强直性脊柱炎合并Hangman骨折1例报告

王 晓,赵建辉,李长宽,徐勤力,朱庆三,顾 锐

(吉林大学中日联谊医院 骨科,吉林 长春130033)

*通讯作者

强直性脊柱炎合并Hangman骨折1例报告

王 晓,赵建辉,李长宽,徐勤力,朱庆三,顾 锐*

(吉林大学中日联谊医院 骨科,吉林 长春130033)

强直性脊柱炎(ankylosing spondylitis，AS)是一种风湿免疫性疾病，主要累及中轴骨，通常是由骶髂关节开始向椎旁韧带、关节突及外周关节进展，最终导致严重的脊柱畸形、融合、关节强直、活动度减低甚至消失等[1-3]。AS患者由于脊柱骨量减少，骨质疏松及脊柱僵硬，轻度的创伤即可引起脊柱骨折，其脊柱骨折的发生率较正常人群高出50%[4]。Hangman骨折是颈椎骨折常见的1种类型，占颈椎骨折的 4% - 7%[5，6]。

AS合并Hangman骨折在临床上极为罕见，经查阅国内外文献，仅有4例报道[7-10]：1例为1980年报道的AS合并颈椎垂直半脱位基础上受外伤后出现的Hangman骨折，经牵引及Halo-Vest固定治疗约7月后骨折未愈合及存在颈椎不稳，给予枕颈融合术；1例为1985年报道的AS患者颈椎受到屈曲损伤后出现的Levine-Edwards I型Hangman骨折，经颈托固定治疗3月后，骨折达到临床及影像学愈合；另外两例分别在2007年和2015年两篇文献中提及，但均未做详细分析。AS合并Levine-Edwards II型Hangman骨折伴有颈2、3椎间盘损伤病例尚未在文献中报道，现报告如下。

1 临床资料

患者男性，38岁，于2015年10月28日因“外伤后颈背部疼痛伴活动受限8天”入院。患者于10年前确诊为强直性脊柱炎，未行正规治疗。专科查体：患者强迫高枕卧位，额部约3 cm×4 cm大小擦皮伤，已结痂。颈椎僵硬，胸椎后凸明显，活动受限。颈2棘突、胸11、12棘突及椎旁压痛、叩击痛阳性。四肢感觉、肌力、反射未查及明显异常，未查及病理反射。实验室检查：血沉：8 mm/h，C反应蛋白：39.50 mg/L，HLA-B27阳性。入院后双髋正位(见图1a)示：骶髂关节间隙消失，融合成强直状态。胸椎CT(见图1b、c)示：椎体前缘多节段融合，椎间隙高度减小，且胸11、12椎间隙前方呈张嘴样改变。颈椎X线(见图2a)示：颈2椎弓根骨折移位3.98 mm，且无明显成角。颈椎CT(见图2b、c)示：颈2双侧椎弓根骨折，颈2椎体相对于颈3椎体向前移位5.93 mm，颈2-3间盘损伤。胸椎MRI(见图3)示：胸11、12骨折处因组织渗漏而在T1WI上呈长T1低信号影；T2WI上呈长T2高信号影；压脂像上呈高信号影。

图1 a骶髂关节间隙消失，融合成强直状态，伴有硬化； b.c椎体前缘多节段融合，椎间隙高度减小，椎体内骨量减少，呈骨质疏松样改变，胸11、12椎间隙前方呈张嘴样改变，胸11轴位可见下终板破裂

根据患者病史、体征及辅助检查，入院诊断为：Hangman骨折(Levine-Edwards II型)，胸椎骨折(T11、T12)，强直性脊柱炎。

由于该患者颈椎活动度已基本丧失，颈椎强直不能后伸，不能满足颈椎前路手术体位要求，故放弃前路术式。经讨论，在综合活动度、手术体位、插管等共同因素下，决定行后路植骨融合内固定术。待相关检查及术前准备完善后，于2015年10月29日在全麻下行颈椎后路C1、2、3植骨融合内固定术(C1、3侧块螺钉、C2椎弓根螺钉固定，C1-3行椎板间及关节突植骨)。胸椎后路植骨融合内固定术(T10-L1 4对椎弓根螺钉固定，椎板间及关节突植骨)。术后患者疼痛明显减轻，2天后复查X线(见图4)示内固定位置良好，嘱其支具固定下下地活动。术后2月复查X线(见图5)示内固定位置良好，植骨部位局部可见骨痂形成。该患者随诊仍在进行之中。

图2 a颈2椎弓根骨折移位，不显著成角；b颈2椎体向前脱位，未见明显成角畸形； c颈2双侧椎弓根可见骨折线，骨皮质不连续

图3 胸11、12骨折处在T1WI上呈长T1低信号影，T2WI上呈长T2高信号影，压脂像上呈高信号影。

图4 术后2天 内固定物位置良好，骨折部分复位

图5 术后2月 内固定物位置良好，未见明显松动，植骨部位局部可见骨痂形成

2 讨论

强直性脊柱炎(ankylosing spondylitis，AS)主要发生于年轻人群，男女比例约2∶1，80%的患者30岁之前出现症状，少于5%的患者45岁后出现症状，早期患者主要表现为背部疼痛[11]。病变晚期，由于脊柱的慢性炎症、活动受限会逐渐出现反应性及废用性骨质疏松，使脊柱脆性增加、椎旁骨化、脊柱融合，这也增加了骨折的风险[9]。Prieto等通过对139个AS实验组和271个对照组的研究发现，AS患者脊椎骨折的概率较正常人群增加了近5倍，合并其他临床骨折的概率增加了约35%[12]。AS患者的脊柱骨折具有以下特征：受外力较小、发现较晚、经常累及颈椎，一般表现为脊柱多处骨折并且常伴有脱位、旋转。

