依托考昔联合祛湿化瘀解毒定痛汤治疗急性痛风性关节炎疗效观察及对炎性因子的影响

李学峰 霍艳蕊 尹磊 刘入江 刘桂华 曾庆艳 郭军宝 潘国强 梁广玉 郝玉杰

依托考昔联合祛湿化瘀解毒定痛汤治疗急性痛风性关节炎疗效观察及对炎性因子的影响

李学峰 霍艳蕊 尹磊 刘入江 刘桂华 曾庆艳 郭军宝 潘国强 梁广玉 郝玉杰

目的 观察依托考昔联合祛湿化瘀解毒定痛汤治疗急性痛风性关节的临床疗效。方法 将132例急性痛风性关节炎患者随机分为2组。治疗组66例予依托考昔联合祛湿化瘀解毒定痛汤治疗，对照组66例予依托考昔治疗。2组均治疗2周后统计临床疗效，并观察2组治疗前后主要症状体征积分及实验室相关指标，包括UA、红细胞沉降率(ESR)、C-反应蛋白(CRP)、肌酐(Cr)、丙氨酸氨基转移酶(ALT)及炎性相关因子白细胞介素-1β(IL-1β)、白细胞介素-6(IL-6)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、环氧化酶-2(COX-2)情况。结果 对照组总有效率为87.88%，治疗组总有效率为95.45%，统计分析显示治疗组疗效明显优于治疗组(P<0.05)。 2组治疗后关节疼痛、红肿、活动受限评分均明显低于本组治疗前(P<0.05)，且2组比较，治疗组评分更低，症状改善更为明显(P<0.05)。2组治疗后UA、ESR、CRP、Cr、ALT及炎性相关因子IL-6、IL-1β、TNF-α、COX-2均较本组治疗前降低(P<0.05)，但治疗组降低UA、CRP较对照组更明显，差异有统计学意义(P<0.05)。结论 依托考昔联合祛湿化瘀解毒定痛汤治疗急性痛风性关节炎能通过多环节、多靶点作用来减轻或阻断局部炎性反应，最终抑制急性痛风的病程发展，快速缓解临床症状，值得推广使用。

痛风性关节炎；依托考昔；中西医结合疗法

急性痛风性关节炎是因嘌呤代谢终产物尿酸钠或尿酸钠晶体在关节及其周围组织沉积引起的一种急性炎性反应，是原发性痛风最常见的首发症状，以局部关节尤其是拇趾及第一跖趾关节红、肿、热、痛，血尿酸升高为特点，发病急骤，可引起慢性关节炎及关节畸形，需尽快控制发作[1,2]。流行病学调查显示，世界范围内约有1%～2%的成年人患有此病,且男性发病率高于女性，男、女高发年龄分别为40～50岁、60岁以上。近年来随着人们生活水平的提高,蛋白质及酒类摄入量增加,痛风的发病率逐年升高，患病年龄也呈年轻化趋势，已成为一个常见的致残性疾病[3-5]。急性痛风性关节炎治疗的目的是控制炎症，缓解症状，恢复功能，首选非甾体抗炎药，其次为秋水仙碱、糖皮质激素治疗，但都是对症治疗，缺乏病因治疗，不能阻止疾病进程，且不良反应，复发率高，临床应用受限。近年来，有学者依据中医理论，采用中医药治疗该病取得了一定成效。2014年1月至2016年8月，本文采用依托考昔联合祛湿化瘀解毒定痛汤治疗急性痛风性关节66例，并与依托考昔治疗66例进行随机、对比研究，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 全部132例均为我院骨科住院患者，随机分为2组。治疗组66例，男51例，女15例；年龄30～72岁，平均年龄(46.12±8.21)；痛风急性发作病程(5.62±1.54)h；诱因：进食高嘌呤食物24例，饮酒22例，过劳14例，无明显诱因6例；发作部位：跖拇关节25例，跖趾关节30例,掌指关节8例，膝关节3例；关节功能：Ⅰ级19例，Ⅱ级31例，Ⅲ级16例。对照组66例，男50例，女16例；年龄32～69岁，平均年龄(45.42±7.85)岁；痛风急性发作病程(5.68±1.49)h；诱因：进食高嘌呤食物21例，饮酒26例，过劳11例，无明显诱因8例；发作部位：跖拇关节23例，跖趾关节31例,掌指关节7例，膝关节5例。2组年龄、性别比、本次发作病程等资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准

