右美托咪定与咪达唑仑复合芬太尼用于ICU患者镇静的效果评价

李明

【摘要】 目的：讨论右美托咪定和咪达唑仑复合芬太尼在ICU机械通气患者镇静治疗方面的应用效果。方法：将符合纳入标准的90例ICU术后机械通气患者按随机原则分别置入观察组（右美托咪定组）和对照组（咪达唑仑组），两组患者均采取持续静脉泵注芬太尼的基础处理，观察组同时选择右美托咪定予镇静治疗，对照组则采用咪达唑仑镇静治疗，对上述两种用药方案的镇静效果给予评价，具体评价指标包括两组镇静深度、芬太尼用量、用药后苏醒时间、机械通气时间及治疗前后血流动力学变化情况。结果：两组镇静深度近似，SAS及NRS评分比较差异无统计学意义（P>0.05）；观察组芬太尼用量减少，停药后患者苏醒时间及机械通气时间较对照组缩短，镇静后心率及平均动脉压指标均较对照组降低，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：右美托咪定复合芬太尼镇静治疗用于ICU术后机械通气患者，具有较好的镇静效果及安全性，较咪达唑仑复合芬太尼的用药方案在缩短机械通气时间、维护循环功能方面更具有优势。

【关键词】 右美托咪定； 咪达唑仑； 芬太尼； ICU； 术后镇静

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.7.068 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2017）07-0126-03

ICU术后行机械辅助呼吸治疗的患者发生焦虑、激惹、不适等应激反应最为常见，临床如不能及时提供有效的镇静处理，将可能导致人机对抗等严重后果，甚至会影响患者远期预后。目前，临床麻醉管理常用药物如丙泊酚、咪达唑仑等，均被证实在气管插管过程中可以提供较好的镇静疗效，但有研究表明，以上药物在术后镇静镇痛中唤醒时间较长，容易导致过度镇静及呼吸抑制等，从而增加了临床相关并发症的发生风险。近年来研究发现，右美托咪定能增强机械通气患者镇静治疗的效果且无呼吸抑制[1]。为给镇静用药选择提供循证依据，本文将采用前瞻性随机试验，将右美托咪定和咪达唑仑分别与强效阿片类药物芬太尼复合应用于ICU 术后机械通气患者，以客观观察两者的药效学区别，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2015年10月-2016年7月在笔者所在医院全麻手术后入住ICU的机械通气患者90例纳入研究，其中男49例，女41例，平均年龄（ 52.1±7.8）岁，ASAⅠ～Ⅲ级，此次研究经医院伦理委员会讨论批准且获得患者（或家属）的知情同意。纳入标准：（1）无相关研究药物应用禁忌证；（2）无精神、神经系统疾病及长期镇痛药物治疗史；（3）排除严重肝肾功能不全者、妊娠期或哺乳期妇女；（4）血流动力学相对稳定无心动过缓者。入选患者按照随机原则分成两组，即观察组（右美托咪定治疗组）及对照组（咪达唑仑治疗组），每组45例。两组患者均采取持续静脉泵注芬太尼的基础处理，观察组同时选择右美托咪定予镇静治疗，对照组则采用咪达唑仑镇静治疗。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

入组患者在镇静治疗前均存在不同程度的躁动和/或人机对抗，首先将芬太尼（0.5 mg/支） 通过微泵给药，起始剂量为0.01 mg/kg，对镇静深度进行判断后调整用量。观察组在此基础上采用右美托咪定以0.6 μg/（kg·h）速度静脉泵入镇痛；对照组则采用咪达唑仑以0.09 mg/（kg·h）静脉泵入。两组患者均根据镇静深度及时调整泵入速度，维持Ramsay评分在3～4分直至撤机。

1.3 观察指标

（1）镇静治疗期间严密监测（记录）呼吸机的参数，定时进行血气分析，记录心率、血压、经皮动脉血氧饱和度等血流动力学指标变化；（2）通过SAS及NRS评分评估两组镇静深度；（3）对两组芬太尼用量、停药后所需唤醒时间、机械通气（MV）时间进行比较。

