干扰素释放试验(γ-干扰素)、腺苷脱氨酶、结核分枝杆菌脱氧核苷酸在结核性胸膜炎诊断中的对比

李毅 侯宏伟 石庆芳 查月芳 冯秀莉 冯彦景 王建梅

干扰素释放试验(γ-干扰素)、腺苷脱氨酶、结核分枝杆菌脱氧核苷酸在结核性胸膜炎诊断中的对比

李毅 侯宏伟 石庆芳 查月芳 冯秀莉 冯彦景 王建梅

目的 探讨干扰素释放试验(γ-干扰素)、腺苷脱氨酶(ADA)、结核分枝杆菌脱氧核苷酸(TB-DNA)在结核性胸膜炎诊断中的效果。方法 128例患者分为结核性胸腔积液(结核组)与非结核胸腔积液组(非结核组)，并通过对2组患者的ADA、TB-DNA及IFN-γ三种因子进行检验，观察2组检查指标及其3组因子对结核性胸腔积液患者检测的灵敏度与特异性分析并评价其效能。结果 结核组与非结核组检测结果表明ADA及IFN-γ这两种种因子的检测含量及其检出阳性率差异有统计学意义(P<0.05)，且2组间TB-DNA阳性检出率间差异有统计学意义(P<0.05)。表明三种检测方法在对于结核性胸腔积液的诊断具有显著意义。单因子效能比较中，ADA的灵敏度要高于金标准，但特异性ADA检测相较于其他方法则相对较低，差异有统计学意义(P<0.05)。TB-DNA灵敏度为41.28%其较之于涂片法的4.56%，差异有统计学意义(P<0.05)。但相比与金标准培养法的灵敏度即在本试验中36.9%依然存在优势。IFN-γ指标测试结果为其灵敏度为76.49%、特异度为94.77%，暗示其检测指标具有很好的指导效能。在并联实验中，ADA或IFN-γ组合具有最高的灵敏度，与其他组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。而组合为TB-DNA或IFN-γ具有最高的特异性，与其他组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。其中约登指数最高的组合为TB-DNA或IFN-γ，串联结果特异度最高(99.98%)。结论 三种检测方法分别单独使用局限性不能作为单独的诊断标准。使用其中2种大大增强对于该疾病的检出灵敏度与特异度。成为临床检测过程中阳性检出率低、活检过程复杂等相关问题的一大解决方案。

干扰素释放试验;腺苷脱氨酶;结核性胸膜炎

结核性胸膜炎是一种肺外结核病，其较容易导致胸腔积液现象的出现[1]。因该疾病缺乏特异性，很容易被误认为是恶性胸腔积，因而导致被漏诊与误诊，延误了病情病从而导致病情加速进展甚至扩散到其他组织，进一步甚至导致机体耐药性的产生[2]。本研究采用结合分支杆菌脱氧核苷酸(TB-DNA)、干扰素干扰素释放试验γ(IFN-γ)及腺苷脱氨酶(ADA)作为检测指标，通过实验结果探讨其本别对于检测结核性胸腔积液的诊断价值及可行性，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2011年3月至2013年2月在河北省胸科医院因胸腔积液前来就诊及住院的患者共128例，其中男79例,女49例;年龄19～80岁，平均年龄(39.2±11.3)岁；患者均行胸腔穿刺术获得胸水，胸水检测包括胸水常规、生化、病菌培养、组织学检验及活检、影像学检验及ADA、TB-DNA及IFN-γ检验。记录所有患者的病史、临床表现及诊断结果，随访时间1～3个月。

1.2 诊断标准 (1)胸液涂片或培养有结核分枝杆菌；(2)胸膜活检结果为优干酪氧肉芽肿；(3)痰涂片有结核分枝杆菌，抗结核治疗6～8周后胸腔积液明显吸收并有影像学支持。以其中任何一条出现为诊断标准。