1.2.1 诊断标准:参照1977 年美国风湿病协会(ACR)诊断标准确诊[6,7]。包括：①关节液的白细胞内有特征性尿酸盐结晶；或②经化学方法或活检证实痛风石中含有尿酸盐结晶；或③具备以下12 条中的6条:急性关节炎发作>1次；炎症发作1 d内达到高峰；单关节发病；关节红肿；第一跖趾关节疼痛或肿胀；单侧第一跖趾关节发作；单侧跗骨关节发作；可疑痛风石；高尿酸血症，即男性血尿酸(UA)>416 μmol/L，女性>357 μmol/L；非对称性关节内肿胀(X线证实)；无骨侵蚀的软骨下囊肿(X线证实)；关节炎发作时关节液微生物培养阴性。

1.2.2 纳入标准:符合诊断标准，年龄18～75岁，男女不限，肝肾功能正常，能够接受试验观察的治疗方法并坚持完成疗程；患者签署知情同意书者。

1.2.3 排除标准:严重心脑血管消化、血液及内分泌系统疾病及肝肾功能不全者；合并有糖尿病、类风湿关节炎、风湿性关节炎、关节结核、急性关节损伤等疾病，影响疗效判断者；继发性痛风、痛风发作间歇期和晚期关节炎重度畸形、僵硬、丧失劳动力者；已知对本研究用药过敏者；妊娠或哺乳期女性；就诊前以服用其他治疗相关药物者，或未按规定用药，无法判断疗效者。

1.3 治疗方法 2组均根据低嘌呤饮食要求，避免食用动物内脏，鱼、虾、蟹等海鲜类及豆制品，控制肉食，禁酒等，避免过度劳累、情绪紧张、受寒等诱发因素，饮水每日2 500 ml以促进尿酸排泄。

1.3.1 对照组:予依托考昔[Merck Sharp&Dohme(Australia)Pty.Ltd，进口药品注册证号H20110038]120 mg，1次/d,口服。

1.3.2 治疗组:在对照组治疗基础上加用祛湿化瘀解毒定痛汤。药物组成：防己10 g，薏苡仁20 g，赤芍药15 g，黄柏25 g，川芎、鸡血藤各30 g，忍冬藤、木瓜各20 g，白花蛇舌草15 g，苍术10 g,生地黄25 g，秦艽、独活各10 g，土茯苓20 g，牛膝 15 g。1剂/d，水煎2 次取汁200 ml，分早、晚2次饭后温服。

1.3.3 疗程:2组均治疗2周后统计临床疗效。

1.4 观察指标

1.4.1 证候积分:包括关节疼痛、红肿及活动受限。①关节疼痛(休息时)：无疼痛，计0分；轻度疼痛，尚能忍受，基本不影响工作、生活，计1分；中度疼痛，影响工作和睡眠，计2分；重度疼痛，日夜持续，难以忍受，严重影响休息和工作，计3分。②关节红肿：不肿，计0分；关节淡红，轻度肿胀，皮肤纹理变浅，附近骨突清楚可见，为轻度红肿，计1分；关节红，肿胀明显，皮肤纹理基本消失，肿胀与骨突相平，为中度红肿，计2分；关节深红，皮肤紧，肿胀高出骨突，为重度红肿，计3分。③关节活动受限：功能正常无痛感，计0分；关节活动轻度受限，关节活动范围减少<1/3，可以负重，计1分；关节活动明显受限，关节活动范围减少≥1/3，可以活动，计2分；关节活动完全受限，计3分[1]。

1.4.2 实验室指标:检测2组治疗前后抽空腹静脉血，检测治疗前后UA、红细胞沉降率(ESR)、C-反应蛋白(CRP)、肌酐(Cr)、丙氨酸氨基转移酶(ALT)及炎症相关因子白细胞介素-1β(IL-1β)、白细胞介素-6(IL-6)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、环氧化酶-2(COX-2)情况。

1.5 疗效标准 临床痊愈：症状、体征消失或基本消失，关节功能无明显异常，血尿酸等主要理化指标恢复正常，症状评分减少≥95%；显效：关节疼痛、肿胀消减，关节功能基本恢复，症状评分减少70%～95%，血尿酸等主要理化指标基本正常；有效：关节疼痛、肿胀均好转，主要关节功能轻度受限，症状评分减少30%～69%，血尿酸等主要理化指标有所改善；无效：未达到以上有效标准[8]。

2 结果

2.1 2组疗效比较 对照组总有效率为87.88%，治疗组总有效率为95.45%，治疗组疗效明显优于治疗组(P<0.05)。见表1。

表1 2组疗效比较 n=66，例

注：与对照组比较，*P<0.05

2.2 2组主要症状体征积分比较 2组治疗后关节疼痛、红肿、活动受限评分均明显低于治疗前(P<0.05)，治疗组评分更低，症状改善更明显(P<0.05)。见表2。

