咪达唑仑联合昂丹司琼预防腹腔镜胆囊切除术后恶心呕吐

张茂荷+钱金桥

【摘要】 目的：观察咪达唑仑联合昂丹司琼预防腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC）术后恶心呕吐（postoperative nausea and vomiting，PONV）的效果。方法：遵照纳入标准，选择笔者所在医院择期行腹腔镜胆囊切除术患者160例，年龄25～50岁，ASAⅠ～Ⅱ级，均行全凭静脉麻醉诱导插管，机控呼吸。采用随机分组的方法分为四组：对照组生理盐水组（S组）、咪达唑仑组（M组）、昂丹司琼组（O组）、咪达唑仑+昂丹司琼组（MO组）。四组均于手术结束前10 min静脉注入3 ml生理盐水；M组于诱导时静脉注入咪达唑仑0.04 mg/kg；O组于手术结束前10 min静脉滴注昂丹司琼8 mg/100 ml；MO组于诱导时静脉注入咪达唑仑0.04 mg/kg、手术结束前10 min静脉滴注昂丹司琼8 mg/100 ml。术中四组均以静脉复合吸入麻醉维持：异氟醚吸入，丙泊酚静脉泵注，芬太尼、维库溴铵根据麻醉深度按需追加。观察患者术后0～24 h恶心呕吐情况。结果：与S组相比，M组、O组、MO组术后恶心呕吐发生率减少，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：咪达唑仑能有效预防术后恶心呕吐，咪达唑仑联合昂丹司琼能使术后恶心呕吐显著减少。

【关键词】 咪达唑仑； 预防； 术后恶心呕吐

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.7.020 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2017）07-0040-03

术后恶心呕吐（postoperative nausea and vomiting，PONV）受多种因素的影响，如患者因素、年龄、性别多见女性、外科进程、麻醉因素，包括手术持续时间、技术及术后管理等，发生率也高[1]。据国内外统计，术后恶心呕吐（PONV）在住院手术患者中的发生率约20%～37%，大手术达35%～50%，高危发生率高达70%～80%，PONV主要发生在手术后24～48 h，甚至更长。持续的恶心呕吐可能导致脱水，电解质失衡，反复严重的恶心呕吐可能导致患者出血、切口裂开，切口疝、气道梗阻、吸入性肺炎和潜在的再手术等伤害，影响患者进食及恢复，延长住院时间，增加患者费用及负担。为了减少术后恶心呕吐，临床采用多种治疗手段预防治疗PONV，但效果有限。咪达唑仑被研究预防和治疗PONV，有时结果却很不一致，本研究拟就咪达唑仑单一或复合应用昂丹司琼对LC的PONV的影响做进一步研究，以期得到科学合理用药的依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

遵照纳入标准，经医院伦理委员会同意，患者及家属同意并签署书面同意书，选择在笔者所在医院择期行LC术的患者160例，年龄25～50岁，体重45～85 kg，ASA分级均为Ⅰ～Ⅱ级。排除标准：有严重的重要脏器功能异常，心律失常、电解质紊乱、神经精神疾病、神经系统疾病、颅脑手术史及特殊用药史的患者；改变手术方式者；术中、术后病情变化，出现严重并发症者。采用随机分组方式分为四组：生理盐水组（S组），咪达唑仑组（M组），昂丹司琼组（O组），咪达唑仑+昂丹司琼组（MO组），每组40例。四组性别、年龄、体重、吸烟史、头痛头晕、术后恶心呕吐史，各脏器系统等情况比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 主要仪器

Fabius Tiro（Dr?ger 公司，德国）麻醉机；Benveiew T8（深圳迈瑞公司，中国）监护仪；双道微量靶控输注泵WZS-50F6（浙江史密斯医学仪器有限公司，中国）。

1.3 方法

患者入室后接Benveiew T8监护仪监测心电图（ECG）、血压（BP）、心率（HR）、血氧饱和度（SpO2）和呼气末二氧化碳分压（PETCO2）。开放外周静脉，输注复方氯化钠液10 ml/（kg·h）。患者静卧10 min后，记录血压（BP）、心率（HR）作为基础值。麻醉诱导：均选择全凭静脉麻醉诱导，静脉注入3 ml生理盐水、阿托品0.5 mg、芬太尼3μg/kg、丙泊酚2.5 mg/kg、维库溴铵0.1～0.2 mg/kg，插管后机控呼吸，吸氧流量2 L/min。生理盐水组（S组）于手术结束前10 min静脉注入3 ml生理盐水；咪达唑仑组（M组）于诱导时静脉注入咪达唑仑0.04 mg/kg；昂丹司琼组（O组）于手术结束前10 min静脉滴注昂丹司琼8 mg/100 ml；咪达唑仑+昂丹司琼组（MO组）于诱导时静脉注入咪达唑仑0.04 mg/kg、手术结束前10 min静脉滴注昂丹司琼8 mg/100 ml。术中四组均以静脉复合吸入麻醉维持：异氟醚吸入，丙泊酚静脉泵注，芬太尼、维库溴銨根据麻醉深度按需静脉注入维持麻醉效果及肌松。术中输液以复方氯化钠液、羟乙基淀粉200/0.4氯化钠液静脉滴注维持，晶体∶胶体=2∶1，以10 ml/kg体重计算。手术持续时间1～2 h。所有患者手术均顺利完成，苏醒拔管安返病房。术后无镇痛药及镇痛泵。