1.3 ADA、TB-DNA及IFN-γ检测方法 胸穿取胸水，当天送检ADA及INF-γ，另无菌前处理送检TB-DNA。采用连续检测法检测ADA，采用酶联免疫吸附试验(ELISA)法检测IFN-γ。采用PCR法进行TB-DNA定量分析。评价指标为临界点为：ADA>45 U/L, INF-γ>60 pg/ml,及TB-DNA为阳性；测定其中一项灵敏时为指标至少一项为阳性，检测其共同检测共同效果时指标为三者均为阳性。

2 结果

2.1 患者一般情况 该组中所有胸腔积液患者的诊断结果中因结核性胸膜炎导致的患者共72例(结核组)，男46例，女26例；平均年龄(40.1±11.9)岁；其他非结核性胸膜炎胸腔积液患者共56例(非结核组)，平均年龄(39.7±15.4)岁；肺炎引起18例，肺炎旁胸腔积液24例，心源性心渗出液14例。

2.2 2组腹腔积液的IFN-γ、ADA及TB-DNA及TB-DNA检测结果 2组患者的检查数值、阳性率相比，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 IFN-γ、ADA及TB-DNA及TB-DNA检测结果比较

2.3 结核组患者各检测方法结果比较ADA、TB-DNA及IFN-γ的诊断结果及病理检验结果，其中包括灵敏度、特异度、准确度以及约登指数(Youden指数)。见表2。

表2 对ADA、TB-DNA、IFN-γ及病理检验结果价值评价 %

2.4 3种以并联形式进行联合检测的诊断效能评价ADA或TB-DNA联合检测的灵敏度显著高于其他组(P<0.05)；其他组间差异无统计学意义(P>0.05)；TB-DNA或IFN-γ的特异度较其他2组，差异有统计学意义(P<0.05)；其他2组间差异无统计学意义(P>0.05)；约登指数比较，ADA或IFN-γ联合检验显著高于其他2组，差异有统计学意义(P<0.05)，其他2组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 3种以并联形式进行联合检测的诊断效能评价 %

2.5 3种检测串联联合检测的诊断效能评价 结果表明具有的特异性为99.98%，能够显著降低误诊率。其与各组比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

2.6 三种检测单独指标及并联检测试验所得灵敏度及特异度的结果比较 见表5，图1。

表4 3种检测串联联合检测的诊断效能评价 %

表5 三种检验方案及组合的灵敏度及特异度统计对比 %

图1 三种检测方法及联合检测效果评价图

3 讨论

结核性胸膜炎由结核分枝杆菌及代谢产物在超敏状态下引起的机体胸膜炎症进而形成胸腔积液[3]。且该疾病患者的治疗和预后对早期诊断具有更高的要求。取得细菌学和病理学检验是该诊断的金标准。其操作主要是通过经皮穿刺活检、胸腔镜活检以及开胸等方法[4]。然而进行活检对技术的要求很高、且操作难度也很大，因此能够在各个医院进行广泛普及存在难度[5]。并且其属于有创性操作，病患的依从性较差[6]。于此同时该金标准的检出阳性率也有较低的缺点。相对而言对胸水进行常规检测具有更强的实用性[7]。近年来胸腔积液中的细胞因子对胸腔积液性质的鉴别诊断的应用也越来越广泛。本实验中对于结核组与非结核组2组患者的胸腔积液中进行的干扰素释放试验(γ-干扰素)、腺苷脱氨酶(ADA)、结核分枝杆菌脱氧核苷酸(TB-DNA)结果表明对ADA及IFN-γ这两种种因子的检测含量及其检出阳性率上存在显著差异，且2组间的TB-DNA阳性检出率间也存在显著差异(P<0.05)。表明三种检测方法在对于结核性胸腔积液的诊断具有显著意义。

应用PCR技术对于肺外结核病的诊断中需要更多评估以及与金标准的比较评估。在本实验中对于TB-DNA的灵敏度为41.28%其较之于涂片法的4.56%具有显著差异(P<0.05)。但相比与金标准培养法的灵敏度即在本实验中36.9%依然存在优势。但是值得注意的是在本实验中有可能存在样本处理不适当、扩增系统复杂等问题则间接造成临床检测结果存在误差[11]。

