急性脑梗死诊疗技术规范化应用和医疗质量PDCA循环管理的研究

关久利 牛春芝 田丽

·护理研究·

急性脑梗死诊疗技术规范化应用和医疗质量PDCA循环管理的研究

关久利 牛春芝 田丽

目的 探讨急性脑梗死诊疗技术规范化应用和医疗质量PDCA循环管理。方法 急性脑梗死患者120例，按照随机数表法将入选患者分为观察组和对照组，每组60例，观察组患者给予应用脑梗死规范化诊疗程序并给予PDCA循环管理护理，对照组患者给予脑梗死常规化诊疗程序并给予常规护理，比较2组患者治疗后的NHISS评分以及ADL评分变化情况，比较2组患者的SF-36各维度评分以及临床疗效。结果 治疗后，两组患者的NHISS评分以及ADL评分都有所下降，观察组[(10.56±2.78)、(42.12±6.12)分]低于对照组[(15.12±3.02)、(48.45±6.12)分]，2组比较差异显著(P<0.05)。结论 应用规范化诊疗程序并结合PDCA循环管理护理可显著降低患者的NHISS评分和ADL评分，可显著提高治疗效果，值得临床推广使用。

急性脑梗死，医疗质量，持续改进，PDCA循环

临床医学研究表明，脑血管疾病中发生率最高的的疾病为脑梗死，据资料调查显示，该疾病的发生率、致残率以及病死率都非常高，对患者的生活质量造成严重的影响[1]。目前大约有180万左右的人口患有脑血管疾病，但是经治疗后发现，仅仅只有10%左右的患者可以完全的恢复正常，大部分患者出现偏瘫或者是无法行走[2]。生活质量是随着新的健康观念产生和医学模式转变而产生的，是一种全面评价疾病以及治疗对患者生理健康、心理状况以及社会功能方面的影响的一种全新的医学评价技术[3]。而脑梗死患者生活质量低下主要表现为：意识、运动、语言、认知以及情绪等方面出现功能障碍，增加了家庭的负担。PDCA作为一种新的质量管理模式，目的在提高患者的医疗质量，保障医疗安全，降低医疗费用等方面都具有重大的作用，同时针对特定的疾病进行监督、治疗以及康复等护理措施，在临床治疗中得到广大医生的认可[4，5]，由此本次我院尝试将PDCA循环管理模式应用于急性脑梗死患者的临床护理中，取得比较满意的效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2014年4月至2016年3月在我院接受治疗的急性脑梗死患者120例，随机分为观察组和对照组，每组60例，2组病情严重程度接近，未做进一步统计。观察组中，男39例，女21例；年龄45～78岁，平均年龄(61.27±5.48)岁；发病时间为1～72 h，平均发病时间为(16±14)h；有高血压病、2型糖尿病、高脂血症、冠心病合并症者占80.6%。对照组中,男35例，女25例;年龄43～77岁，平均年龄(61.23±5.61)岁；发病时间1～72 h，平均发病时间(17±16)h；有高血压病、2型糖尿病、高脂血症、冠心病合并症者占81.2%。2组一般资料有均衡性。

1.2 入选与排除标准[6]

1.2.1 入选标准：①患者为首次出现急性脑梗死，且发病时间在72 h之内；②经过颅脑CT证实为脑梗死；③有肢体功能障碍的患者；④既往无精神病史，无四肢瘫痪的患者；⑤未经过溶栓治疗。

1.2.2 排除标准：①合并有其他器官严重疾病的患者；②患者患有免疫系统或者是造血系统疾病；③既往有精神疾病或者是意识障碍；④有恶性肿瘤的患者；⑤脑出血患者；整个研究过程取得我院伦理委员会的批准同意，且经所有入选患者签署知晓同意书。

1.3 方法 治疗方法

1.3.1 对照组:给予应用脑梗死常规化诊疗程序，包括抑制血小板聚集、抗凝、改善血循环及对症处理。护理上采用常规护理程序，准确执行医嘱，包括测量体温、脉搏、呼吸、血压、吸氧、导尿、输液、打针、发口服液等。