表2 2组主要症状体征积分比较 n=66，分

注：与治疗前比较，*P<0.05；与对照组比较，#P<0.05

2.3 2组治疗前后UA、ESR、CRP水平比较 2组治疗后UA、ESR、CRP均较治疗前降低(P<0.05)，2组治疗后ESR比较差异无统计学意义(P>0.05)，但治疗组降低UA、CRP较对照组更为明显，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组治疗前后UA、ESR、CRP水平比较

注：与对照组比较，*P<0.05；与治疗前比较，#P<0.05

2.4 2组治疗前后Cr、ALT及炎性相关因子比较 2组治疗后Cr、ALT及炎性相关因子IL-6、IL-1β、TNF-α、COX-2均降低(P<0.05)，且治疗组治疗后各指标水平明显低于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 2组治疗前后Cr、ALT及炎症相关因子比较

注：与治疗前比较，*P<0.05；与对照组比较，#P<0.05

3 讨论

痛风是一种难治愈、易复发的代谢性风湿病，反复发作的急性痛风性关节炎是其主要发病形式。突出特点为高尿酸血症和大量微晶型尿酸钠盐沉积于结缔组织结构(特别是软骨、滑膜)[9]，刺激关节滑膜及周围组织，导致滑膜内皮细胞活化，使单核巨噬细胞黏附和渗出、吞噬尿酸盐微晶体后、产生免疫细胞因子，诱发免疫反应，导致关节红、肿、热、痛等急性炎症[10]。IL-1β为调节炎症的始动因素，主要由单核巨噬细胞所产生，能促进巨噬细胞、粒细胞的活性，刺激单核/巨噬细胞等合成IL-6、TNF-α等因子表达，增强炎性反应；能诱导软骨细胞外基质降解，破坏软骨，进而导致关节功能发生障碍，对急性痛风性关节炎的关节破坏其关键作用。李玲琴等[11]报道显示，IL-1β在痛风患者的外周血表达明显升高，尤其在急性期，且与WBC、ESR、血尿酸浓度呈正相关。研究发现IL-1β可趋化白细胞到病变部位，引起红、肿、热、痛等关节炎症状，同时释放的酶和ATP等可刺激吞噬细胞产生更多的IL-1β，形成恶性循环，加重炎性反应[12]。TNF-α为前炎症网链中的一级细胞因子，在急性痛风性关节炎反应中有重要地位，能激活中性粒细胞和淋巴细胞，使血管内皮细胞通透性增加，调节其他组织代谢活性并诱导其他细胞因子合成和释放。动物实验研究证实，尿酸钠晶体也可直接刺激血液中和关节液中单核细胞及巨噬细胞产生IL-1β、TNF-α，从而促发痛风炎性反应[13，14]。另有研究显示，TNF-α和IL-1β两因子作为炎症的启动因子，两者之间存在反馈机制，一方面TNF-α可能增强多形核白细胞的活性而使IL-1β释放，IL-1β又刺激单核/巨噬细胞等合成TNF-α，二者联合作用可激活内皮细胞活性及增加中性粒细胞在体内募集，活化的中性粒细胞与内皮细胞表面黏附分子黏附，进而向关节部位浸润，从而加重关节损伤[15]。IL-6是多功能炎性细胞因子，是炎性介质网络的关键成分，由T淋巴细胞和单核/巨噬细胞分泌,具有免疫增强及促进造血等功能，能延缓骨破坏，增加滑膜炎性细胞浸润。实验显示，IL-6在急性痛风性关节炎兔模型呈明显的高表达，与痛风病情活动性相关,可作为患者病情活动和严重程度的评价指标[16]。

此外，前列腺素类及炎性细胞因子作为炎性反应的主要介质的主要介质，其合成和起始步骤受COX-2的调控。COX-2被认为是引起炎症中前列腺素类合成增加的主要同工酶。Pouliot等[17]发现尿酸钠结晶刺激可诱导酪氨酸磷酸化而激活细胞，使COX-2表达明显增加，促进PGE2合成增多，并与尿酸钠结晶浓度呈正相关。宋震坤等[18]对痛风性关节炎体内模型和体外尿酸钠结晶刺激滑膜细胞研究显示，滑膜细胞COX-1、COX-2均有增加，其中COX- 2表达更为明显。动物实验表明，痛风性关节炎模型大鼠关节滑膜中细胞因子IL-1β、TNF-α及COX-2水平均显著升高，在急性痛风性关节炎中起重要作用[19]。临床报道显示，急性痛风患者的血清IL-1β、TNF-α、COX-2含量明显高于正常健康人群，且重度患者血清炎性细胞因子在机体内维持的时间越长，对患者损害越大，越不利于康复。因此，及早抑制和阻断其激发和介导的炎症过程，对痛风性关节炎的控制具有积极意义[20]。