Hangman 骨折又称枢椎创伤性滑脱，占枢椎骨折的 23% - 27%[6]，占颈椎骨折致死的21%[13]。典型的Levine-Edwards I型和II型Hangman 骨折机制是颈部过伸源于枢椎峡部及上下关节突间的压缩暴力致枢椎椎弓根骨折，可伴有椎间盘损伤和C2前脱位[14]。经查阅国内外文献，AS伴Hangman骨折临床上极为罕见[7-10]，我们分析其原因可能为：①脊柱的慢性炎症及活动受限会导致脊柱反应性及废用性骨质疏松，使脊柱骨质脆性增加，椎旁骨化、脊柱融合[9]，从而使颈2、3椎体间活动度明显减小或消失，在颈部后伸或曲屈加压时未能出现典型Hangman骨折的力学作用；②颈椎在中立位的运动中心由椎间盘处向椎体前后缘移位，使得颈椎屈伸运动时椎体前、后柱在骨化“长臂”间的应力增加，加之后柱张力带作用的丧失，使颈椎过屈、过伸时易发生剪切型骨折[15]。本例患者入院查体可见额部擦皮伤，推断患者受伤机制为颈椎过伸伤，出现Hangman骨折原因可能是颈2、3椎体间尚未完全融合，仍保留部分活动度，加之脊柱慢性炎症及废用性骨质疏松，在颈椎受到过伸外力时，造成骨化的前纵韧带和后纵韧带断裂，使颈2椎体相对于颈3椎体向前移位，导致枢椎峡部及上下关节突间的暴力作用而发生枢椎椎弓根骨折。

AS合并颈椎骨折首要的治疗目的是复位、固定，促进骨折断段愈合。该患颈2-3间盘损伤，并且颈2-3移位大于3.5 mm，为不稳定性骨折，选择手术治疗。考虑到AS患者由于脊柱融合，已丧失颈椎活动度，故选择经后路植骨融合内固定术。为了对抗骨性强直骨折段造成的应力集中，减少内固定失败率，常采用长节段固定增加内固定稳定性[9]。本病例采用了颈椎后路颈1、3侧块螺钉、颈2椎弓根螺钉内固定、颈1-3椎板间及关节突植骨融合，T10-L1行椎弓根螺钉内固定并且行椎板间及关节突植骨术。术后患者恢复良好， 2天后复查X线(见图4)示骨折部分复位，术后2月复查颈椎X线片(见图5)可见椎板间及关节突处骨痂长入。

[1]Braun J,Sieper J.Ankylosing spondylitis[J].Lancet,2007,369(9570):1379-1390.

[2]钱邦平,季明亮,邱 勇,等.经椎弓根截骨对强直性脊柱炎胸腰椎后凸畸形脊柱-骨盆参数的影响[J].中华骨科杂志,2012,6:253.

[3]Qian BP,Jiang J,Qiu Y,et al.The presence of a negative sacral slope in patients with ankylosing spondylitis with severe thoracolumbar kyphosis.The Journal of bone and joint surgery[J].American volume,2014,96(22):e188.

[4]Lukasiewicz AM,Bohl DD,Varthi AG,et al.Spinal Fracture in Patients With Ankylosing Spondylitis:Cohort Definition,Distribution of Injuries and Hospital Outcomes[J].Spine,2016,41(3):191.

[5]Patibandla MR,Mudumba V,Yerramneni VK.Double hangman's fracture[J].Spine,2013,38(6):E374.

[6]Morel E,Ilharreborde B,Zadegan F,et al.An unusual Hangman's fracture:description and surgical management[J].Orthopaedics & traumatology,surgery & research:OTSR,2009,95(3):229.

[7]McCall I,Masri W,Jaffray D.Hangman's fracture in ankylosing spondylitis[J].Injury,1985,16(7):483.

[8]Baron M,Tator CH,Little H.Hangman's fracture in ankylosing spondylitis preceded by vertical subluxation of the axis[J].Arthritis and rheumatism,1980,23(7):850.

[9]钱邦平,曲 哲,邱 勇,等.强直性脊柱炎患者颈椎新鲜骨折的临床特征及术式选择[J].中国脊柱脊髓杂志,2015,9(25):787.

[10]张风山,孙 宇,马庆军,等．强直性脊柱炎颈椎骨折的临床特征分析和诊断[J]．中华创伤杂志,2007,23(3):185．

[11]Einsiedel T,Schmelz A,Arand M,et al.Injuries of the cervical spine in patients with ankylosing spondylitis:experience at two trauma centers.Journal of neurosurgery[J].Spine,2006;5(1):33.

[12]Prieto-Alhambra D,Munoz-Ortego J,De Vries F,et al.Ankylosing spondylitis confers substantially increased risk of clinical spine fractures:a nationwide case-control study[J].Osteoporosis international,2015,26(1):85.

[13]陈雄生,贾连顺,曹师锋,等．骨折伴椎间盘损伤的诊断与外科治疗[J]．中华外科杂志,2004,12:11．

[14]Patibandla MR,Mudumba V,Yerramneni VK.Double hangman's fracture[J].Spine,2013,38(6):E374.

[15]Graham B,Van Peteghem PK.Fractures of the spine in ankylosing spondylitis.Diagnosis,treatment,and complications[J].Spine,1989,14(8):803.

1007-4287(2017)03-0532-03

2016-07-14)