1.3.2 观察组:给予脑梗死规范化诊疗程序，急性脑梗死规范化治疗包括：早期治疗、个体化治疗、整体化治疗、防治并发症，首先是做好宣教，提高公民的急症、急救意识，发病后立即就诊，力争在发病3～6 h治疗时间窗内溶栓治疗，并降低脑代谢、控制脑水肿、保护脑细胞，挽救缺血半暗带；然后，根据患者年龄、缺血性脑卒中类型、病情程度或基础疾病等采取最适当的治疗；采取支持治疗、对症治疗和早期康复治疗；对卒中危险因素如高血压、糖尿病、心脏病等及时采取预防性干预，减少复发率和病残率。治疗流程包括：溶栓治疗、降纤治疗、抗凝治疗、抗血小板制剂治疗、脑保护治疗、扩容治疗(分水岭梗塞较适用)、中医中药治疗，必要时配合外科治疗。护理上采取PDCA循环管理模式，具体操作步骤如下：①计划：分析目前的现状，发现可能存在的问题以及影响因素，针对造成问题发生的原因以及一些造成严重影响的关键环节制定计划，并且提出有效可行的解决方案，同时对护理人员进行分层培训。②执行：由专人运用PDCA循环管理模式收集资料，主治医生以及护理人员对急性脑梗死患者进行评估，同时向患者进行入院介绍，并且向患者以及患者家属解释有关PDCA循环管理模式的内容以及作用，取得患者以及家属的理解、配合、支持。同时指导患者进行运动平衡训练以及日常生活技能锻炼。③检查：护理人员在患者住院期间对患者的血压、脉搏以及心跳等生命体征进行严密监控，每月对专科项目管理内容进行交流，同时开展有效的效果评价以及成效分析，以便于进一步对专科项目进行监督指导。④处理：为了保证专科项目有效的开展与落实，护理质量监控人员每周对患者进行随访，了解患者本周内对护理工作的满意情况，并提出合理化意见，了解患者病情的康复情况，促进康复工作持续改进。

1.4 观察指标 观察2组患者治疗后美国国立卫生院神经功能缺损评分(NHISS)评分以及日常生活能力评分(ADL)评分改善情况，同时比较2组患者护理后的SF-36各维度评分以及临床疗效。

1.5 疗效评价[7]显效：患者的神经功能缺损积分减少90%以上；有效：患者的神经功能缺损评分减少30%～90%；无效：患者的神经功能缺损评分减少不足30%，且病情有恶化的趋势。

2 结果

2.1 2组患者的NIHSS评分以及ADL评分比较 治疗前，2组患者的NIHSS评分以及ADL评分进行比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，2组患者的NIHSS评分以及ADL评分都有所下降，观察组低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者的NIHSS评分以及ADL评分情况比较 n=60,分

2.2 2组患者护理后SF-36量表评分比较 护理后，对照组患者的心理功能、社会功能、躯体功能、物质生活状态以及综合评分都明显的高于观察组患者，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者护理后SF-36量表评分比较 n=60,分

2.3 2组患者治疗后临床疗效情况比较 观察患者的总有效率为96.67%，对照组患者的总有效率为66.67%，观察组高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者治疗后临床疗效情况比较 n=60,例(%)

3 讨论

急性脑梗死是临床常见病，多发病，具有致残率高，病死率高，复发率高，是一个严重危害人类健康的疾病，早期发现，早期诊断，早期正确治疗非常必要。本课题就是以患者为中心，按照诊疗技术规范，结合患者实际情况，合理用药，并通过评价-干预-再评价-再干预的持续质量改进模式，以PDCA循环管理模式，建立并更新急性脑梗死医疗管理评估的核心指标体系，确定治疗的安全性、有效性、经济性的评价指标，并进行持续性地质量改进。关键是熟练掌握和运用诊疗技术规范，认真执行持续评价、不断改进登记模式，更好地为患者服务。

当然，还要结合患者的病情变化和个体差异，应灵活实施。治疗重心随个体的变化而转移，如脑水肿严重者，脱水降颅压比改善循环更为重要和迫切，有少数未能控制，为挽救生命，须紧急去骨瓣减压术，人体是十分复杂的系统，各器官间密切相关，而全身各系统尤其是内脏功能的完整，为保持正常脑功能提供重要基础。因此，在脑梗死整个治疗过程中，必须注意内脏功能的良好稳定。脑梗死常因原有疾病、基础血压及脑血管自动调节能力等在患者之间存在明显差异，影响治疗方法的选择。在生理功能上循环系统对脑的血供有十分精细的调节。在病理状态下，例如血压的过高或过低、血容量改变等，这种调节受到损害，就可能加重脑病变，在治疗上要十分重视。在脑梗死的治疗中，非常强调血压调控的个体化原则，已经成为临床的共识。有心脏病、糖尿病的降压应更加稳妥，降压标准更严(稍低)。严重的脑梗死可引致脏器功能障碍。如应激性消化道溃疡、脑心综合征、神经源性肺水肿等。有的可形成多脏器功能障碍，甚至多脏器功能衰竭。脑梗死主要发生在中老年人，多数尚合并有不同程度的慢性疾病和引起脑血管病的各种危险因素，而脑梗死又可促发原有疾病的加重或引发新的并发症，如呼吸道感染和呼吸障碍、高血糖、肺炎、急性肾功能衰竭、尿失禁和尿路感染、吞咽困难、水电解质紊乱、深部静脉血栓形成、肺栓塞等。由此引起的内脏损害最终可发展为多脏器功能障碍。当患者发生严重内脏功能损害威胁生命时，治疗重心转到内脏功能的保护，若出现心脏、呼吸、肾脏等功能的衰竭，须竭尽全力抢救，才能有条件争取时间进行脑梗死治疗。由于引致脏器功能衰竭的原因、受累器官等的不同决定了临床治疗必须个体化。改善脑梗死的血循环可通过恢复血供和侧支循环代偿两个途径来实现。超早期溶栓复流是恢复血供的最佳途径，也是最符合脑梗死病理生理的有效治疗，但由于时窗等诸多因素的限制，目前能及时受益溶栓治疗者仍极有限。于是，提高梗死灶周围的侧支循环代偿能力就显得更为重要，也更具可行性、普遍性。另外，严重的脑水肿颅内高压影响脑血流时，降低颅内压也是重要的措施，只有适宜的颅内压，才能有较好的脑血流灌注。我们应加强这些方面的观察和研究，以便科学的评价这些治疗措施，使临床治疗更具针对性和主动性。