我国《原发性痛风诊断和治疗指南》对于急性痛风性关节炎要求尽快以早期控制症状。但秋水仙碱治疗剂量几乎接近中毒剂量，不良反应大，且对部分患者无效，因此近年来国内外已将该品列为二线药品。糖皮质激素现不主张作为全身治疗，只可短期使用。非甾体类抗炎药物因具有抗炎、止痛和解热作用，可迅速有效缓解急性痛风症状，使用方便，疗程仅需1周左右，不良反应少，现已成为一线用药，一旦症状减轻即逐渐减量，5～7d后停用[21,22]。环依托考昔是高度选择性COX-2抑制剂，抗炎、止痛效果显著，同时不良反应少，半衰期及作用时间长，消化道耐受性好，在急性痛风性关节炎的治疗中的效药用价值已经越来越被认可，在一些国家炎症的治疗中已经慢慢取代传统的非甾体类抗炎药，在欧洲及我国已被批准用于骨关节炎、类风湿关节炎及急性痛风性关节炎的治疗。传统甾体类抗炎药通过抑制COX，包括COX-2、COX-1，阻止前列腺素的合成，起到镇痛和抗炎的作用，容易导致胃肠道风险。而环依托考昔主要通过选择性抑制COX-2、减少单尿酸钠晶体对人体的刺激，从而降低前列腺素的合成，对胃黏膜的损伤非常小。我国10家医院参与的双盲、多中心、随机、活性药物对照研究显示，依托考昔与治疗痛风的金标准药物吲哚美辛的疗效相同，但托考昔片耐受性更好，药物相关不良反应更低，适用于痛风的急性发作期[23]。

中医理论将痛风性关节炎归于“痹证”、“热痹”、“历节病”等病症范畴，基本病机为浊毒内蕴，气滞血瘀，脉络不通。《伤寒指掌·伤寒类证》记载：“湿热证，因长夏每多阴雨，得日气煦照，则潮湿上蒸，袭人肌表，着于经络。”多因饮食失宜，嗜食肥甘厚腻，加之现代社会的快节奏、高压力的生活节奏，易积劳成疾，湿热内生，久而化热，热蕴成毒，下注关节，经脉瘀滞；或禀赋不足，正气亏虚，使卫外不固，外感六淫之邪，与内湿相并，合而为邪，痹阻关节，不通则痛，引起痛风。其病机关键为脾虚湿浊内阻，湿、瘀是其致病之因。治宜清热利湿，清浊解毒，化瘀止痛。本研究所用祛湿化瘀解毒定痛汤方中，薏苡仁健脾渗湿，清热除痹以治其本；黄柏苦寒，清热燥湿，其性沉降，清下焦湿热；怀牛膝补益肝肾，强壮筋骨，活血通经，引药下行；苍术主入脾胃，芳香而燥且善行，能彻上彻下，既能燥湿行痰，又能宽中健脾；土茯苓解毒除湿，通利关节；忍冬藤、木瓜清热疏风，通络止痛；防己善辛能行散，苦寒降泄，既能袪风除湿止痛，又能清热；秦艽、独活祛风胜湿，善搜少阴之邪；白花蛇舌草清热解毒；生地黄、赤芍药活血散瘀，清热凉血；鸡血藤、川芎通络止痛。诸药合用，共奏利湿化浊、清热解毒、活血化瘀、通络止痛之功。药理学研究表明，薏苡仁甲醇提取液能够抑制COX-2活性，降低裸鼠血清中前列腺素的表达；能抑制尿酸等物质合成，促进肾脏尿酸排泄[24]。土茯苓能抗炎、止痛，并能抑制黄嘌呤氧化酶活性，增强机体抗氧化能力来降低高尿酸血症小鼠血尿酸、肌酐等水平，起到保护肾脏、防治痛风的作用[25]。羌活、独活、防风及木瓜组方能抑制佐剂性关节炎兔滑膜液中IL-6、TNF-α、IL-1β的表达，改善兔滑膜组织病理损害[26,27]。独活醇提取物体外能够抑制COX-1和COX-2，对COX-2的抑制率大于COX-1[28]。防己中的成分汉防己甲素、乙素具有明显的镇痛、消炎作用，防己醇提物对COX-1有抑制作用，粉防己碱脂对多糖(LPS)诱导下RAW264.7细胞炎症有抑制作用，抗炎机制为通过抑制COX-2、iNOS的表达，从而抑制其下游炎性介质NO、PGE2的表达有关[29]。体外实验表明，秦艽抗炎止痛作用，对COX-1有抑制作用，并呈一定的量效关系，中剂量(1mg/ml)以上对COX-2有抑制作用[30]。牛膝总皂苷对尿酸钠诱导的大鼠急性痛风性关节炎大鼠肿胀关节浸出液中IL-6、TNF-α、IL-1β及PGE2均有抑制作用，对尿酸钠致血管内皮损伤有保护作用，具有抗急性痛风的作用[31]。