1.4 统计学处理

采用SPSS 17.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料以（x±s）表示，采用t检验；计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本研究中机械通气平均时间为（9.5±3.9）h，所有入选者均在预设方案下达到镇静要求，镇静治疗中，个别患者曾出现低血压、心动过缓及呼吸抑制等不良反应，但经处理后均恢复正常。两组镇静深度、SAS及NRS评分比较差异无统计学意义（P>0.05）；观察组芬太尼用量减少，停药后患者苏醒时间及机械通气时间较对照组缩短，差异均有统计学意义（P<0.05）；两组镇静后60 min心率及平均动脉压指标与镇静前相比呈下降趋势，且观察组下降幅度更为明显，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1、表2。

3 讨论

机械通气导致的应激反应是ICU患者潜在的危险因素[2]，对于行通气治疗的患者来说，实施药物镇静非常关键，其目标为：保持血流动力学及代谢稳定、避免人机抵触并增强患者对通气操作的耐受性，因此合理选择镇静治疗方案具有十分重要的意义。临床上认为理想的危重患者镇静治疗方案应在达到满意镇静效果的同时， 尽可能缩短唤醒时间及机械通气时间。

目前临床符合ICU镇静要求的常用药物为苯二氮类及丙泊酚，本研究中选用的咪达唑仑属于强效的苯二氮类镇静剂，其典型药理学作用是对中枢的催眠、镇静与抗惊厥，顺行性遗忘作用也较强，同时不易出现药物积蓄[3，6]；但由于该药唤醒时间较长， 且被证实容易引起对呼吸循环系统的副作用以及对血流动力学的影响[4]，从而使临床应用受到一定限制。右美托咪定（Dexmedetomidine DXM）是一种新型的高选择性α2肾上腺素能受体激动剂， 与可乐定相近，在动物模型实验中发现，右美托咪定通过作用于蓝斑核而使去甲肾上腺素的释放受到抑制，从而达到中枢的镇静镇痛。研究显示，右美托咪定具有半衰期短、可以被唤醒的特点，在镇静的同时对血流动力学可以预见，副作用相对较小，基于以上优点，使该类药物的临床应用在近来得到关注[2，5-7]。但就右美托咪定与咪达唑仑在ICU 术后机械通气患者镇静治疗中的药效学特点各家报道尚不统一，这也成为本次研究的中心问题。由于在ICU的镇静治疗中，单纯运用镇静剂可能难以实现理想的镇静效果，临床中往往需联合其他镇痛药物，本次研究中，根据ICU术后患者特点选用阿片类芬太尼作为以上两种镇静剂的复合用药进行对照，结果显示，两组患者在镇静镇痛深度比较差异无统计学意义（P>0.05），两组治疗方案都能满足镇静需要，但观察组在芬太尼用量上有所减少，停药后苏醒时间及撤机时间均较对照组提前，心率及平均动脉压也有所降低，差异均有统计学意义（P<0.05），显示在保证镇静效果的基础上，观察组用药方案可以减少镇痛药物的用量，并在维持血流动力学稳定下达到缩短通气时间的目的，以上特点对于患者将非常有利。

综上所述，在ICU术后机械通气患者的镇静治疗中，右美托咪定复合芬太尼的治疗方案镇静效果满意，利于患者尽早脱机，较咪达唑仑复合芬太尼更有优势。

参考文献

[1]胡子龙，张志成，李大伟，等.右美托咪定联合丙泊酚在机械通气患者中的应用[J].解放军医学杂志，2015，40（6）：479-483.

[2]黄贤文，王立军，田方，等.右美托咪定长期镇静对机械通气患者的影响分析[J].重庆医学，2013，42（8）：923-925.

[3]溫振杰，刘建凌，陈军.右美托咪定用于ICU 术后机械通气患者镇静镇痛的临床观察[J].中国医学工程，2014，22（6）：3-5.

[4]李志鹏，柳垂亮.右美托咪定的临床应用进展[J].实用医学杂志，2013，29（19）：3254-3256.

[5] Daniel L，Daniel S，Anne K，et al.Post-Injection Delirium/Sedation Syndrome in Patients Treated with Olanzapine Pamoate： Mechanism，Incidence，and Management[J].CNS Drugs，2015，11（1）：279-281.

[6]陈依文，敖红云，萧明.右美托咪定和咪达唑仑对ICU 术后机械通气患者镇静的影响[J].中国现代药物应用，2015，19（17）：204-206.

[7] Aksu R，Kumandas S，Akin A，et al.The comparison of the effects of dexmedetomidine and midazolam sedation on electroencephalography in pediatric patients with febrile convulsion[J].Pediatric Anaesth，2011，19（7）：1131-1135.

（收稿日期：2016-11-26）