腔镜手术术后对男性患者勃起功能、射精功能的影响较开腹手术小，减少了术后女性患者性生活时发生疼痛的几率，并且获得性快感的恢复情况也比开腹手术要好。

直肠肿瘤；自主神经功能；免疫系统

直肠癌是消化道最常见的肿瘤之一，是直肠组织细胞发生恶变形成，其波及范围可以从齿状线到直肠与乙状结肠的交界处。直肠癌在我国的好发年龄是45岁以上的发病率有年轻化的趋势[1]。直肠癌的发病原因目前尚无统一定论，基本公认蛋白质和动物脂肪摄入过高、食物纤维摄入较少、直肠息肉是直肠癌的高发因素。直肠癌的治疗手段有放疗、化疗和手术治疗[2]。手术治疗方式主要有腹腔镜术式和开腹术式，因为中下段直肠癌与盆腔神经位置毗邻，手术时如何保留患者自主神经功能称为一个难题，也是手术方式上争论最多的话题[3]。本研究旨在分析腹腔镜与开腹直肠癌根治术对自主神经功能及免疫系统的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2014年3月至2016年3月我院收治的确诊为直肠癌需行手术治疗患者100例，按照手术方式的不同分为观察组(54例)和对照组(46例)，2组患者年龄、性别比、肿瘤种类、肿瘤部位等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 患者一般资料 例(%)

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准：①年龄≤60岁的确诊为直肠癌需要行手术治疗的患者；②肿瘤下缘距肛缘距离≤12cm的中低位原发性直肠癌[4]；③未行经肛或骶切除；④男性患者术前射精和勃起功能正常者，女性患者术前性生活和性功能正常者[5]；⑤患者或患者家属已经签署知情书并自愿参加本项研究者。

1.2.2 排除标准：①不满足上述标准的患者；②妊娠；③影像学检查发现肿瘤广泛转移，需完全切除盆腔自主神经的患者[6]；④合并多种免疫系统疾病或急慢性疾病的患者。

1.2.3 腹腔镜组排除标准：①既往有腹部手术史的患者；②有自身免疫缺陷的患者或术前或术后使用影响免疫功能的药物、放疗的患者[7]；③有气腹禁忌证的患者；④合并急性肠梗阻的患者。

1.3 方法 观察组为腹腔镜下保留盆腔自主神经，对照组为开腹保留盆腔自主神经。2组患者术前2d均口服甲硝唑，清淡无渣流质饮食；术前1d均口服聚乙二醇电解质散行肠道准备；术中均采用静吸复合麻醉。严格遵循肿瘤学、全直肠系膜切除原则和无瘤接触原则行腹腔镜和开腹手术[8]。术后由麻醉医师护送安返病房，手术标本送病理科行病理组织学检查。

1.4 观察指标

1.4.1 2组患者手术情况比较:比较2组患者的手术时间、术中出血量、肠道功能恢复情况、术后住院时间、术后并发症等情况。

1.4.2 2组患者治疗前后免疫指标比较:2组患者术前、术后第1天、术后第3天C-反应蛋白(C-reactionprotein，CRP)采用散射比浊法测定，白细胞介素-6 (Interleukin-6,IL-6)采用酶联免疫法测定，CD4、CD8和自然杀伤细胞(NK细胞)采用流式细胞仪测量。

1.4.3 2组患者术后自主神经功能比较1.4.3.1 2组患者中男性术后性功能指标比较:比较2组患者中男性患者勃起功能和射精功能的变化。勃起功能分级标准(根据患者自我感觉)：Ⅰ 级：完全勃起，为正常勃起，与术前无差别；Ⅱ 级：能够勃起，但与术前相比勃起功能轻度下降；Ⅲ 级：勃起功能丧失，完全不能勃起。Ⅱ 级和Ⅲ 级称为勃起功能障碍[9]。射精功能分级标准：Ⅰ 级：完全射精，患者行精液常规检查项目，精液量及精液浓度与术前无差别；Ⅱ 级：逆行射精，伴有不同程度地精液变稀或精液量减少；Ⅲ 级：射精功能丧失，完全无射精。Ⅱ 级和Ⅲ 级称为射精功能障碍[10]。

1.4.3.2 2组患者中女性术后性功能指标比较:比较2组患者性生活时出现疼痛的情况和获得快感的情况。性生活时疼痛分级:2级(有、无)；性快感分级：Ⅰ级：性快感正常(与术前无异常)；Ⅱ级：性快感较术前减退；Ⅲ级：无性快感。

2 结果

2.1 2组患者手术情况比较 2组患者手术时间和术后并发症的发生情况差异无统计学意义(P>0.05)；观察组的术中出血量明显较对照组少，肠道功能恢复时间和术后住院时间观察组也明显少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.2 2组患者免疫指标比较 2组所有免疫指标术前差异无统计学意义(P>0.05)；观察组与对照组的CRP、IL-6在术后第1天及术后第3天的差异有统计学意义(P<0.05)；观察组与对照组的CD4+、CD8+、NK细胞及CD4+/CD8+在术后第1天及术后第3天间的差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表2 2组患者手术情况比较