多项临床报道显示，急性痛风性关节炎患者UA、Cr、ESR及ALT、CRP高于正常人群，以上指标可反映病情变化。本研究结果显示，依托考昔联合祛湿化瘀解毒定痛汤治疗急性痛风性关节炎患者UA、Cr、ESR、ALT、CRP等实验室指标及关节红肿、疼痛、活动受限评分均较本组治疗前明显下降，并低于对照组治疗后(P<0.05)，且总有效率为95.45%，显著高于单纯的依托考昔治疗87.88%，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)。分析其原因：依托考昔只通过选择性抑制COX-2这一种途径，抑制炎性反应。而联合祛湿化瘀解毒定痛汤治疗可抑制炎性反应始动因子TNF-α、IL-1β及关键介质IL-6、COX-2(P<0.05),能多个环节、多靶点作用来减轻或阻断局部炎性反应，最终抑制急性痛风的病程发展，快速缓解临床症状，值得推广使用。

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Therapeutic effects of etoricoxib combined with Qushihuayujiedudingtong decoction on acute gouty arthritis and its effects on related inflammatory factors

LIXuefeng,HUOYanrui,YINLei,etal.

DepartmentofOrthopedics,People’sHospitalofQian’anCity,Hebei,Qian’an064400,China

Objective To observe the therapeutic effects of etoricoxib combined with Qushihuayujiedudingtong decoction on acute gouty arthritis.Methods One hundred and thirty-two patients with acute gouty arthritis were randomly divided into two groups.The 66 patients in observation group were treated by etoricoxib combined with Qushihuayujiedudingtong decoction,however,the other 66 patients in control group were treated by etoricoxib only,with a treatment course of two weeks for both groups.The therapeutic effects were observed after treatment, and the main symptoms and signs scores and laboratory-related indexes including UA,erythrocyte sedimentation rate (ESR),C-reactive protein (CRP),creatinine (Cr) (IL-6),tumor necrosis factor-α (TNF-α),cyclooxygenase-2 (COX-2),interleukin-1β (IL-1β),alanine aminotransferase (ALT)-2 (COX-2) before and after treatment were observed and compared between two groups.Results The total effective rate in control group was 87.88%,which in observation group was 95.45%,and the therapeutic effects in observation group were superior to those in control group (P<0.05).Thescoresofpain,swellingandactivitylimitationinbothgroupsweresignificantlylowerthanthosebeforetreatment(P<0.05).Aftertreatmentthescoresofarthralgia,redswellingoftheskin,limitationofactivityinbothgroupsweresignificantlylowerthanthosebeforetreatment(P<0.05),moreover,thescoresinobservationgroupwereobviouslylowerthanthoseincontrolgroup(P<0.05).AftertreatmentthelevelsofUA,ESR,CRP,Cr,ALT,IL-6,IL-1β,TNF-αandCOX-2wereobviouslydecreased,ascomparedwiththosebeforetreatmentinbothgroups(P<0.05), furthermore, the levels of UA and CRP in observation group were significantly lower than those in control group (P<0.05).Conclusion The etoricoxib combined with Qushihuayujiedudingtong decoction in treatment of acute gouty arthritis can relieve or block local inflammatory reaction through multi-links and multi-target points,and can finally inhibit the development of acute gout and relieve the clinical symptoms quickly,therefor,which is worth using widely in clinical practice.

gouty arthritis;etoricoxib;integrated Chinese-western therapy

10.3969/j.issn.1002-7386.2017.03.008 ·论著·

064400 河北省迁安市人民医院骨科

R

A

1002-7386(2017)03-0353-05

2016-09-10)