拇外翻术后患者的康复及中西医结合治疗效果分析

2017-03-31闫世杰付强侯熙智张国辉王江泳王海涛冯建书

河北医药 2017年6期

闫世杰付强侯熙智张国辉王江泳王海涛冯建书

·论著·

闫世杰付强侯熙智张国辉王江泳王海涛冯建书

目的研究拇外翻术后患者康复及中西医结合治疗方案，为临床治疗提供参考。方法收治拇外翻术后再次复发患者100例为研究对象，患者均采取中西医结合微创手术治疗，手术前后X线片检查，分析X线片拇外翻角(HVA)、第1、2跖骨间角度(IMA)变化，并比较手术前后视觉模拟评分(VAS)、压痛美国足踝外科协会评分标准(AOFAS)评分变化。结果经过治疗，患者足部X线片HVA、IMA指标显著低于治疗前(P<0.05)。患者VAS、压痛和第一跖趾关节活动度显著低于治疗前(P<0.05)，AOFAS评分显著高于手术前(P<0.05)。术后1年患者未出现切口感染、骨髓炎等严重并发症，出现术区麻木2例，残留中度拇外翻1例。结论中西医结合微创治疗拇外翻术后复发能够改善跖趾关节活动度，提高治疗效果，具有推广价值。

拇外翻；中西医结合微创；康复；X线

拇外翻是临床常见足部畸形之一，拇指近节跖骨与第一跖骨角度超过15°[1]，以拇指外展、外翻为主要表现，严重影响患者生活质量，常合并拇囊炎疼痛，目前治疗方法有很多，多采取手术治疗，包括软组织手术、假体置管、关节融合等[2]，传统手术治疗采取大切口，直视下矫形手术，患者存在较大痛苦，而且恢复慢。随着微创技术的广泛使用，足部治疗开始采用小切口手术治疗[3]，中西结合结合微创手术切口小、恢复快，能够尽早下地，有很好的效果，为分析拇外翻术后患者康复及中西医结合治疗方案，以我院收治拇外翻术后复发患者为研究对象，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取我院在2013年11月至2015年2月收治的拇外翻术后再次复发患者100例为研究对象，均符合拇外翻诊断标准，外观拇指外展外翻畸形、穿鞋行走受限，术前存在拇囊炎、足疼痛，穿鞋行走受限。患者均拍摄足正侧位X线片，X线片(负重位)显示拇外翻角(HVA)>25°，第1、2跖骨间角度(IMA)超过11°。其中男29例，女71例；年龄20～80岁，平均年龄(46.3±6.8)岁；依照Doll临床病例分型标准，轻度11例，中度57例，重度32例;单足22例，双足78例。排除拇指外翻既往手术史、伴随痛风、风湿性关节炎、既往其他结缔组织病变、合并其他严重脊柱炎、严重神经损伤、僵硬拇、类风湿、痛风症、拇指关节完全融合、足部外伤引起拇指外翻等患者。

1.2 方法

1.2.1 手术方法：患者局部麻醉后，取仰卧位，在第一跖趾关节背外侧做切口，直达关节囊，切口长约0.3cm，利用效骨膜剥离器松懈关节囊以及关节外侧组织，校正拇指处于无张力状态，伴随拇手肌撕裂骨折者，可以不做特殊处理。拇指近节趾骨做横切口，分离骨赘表面，磨去骨头内侧骨赘，小骨锉处理趾骨头内侧，消除棱角。在第一跖骨做内侧切口，磨钻斜形截骨，背侧向跖测截骨10°。外推跖骨头1个皮质，整复跖趾关节。术后冲洗切口，采用纱布卷成圆柱状，在第1～2跖间做“8”字形包扎，拇指固定在轻度跖屈内翻5°～10°位。X线检查复位情况，术后穿硬底鞋或者矫正鞋，术后每周换药1次，术后第6周除去包扎，术后下床活动。

1.2.2 术后康复：手术当天患者可自主活动踝关节，尽量牵拉小腿肌肉，4～5次/d。鼓励患者主动活动跖骨、背伸，指导患者进行患肢肌肉收缩锻炼，3次/d以上，从手术当天开始，直至取出包扎。教导患者做第一跖趾关节被动活动，逐渐增加跖趾活动量，并指导患者做第一跖趾关节松懈粘连手法，根据患者关节功能恢复情况使用。采用足外洗2号方外洗，药方包括桃仁、生大黄、桂枝、红花、鸡血藤、伸筋草等。

1.3 观察指标观察患者治疗效果。X线正位片包括HVA和IMAS，专业图像分析软件ipp6.0测量。采用美国足踝外科协会评分标准(AOFAS)评价手术前后关节功能。第一跖趾关节活动度为最大主动跖屈与背伸第一跖趾关节夹角。分析患者手术前后压痛指数变化，无压痛为0分，关节边缘重压稍有疼痛为1分，重压有疼痛感能够忍受为2分，重压疼痛无法忍受为3分。并采用视觉模拟评分法评价(VAS)疼痛变化。

2 结果

2.1 足部X线片HVA、IMA指标指标变化经过治疗，患者足部X线片HVA、IMA指标显著低于治疗前(P<0.05)。见表1，图1、2。

观察指标术前术后t值P值HVA29.36±2.6314.12±1.2852.1040.000IMA11.81±0.9411.26±1.083.8410.000

图1 术前X线片

图2 术后X线片

2.2 手术前后第一跖趾关节活动度、AOFAS评分比较经过治疗，患者关节活动度得到改善，患者VAS、压痛和第一跖趾关节活动度显著降低，AOFAS评分显著提高，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