表3 2组患者治疗前后免疫指标比较

2.3 2组患者中男性术后性功能比较 观察组男性患者术后勃起功能Ⅰ级77.50%，勃起功能障碍22.5%；对照组男性患者术后勃起功能Ⅰ级67.64%，勃起功能障碍32.36%，差异有统计学意义(P<0.05)。观察组男性患者术后勃起功能Ⅰ级87.50%，勃起功能障碍12.5%；对照组男性患者术后勃起功能Ⅰ级67.65%，勃起功能障碍32.35%，2组差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组患者中男性术后性功能的比较 例(%)

2.4 2组患者中女性术后性功能比较 观察组女性患者术后性生活中出现疼痛7.14%，对照组为33.33%；差异有统计学意义(P<0.05)。观察组女性患者术后获得性快感Ⅰ级78.57%，Ⅲ级为0；对照组女性患者术后获得性快感Ⅰ级66.67%，Ⅲ级为8.33%；组间差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

3 讨论

直肠癌是一种发病率逐年上升的常见的消化道肿瘤，直肠癌的位置较低，因此行直肠指检和乙状结肠镜可以较容易检查出来。但其位置位于盆腔深处，周围解剖关系复杂，手术不易彻底，因此有较高的复发率。早期的直肠癌大多无临床症状，中期可出现排便习惯改变、血便、便秘与腹泻交替、脓血便等症状，晚期可出现排便梗阻甚至恶病质，若肿瘤侵犯膀胱、尿道、阴道等周围组织，可出现阴道异常流血流液、尿路刺激征、下肢静脉回流障碍导致下肢水肿等。目前直肠癌的手术方式有经腹会阴联合切除、经腹低位切除和腹膜外一期吻合术、保留肛括约肌的直肠癌切除等术式。本研究旨在分析比较腹腔镜与开腹直肠癌根治术对自主神经功能及免疫系统的影响。

表5 2组患者中女性术后性功能比较 例(%)

在临床上导致CRP和IL-6水平升高的急性反应的敏感指标一个很重要的因素是手术。IL-6参与造血细胞分化、增值和代谢的过程，使肝脏产生急性期蛋白，并且IL-6是内源性致热源，手术时间、术中出血量等因素都能影响IL-6水平。在本研究中，2组患者的CRP和IL-6水平在术后均有明显升高，且腹腔镜组CRP水平恢复正常的速度较开腹组快。可能与以下因素有关：手术是一个应激反应，应激反应往往造成免疫抑制，开腹手术比腹腔镜手术造成的应激反应要大，因此免疫抑制的程度也要大[11]。由此可见，腹腔镜手术相对于开腹手术对患者可以提供一定程度的免疫保护。CD4细胞是诱导性T细胞，CD8细胞是抑制性T细胞，具有病毒清除和黏附功能。NK细胞可直接杀死肿瘤细胞，是防御肿瘤的天然屏障，起着监视作用。但在本研究中，2组患者术后CD4、CD8和NK细胞均有下降，但2组之间的差异无统计学意义(P>0.05)。2组患者术后男性性功能和女性性功能的恢复对比中，观察组均比对照组恢复情况较好，2组之间差异无统计学意义(P>0.05)。可能与以下因素相关：开腹手术需要钝性牵拉和推压周围的组织和神经，而腹腔镜手术下是锐性分离；加之腹腔镜手术比开腹手术的创伤面积较小，开腹手术之后患者的疼痛感严重，创伤感染率增加，各种因素均可能导致周围组织的炎症反应，造成暂时性的性功能障碍。而腹腔镜手术创伤减小，因而很好的避免了性功能障碍的发生[12]。

综上所述，直肠癌腹腔镜手术较开腹手术来说，在一定程度上对患者提供一定的免疫保护；腹腔镜手术对盆腔自主神经的保护更理想，术后对男性患者勃起功能、射精功能的影响较开腹手术小，减少了术后女性患者性生活时发生疼痛的几率，并且获得性快感的恢复情况也比开腹手术要好。

1 孙延东,吴国豪,张波,等.腹腔镜与开腹手术治疗直肠癌的临床对照研究.中华胃肠外科杂志,2014,14:369-372.

2 闫宏生,姚南.腹腔镜直肠癌手术的研究现状.中华胃肠外科杂志,2013,16:498-500.

3 曲超,袁荣发,黄俊,等.腹腔镜全直肠系膜切除术治疗中低位直肠癌的Meta分析.中华胃肠外科杂志,2013,16:748-752.