IFN-γ是一种具有重要免疫作用的免疫调节因子。当结核菌侵犯胸膜时，易导致机体产生迟发性变态反应[12]。一些研究结果表明，结核性胸腔积液是以CD4+辅助性T细胞(Th细胞)占主导的渗出性胸腔积液，Th1 细胞在进行抵抗结核菌感染时会产生IFN-γ，因此结核性胸膜炎患者局部细胞免疫功能增强而使得胸腔积液中IFN-γ的含量高于外周血肿的含量，使得对IFN-γ的特异性检验具有重要的指导意义[13]。本实验结果中采用的IFN-γ指标测试结果为其灵敏度为76.49%、特异度为94.77%暗示其检测指标具有很好的指导效能。但是值得注意的是越来越多的研究表明，体内IFN-γ分泌水平并不能完全反映机体的免疫保护水平。因此对于提高临床诊断效率提出了更高的要求[14]。在结果中三种检测对于结核性胸腔积液的检查中IFN-γ的敏感度最高、TB-DNA的特异性最高。

本试验中对将3个指标进行联合进行的探索。其结果如下：在并联试验中，ADA或IFN-γ组合具有最高的灵敏度，与其他组相比，有显著差异(P<0.05)。而组合为TB-DNA或IFN-γ具有最高的特异性，与其他组相比，有统计学意义(P<0.05)。其中约登指指数最高的组合为TB-DNA或IFN-γ，表明数据的真实性最好，有很好诊断价值。而串联结果表明当三种方法联合使用时具有最好的特异性有利于降低对结核性胸腔积液患者的误诊率。

本实验表明，三种检测方法分别单独使用各自存在一定的局限性。其指标对于结核性胸腔积液的诊断具有着优异的诊断辅助功能，但是不能够作为单独的诊断标准。而通对于三种检测方法的联合使用研究表明，使用其中两种极大增强对于该疾病的检出灵敏度与特异度。成为临床检测过程中阳性检出率低、活检过程复杂等相关问题的一大解决方案。在临床上能够得到广泛应用，是一种能够进行快速、准确的对结核性胸腔积液进行诊断的方法。值得在临床上推广使用。

1 李月翠,周晶,臧颖慧,等.γ-干扰素释放实验的临床应用研究.中华医院感染血杂志,2013,25:3032-3033.

2 陈利华,蒋捍东,林存智.γ-干扰素,白细胞介素18,白细胞介素12及可溶性白细胞介素2受体在结核性和恶性胸腔积液中表达意义分析.中华临床医师杂志:电子版，2011,5:3602-3604.

3 张瑛,孙亚蒙,徐欣晖,等.结核感染T细胞斑点试验在结核性疾病中的诊断价值.中华临床医师杂志:电子版，2010,4:64-67.

4 杨小兵.结核性胸膜炎患者血浆和胸腔积液总OSM、TNF-α及IFN-γ水平检测及临床意义.国际检验医学杂志,2012,33:3002-3003.

5 鲁力,赵德军.腺苷脱氨酶在结核性胸腔积液中的诊断意义.中国实用医学,2013,8:116-117.

6 曹月琴,朱明林,苏百龄.ADA,TNF-α在鉴别诊断结核性和恶性胸腔积液中的价值.检验医学与临床,2013,10:828-829.

7 李国安,韩素桂,周秀艳,等.联合检测IFN-γ,VEGF-C,CRP及ADA对结核性与恶性胸腔积液鉴别诊断的价值.标记免疫分析与临床,2012,19:136-140.

8 范念念,巍丹丹,白春洋,等.LDH,ADA,CEA,CRP联合检测在良恶性胸腔积液鉴别诊断中的意义.医学检验，2012,19：142-143.