1.4 观察指标

观察患者术后0～24 h的PONV情况。参照WHO恶心呕吐标准，结合实际情况将恶心、呕吐程度分为四级：Ⅰ级无恶心；Ⅱ级轻度恶心；Ⅲ级中度恶心并干呕；Ⅳ级重度恶心（恶心呕吐胃内容物）。

1.5 统计学处理

采用SPSS 17.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料以（x±s）表示，采用t检验；计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各组患者基本情况比较

各组患者性别、既往史、术前禁食水时间、术中吸氧流量、术中输液量及手术时间等比较差异均无统计学意义（P>0.05），见表1。

2.2 各组患者术后0～24 h恶心呕吐发生情况比较

S組恶心30例（75.00%），呕吐7例（17.50%），发生率最高；M组、O组、MO组恶心呕吐的发生率低，MO组最低，恶心1例（5.00%），呕吐0例（0），M组、O组、MO组与S组比较差异均有统计学意义（P<0.01）。提示应用咪达唑仑、昂丹司琼、咪达唑仑+昂丹司琼均能能减少LC术后恶心呕吐，且MO组明显减少LC术后恶心呕吐，见表2。

2.3 各组患者恶心呕吐程度比较

各组患者恶心呕吐程度大部分集中在轻、中度， S组轻度8例（20.00%），中度22例（55.00%），重度7例（17.50%），与S组比较，M组、O组、MO组恶心呕吐程度较低，MO组最低，轻度0例（0），中度1例（2.50%），重度0例（0），差异均有统计学意义（P<0.01表3）。提示应用咪达唑仑、昂丹司琼、咪达唑仑+昂丹司琼均能减少LC术后恶心呕吐，对恶心呕吐程度具有影响，且咪达唑仑+昂丹司琼复合用药的影响更大，见表3。

3 讨论

3.1 LC术PONV高发生率的可能风险因素

LC术在全身麻醉下吸入麻醉药及阿片类药的使用，手术需要建立CO2气腹，CO2吸入、扩张，膈肌和内脏器官受到刺激和操纵，肠和腹膜上的迷走神经受到CO2气腹的刺激，激发呕吐中枢导致呕吐[2]，患者性别多见女性，焦虑抑制胃排空，胃液量增加也是导致呕吐发生的重要原因。因此PONV在LC术的发生中是多因素的，导致治疗也局限。

3.2 咪达唑仑的作用机理

咪达唑仑（midazolam）又名咪唑安定，唯一水溶性强效苯二氮卓类受体激动剂，主要通过苯二氮卓受体（BZ受体）作用于脑干网状结构和大脑边缘系统而产生中枢神经抑制作用，镇静抗焦虑强，可产生顺性遗忘，避免术中知晓，还具有脊髓水平的镇痛作用，抗呕吐。本文研究结果显示，LC术后24h 恶心发生率高达75%，呕吐发生率达17.5%。与对照组S组比较，S组恶心30例（75.00%），呕吐7例（17.50%），发生率最高；M组、O组、MO组恶心呕吐的发生率低，MO组最低，恶心1例（5.00%），呕吐0例（0）；患者术后0-24小时恶心呕吐事件发生的程度绝大部分集中在轻、中度，与S组比较，S组恶心呕吐程度最高，轻度8例（20.00%），中度22例（55.00%），重度7例（17.50%），M组、O组较低，MO组最低，轻度0例（0），中度1例（2.50%），重度0例（0），经检验差异有统计学意义，且差异显著（P<0.01），提示应用咪达唑仑、昂丹司琼、咪达唑仑+昂丹司琼均能减少LC术后恶心呕吐（P<0.01），且咪达唑仑+昂丹司琼复合用药的效果更好。国外许多研究均显示单独应用咪达唑仑或联合其他抗呕吐药物，其抗PONV的功效是确切的[3-4]，且联合用药的效果更好[5-6]，但剂量从0.03～0.075 mg/kg不等。且抗PONV的疗效并未随剂量的增加而增加，其疗效与给药时间相关[7-8] 。这可能与咪达唑仑的抗焦虑影响加强了GABA的抑制作用，从而减少了多巴胺能神经元和5-HT3的释放；咪达唑仑减少多巴胺在CTZ的输入和减少腺苷的再摄取，这导致腺苷在合成、释放的间接减少和突触后CTZ的多巴胺作用减少[9]。结果显示了咪达唑仑在镇静条件下减少儿茶酚胺和控制了术后恶心呕吐的作用。

患者遭受术后恶心呕吐的高风险是明确的，在本文研究中咪达唑仑能有效预防腹腔镜胆囊切除术后恶心呕吐；咪达唑仑联合昂丹司琼能使腹腔镜胆囊切除术后恶心呕吐显著减少。所以，咪达唑仑无论作为麻醉镇静辅助作用，还是单一或联合应用其他抗PONV的效应，值得临床推广。

参考文献

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（收稿日期：2016-11-22）