4KitaharaCM,BerndtSI,deGonzálezAB,etal.Prospectiveinvestigationofbodymassindex,colorectaladenoma,andcolorectalcancerintheprostate,lung,colorectal,andovariancancerscreeningtrial.JournalofClinicalOncology,2013,31:2450-2459.

5 刘铜军,于威,李春生,等.3D腹腔镜手术治疗直肠癌30例临床体会.中华胃肠外科杂志,2014,32:505-506.

6GarreP,MartínL,BandoI,etal.Cancerriskandoverallsurvivalinmismatchrepairproficienthereditarynon-polyposiscolorectalcancer,Lynchsyndromeandsporadiccolorectalcancer.FamilialCancer,2014,13:109-119.

7 鞠海星,黄新,朱玉萍,等.手辅助腹腔镜和腹腔镜及开腹直肠癌根治术的近期疗效比较.中华胃肠外科杂志,2014,25:574-577.

8 许钊荣,池畔.腹腔镜与开腹结直肠癌根治术后并发症的分析.中华消化外科杂志,2013,12:477-480.

9 徐飞鹏,许庆文,鲁珏,等.腹腔镜辅助与开腹结直肠癌根治术治疗Ⅱ、Ⅲ期结直肠癌效果比较.中华实验外科杂志,2015,32:2253-2254.

10 田衍,罗华友.腹腔镜下低位直肠癌手术中保留盆腔自主神经的临床疗效.中国老年学杂志,2013,33:308-309.

11 李斌,姚洪文,佐晶,等.腹腔镜在改良保留盆腔自主神经宫颈癌根治手术中的应用.中华肿瘤杂志,2014,36:63-68.

12 徐飞鹏,许庆文,鲁珏,等.腹腔镜辅助与开腹结直肠癌根治术治疗Ⅱ、Ⅲ期结直肠癌机体免疫反应的影响.中华实验外科杂志,2015,32:3164-3166.

Effects of laparoscopic and open radical resection for rectal cancer on autonomic nerve function and immune system of patients

CHENJun,LIDening,HUANGXianghui,etal.

DepartmentofGeneralSurgery,LonggangCentralHospital,Guangdong,Shenzhen518116,China

Objective To analyze and compare the effects of laparoscopic and open radical resection for rectal cancer on autonomic nerve function and immune system of patients.Methods One hundred patients with rectal cancer who were admitted and treated in our hospital from March 2014 to March 2016 were enrolled in the study. These patients were divided into observation group (n=54)andcontrolgroup(n=46)accordingtodifferentsurgicalmodes.Thepatientsinobservationgroupweretreatedbylaparoscopicsurgeryforreservingpelvicautonomicnerves,however,thepatientsincontrolgroupweretreatedbyopensurgeryforreservingpelvicautonomicnerves.Theoperationconditions,immunologicalindexesbeforeandaftersurgery,erectionandejaculatiofunctioninmalepatients,postoperativepainstatusandsexualpleasureinfemalepatientswereobservedandcomparedbetweentwogroups. Results There were no significant differences in the operation time and incidence rate of postoperative complicatins between two groups (P>0.05).Theintraoperativehemorrhagevolumeinobservationgroupwassignificantlylessthanthatincontrolgroup,moreover,therecoverytimeofintestinaltractfunctionandthelengthofstayinginhospitalaftersurgeryinobservationgroupweresignificantlyshorterthanthoseincontrolgroup(P<0.05).ThereweresignificantdifferencesintheserumlevelsofCRPandIL-6on1d,3dafteroperationbetweentwogroups(P<0.05).HowevertherewerenosignificantdifferencesinthelevelsofCD4+,CD8+,NKcells,CD4+/CD8+ratioon1d,3dafteroperationbetweentwogroups(P>0.05).Therecoveryoferectionandejaculatiofunctioninmalepatientsinobservationgroupwassuperiortothatincontrolgroup(P<0.05).Theincidencerateofpostoperativepainduringsexlifeinfemalepatientsinobservationgroupwaslowerthanthatincontrolgroup(P<0.05),moreover,thesexualpleasurestatusafteroperationinfemalepatientsinobservationgroupwassuperiortothatincontrolgroup(P<0.05).Conclusion As compared with open surgery,the laparoscopic surgery for rectal cancer has a certain protective effects on immunological function,moreover, the effects of laparoscopic surgery on erection and ejaculatio function in male patients are less than those of open surgery,besides, which can decrease the incidence rate of postoperative pain during sex life in female patients, and the recovery status of sexual pleasure is better than that of open surgery.

rectal neoplasms;autonomic nerve function;immune system

10.3969/j.issn.1002-7386.2017.03.013 ·论著·

项目来源：广东省深圳市龙岗区医疗卫生科技计划项目(编号：YLWS20140609102514237)

518116 广东省深圳市龙岗中心医院普外科

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1002-7386(2017)03-0371-04

2016-07-21)