观察指标手术前手术后t值P值AOFAS(分)30.27±2.6487.94±6.3883.5240.000第一跖趾关节活动度(°)67.60±4.4253.28±4.2723.3010.000

2.3 术后疼痛情况变化患者疼痛情况得到显著改善，采用VAS和压痛评分评价，与治疗前相比，治疗后患者VAS、压痛显著降低(P<0.05)。见表3。

表3 术后疼痛情况变化 n=100，分

2.4 术后1年并发症术后1年患者未出现切口感染、骨髓炎等严重并发症，出现术区麻木2例，残留中度拇外翻1例。

3 讨论

拇外翻是临床常见前足疾病之一，多发生在女性人群中，发病原因不明确，一般认为包括内因和外因[4]，内因如骨性结构异常、韧带松弛、激素影响等，外因包括鞋袜、严重创伤等，严重影响患者生活质量，研究采用何种治疗方法对患者有现实意义。拇外翻治疗方法有很多，早在18世纪初期已经有手术治疗，但是大多数手术方法弊大于利，传统手术治疗对软组织有较大损害，而且造成较大痛苦，术后并发症发生率较高，足部微创技术的推广解决这些问题[5]。微创技术能够实现功能和美观的统一，结合中医手法，对消磨骨鏊进行改进[6]，同时结合中医治疗骨折经验，强调术后早期拇指关节功能的锻炼[7]，操作简单，术后疼痛小，患者恢复快，不少研究在使用中发现中西医结合微创治疗能够提高治疗效果[8]。中西医结合治疗拇外翻，采用小切口入路方式，微型钻头打第一跖骨，术后固定，术中操作可能会导致骨量的缺失，导致第一耻骨缩短，为避免出现这种情况，术中需要尽量保存跖骨骨量，保留第一跖骨长度，术前已经存在其他跖骨疼痛者，应做跖骨透镜不截骨抬高手术[9,10]，术后抬高跖骨头下垫起。

拇外翻术后认为骨折校正畸形，术后如果不保持静止，很难以愈合，因此在术后康复中要求恢复肢体活动为目的，同时不能影响的愈合[11]。康复过程中，中药熏洗是一大特点。术后患者需要局部固定，患者从心理上可能感觉恐惧不敢乱动，气血运动补偿，长期保持一个姿势很容易导致关节黏连，影响术后功能的恢复，微创手术能够充分避免这些缺点[12]。在本组分析中主要研究拇外翻术后患者康复及中西医结合治疗方案，中西医微创手术在松质骨内截骨，愈合快，截骨面稳定性好[13,14]，对患者术后恢复非常有利，采用斜形截骨结合中医疗法，能够校正之骨头的畸形，从研究结果中可以看出经过治疗，患者足部X线片HVA、IMA指标显著低于治疗前(P<0.05)。患者VAS、压痛和第一跖趾关节活动度显著低于治疗前VAS、压痛和第一跖趾关节活动度(P<0.05)，AOFAS评分显著高于手术前(P<0.05)。术后1年患者未出现切口感染、骨髓炎等严重并发症，出现术区麻木2例，残留中度拇外翻1例，通过中西医结合微创手术治疗，拇外翻畸形得到校正，未出现明显并发症，说明中西医结合治疗拇外翻效果显著。

中西医集合微创技术采用小切口如露，术中微型钻头的使用可能缩短第一跖骨，逐渐引起转移性疼痛[15,16]，因此术中操作中需要尽量保存跖骨骨量。术前存在其他跖骨头下疼痛患者，可以做跖骨头侧调高手术，清洗干净骨屑。中医对预防手术感染有很好效果，术前建议采用清热解毒中药外洗，必要时注射消肿药物，减少并发症的发生。中西医结合微创术治疗中，需要定期复查，术后进行X线检查，及时更换绑带，充分避免拇外翻治疗不佳情况。中西医结合微创治疗中，需要保证操作者能够熟练掌握解剖学相关指标，具备良好想象力，避免出现拇外翻、内翻等异常情况，术后X线复查时，如果出现这种情况，可以通过手术修复方法调整拇位置，或者在透视下整复。中医在预防手术后感染方面有很大优质，针对术后存在足部重度重症患者，可以采用中药方法治疗，抬高患肢，有利于骨折的愈合。

总之，中西医结合微创治疗拇外翻术后复发能够改善跖趾关节活动度，提高治疗效果，具有推广价值，在推广使用中，患者可能因为对治疗方法不够清楚后者了解，在还存在疼痛情况的大量行走，导致骨折愈合缓慢或者骨质疏松等异常情况，也可能有部分患者没有开展足部功能锻炼，需要重视患者治疗依从性。

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4 胡海威,孙卫东,蒋科卫,等.中西医结合微创技术治疗拇外翻术后转移性跖痛症危险因素的Logitstic 回归分析.中国医药科学,2012,2:9-11,24.

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9 胡海威,孙卫东,蒋科卫,等.中西医结合微创技术治疗拇外翻术后转移性跖痛症危险因素的Logitstic 回归分析.中国医药科学,2012,2:9-11.

10 纪侠,张欣,安莹.磺胺嘧啶银脂质水胶敷料用于拇外翻术后缝线伤口的效果观察.北京医学,2015,37:1011-1012.

11 孙卫东,温建民,吴寿长,等.拇外翻术后第一跖骨轴线不同X线测量方法间的一致性评价研究// 第九次全国中医外治学术年会,2013.