9KalantriY,HemvaniN,ChitnisDS.Evaluationofreal-timepolymerasechainreaction,interferon-gamma,adenosinedeaminase,andimmunoglobulinAfortheefficientdiagnosisofpleuraltubereulosis.IntJInfectDis,2011,15:e226-231.

10ReechaipichitkulW,KawamatawongT,TeerajetgalY,etal.Diagnosticroleofpleuralfluidadenosinedeaminaseintuberculouspleuraleffusion.SoutheastAsianJTropMedPublicHealth,2001,32:383-389.

11 冷学艳, 彭勋, 孙瑞敏,等.胸液腺苷脱氨酶、溶菌酶和γ-干扰素在结核性胸膜炎诊断中的价值.中国误诊学杂志,2010,10: 3828.

12 骆文志,刘升明,吴义.80例结核性及 39例恶性胸腔积液的临床分析.暨南大学学报,2012,33:190-193.

13 罗词文,李长生,胡浩主编.胸腔积液诊疗学.第1版.北京: 科学出版社,2001.28-29.

14 李绍修主编.实用胸腔积液诊疗学.第1版.北京: 人民军医出版社,2004.60-101.

Comparison of diagnostic value of interferon release test, adenosine deaminase detection and DNA detection of mycobacterium tuberculosis in diagnosis of tuberculous pleuritis

LIYi*,HOUHongwei,SHIQingfang,etal.

*DepartmentofRespiratoryDiseases,HebeiProvincialChestHospital,Shijiazhuang050041,China

Objective To investigate the diagnostic value of interferon (IFN-γ) release test, adenosine deaminase (ADA) detection and DNA detection of mycobacterium tuberculosis (TB-DNA) in diagnosis of tuberculous pleuritis.Methods One hundred and twenty-eight patients were divided into tuberculous pleural effusion group and non-tuberculous pleural effusion group. The levels of ADA,TB-DNA,IFN-γ were detected in both groups to evaluate the sensitivity and specificity of the three factors in diagnosis of tuberculous pleuritis.Results There were significant differences in the levels of ADA and IFN-γ as well as positive detection rate of TB-DNA between tuberculous pleural effusion group and non-tuberculous pleural effusion group (P<0.05).Insinglefactordetection,thesensitivityofADAwashigherthanthatofgoldstandard,however,itsspecificitywassignificantlylowerthanthatintheothermethods(P<0.05).ThesensitivityofTB-DNAwas41.28%,whichwassignificantlyhigherthanthat(4.56%)ofsmearmethod(P<0.05),moreover,whichwasalsosuperiortothat(36.9%)ofgoldstandard.ThesensitivityandspecificityofIFN-γdetectionwas76.49%,94.77%,respectively,whichsuggestedthatthesedetectionindexeshadbetterdirectivesignificance.Incombinationdetection,thesensitivityofcombinationdetectionofADAwithIFN-γwasthehighest(P<0.05),andthespecificityofcombinationdetectionofTB-DNAwithIFN-γwasthehighest(P<0.05),inwhichtheYoudenindexofcombinationdetectionofTB-DNAwithIFN-γwasthehighest,moreover,thespecificityofpaialleldetectionwasthehighest(99.98%).Conclusion The single detection out of three methods is limited,thus,which can not be regarded as diagnostic criterium alone.However combination detection of two methods together can obviously enhance the sensitivity and specificity of diagnosis,which provides an new way to solve the problems of lower detection rate and complicated detection process.

interferon release test;adenosine deaminase; tuberculous pleurisy

10.3969/j.issn.1002-7386.2017.03.007 ·论著·

050041 石家庄市，河北省胸科医院呼吸科(李毅),感控处(侯宏伟)，内分泌科(查月芳),结核科(冯秀莉、王建梅),急诊科(冯彦景)；哈励逊国际和平医院放疗科(石庆芳)

王建梅，050041 石家庄市，河北省胸科医院；

E-mail：398256303@qq.com

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1002-7386(2017)03-0349-04

2016-03-21)