随着社会经济的不断发展，医疗水平不断取得进步，老年化人口不断增加，脑梗死疾病的发病率逐渐上升。脑梗死主要是由于各种原因引起的脑部缺血缺氧导致的脑组织软化或者是坏死，是脑血管疾病中的主要类型，大约占脑卒中的75%以上，严重影响患者的生活质量。现代医学认为，脑梗死疾病主要是由于急性脑循环障碍导致的局限性或者是弥漫性功能缺损的事件[8]。许多全身性血管病变、局部脑血管病变以及血液循环系统异常都可能造成急性脑梗死疾病的发生。脑梗死患者往往认知功能会受到损伤，预后不佳，主要表现为记忆力、注意力以及语言表达能力低下，加上患者生病，比较容易出现负性情绪，造成不良心理预后，严重影响患者的生活水平以及生活质量[9，10]。

生活质量低下主要是指各种原因造成的患者出现不同程度的认知功能障碍的临床综合征，从轻度的记忆障碍至严重的痴呆。在多年来的临床治疗中，医护人员采取了许多的方法和措施来提高急性脑梗死患者对疾病的认识和了解，提高自我管理能力，以此来提高患者的生活质量[11]。但是由于大部分的急性脑梗死患者对疾病的基本认识以及检查治疗都缺乏了解，遵医行为不佳，导致治疗效果不理想。在临床治疗中，脑梗死疾病一直是一个比较棘手的问题，由于急性脑梗死患者的病情发病比较突然，变化快，患病后患者生理、心理、社会功能等都会受到严重的影响，情况严重的还会出现失能等严重情况，不仅仅会加重患者的痛苦还会给患者带来极大的伤害，甚至出现死亡[12，13]。因此采用有效的护理方法对急性脑梗死患者具有重要的意义。传统的护理方式是护理人员遵医嘱进行护理，具有护理程序不明确，缺乏主动性、连续性、预测性等缺陷，一旦有突发状况，无法进行及时干预。此外，在护理服务中，患者仅是被动接受，无法积极参与其中，也得不到系统全面规范化的护理。在临床护理路径中，PDCA循环管理模式的目的就是要实现整个护理质量管理工作的整体化。PDCA循环管理是从事持续改进所应该遵行的基本步骤，同时也是质量管理的一种基本方法，也就是说PDCA实际上就是有效进行任何一项工作合乎逻辑的工作程序[14]。在质量管理中，PDCA循环已经得到了比较广泛的应用，并且取得了比较满意的效果，已经被广泛的应用到医学领域中，并且也取得了比较满意的效果。PDCA是一种标准化、个体化的护理模式，以达到护理成效为标准，且护理人员定期评价护理效果是否达到了预期目标，以确定每个患者的护理方案是否合适，控制护理质量。针对特定的患者，每次循环都要解决护理过程中的部分问题，在不断的循环管理中，护理质量持续改进，护理水平不断提高[15]。给予急性脑梗死患者PDCA循环管理模式，护理后患者的生活质量各维度得分均明显的提高，同时住院时间和住院费用都明显减少，这与本次我院的研究结果基本一致。本次我院应用PDCA循环管理模式护理，护理后的人总有效率为97.56%，效果显著。并且积极的运动平衡训练与日常生活训练可以有效的减轻患者的心理负担，促进患者身体恢复，提高患者的生活质量。

综上所述，运用PDCA循环管理模式，做好急性脑梗死诊疗技术规范化应用和医疗质量的评价-干预-再评价-再干预的持续改进和提高，可以改善患者的神经功能缺损评分，从而提高患者的治疗效果，且经过精心护理后对患者进行随访发现，患者的心理功能、社会功能、躯体功能、物质生活状态都明显得到改善，治疗效果显著，值得在临床治疗中推广使用。

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1002-7386(2017)06-0954-04

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