右美托咪定与咪达唑仑联合应用在机械通气患者中的效果观察

卢险峰

【摘要】 目的：探究右美托咪定與咪达唑仑联合应用于机械通气患者中的效果。方法：选择2019年

7月-2021年3月在北京市中关村医院接受机械通气治疗的136例患者为研究对象，随机将其分为对照组和联合组，各68例。对照组采用咪达唑仑，联合组采用咪达唑仑与右美托咪定。比较两组用药前（T）和用药12 h（T）、24 h（T）、48 h（T）时的血流动力学指标[心率（HR）和平均动脉压（MAP）]，T、T、T的心率变异性（RVA）[高频功率（HF）、低频功率（LF）及LF/HF]和镇静、镇痛效果、不良反应情况。结果：两组T、T、T时的HR和MAP水平较T0均明显下降（P<0.05），其中T、T、T、T时对照组HR水平依次降低（P<0.05），联合组T、T、T时的HR水平均明显低于对照组（P<0.05），但两组T、T、T时的MAP水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。T、T时，两组HF、LF水平较T0均明显下降，且两组T时HF、LF水平均低于T时（P<0.05），联合组T、T时的HF、LF水平均明显低于对照组（P<0.05）;两组T、T时的LF/HF均明显小于T0（P<0.05），联合组T、T时的LF/HF均明显小于对照组（P<0.05）。与对照组比较，联合组达理想镇静效果所需时间、停药后苏醒时间和机械通气时间均明显缩短（P<0.05），瑞芬太尼用量明显减少（P<0.05），总镇静时间明显延长（P<0.05），停药时CPOT评分和呼吸抑制、谵妄发生率均明显下降（P<0.05）。结论：机械通气镇静、镇痛处理中联合使用右美托咪定与咪达唑仑，可有效稳定血流动力学指标，降低插管所致循环反应及自主神经反应，增强对患者的镇静和镇痛管理，提高镇静安全性。

【关键词】 机械通气 镇静 右美托咪定 咪达唑仑 血流动力学 自主神经反应

Effect of Dexmedetomidine Combined with Midazolam in Patients with Mechanical Ventilation/LU Xianfeng. //Medical Innovation of China， 2022， 19（14）： 0-033

[Abstract] Objective： To investigate the effect of Dexmedetomidine combined with Midazolam in patients with mechanical ventilation. Method： A total of 136 patients who received mechanical ventilation in Beijing Zhongguancun Hospital from July 2019 to March 2021 were selected， they were randomly divided into the control group and the combined group， 68 cases in each group. The control group was treated with Midazolam， and the combined group was treated with Midazolam and Dexmedetomidine. The hemodynamic indicators [heart rate （HR） and mean arterial pressure （MAP）]， heart rate variability （RVA） [high frequency power （HF）， low frequency power （LF） and LF/HF]， sedative and analgesic effects and adverse reactions were compared between two groups. Result： The HR and MAP levels of the two groups at T， T and T were significantly lower than those at T （P<0.05）. The HR level of the control group decreased successively at T， T， T and T （P<0.05）. The HR levels of the combined group at T， T and T were significantly lower than those of the control group （P<0.05）， but there were no significant differences in MAP levels between the two groups at T， T and T （P>0.05）. The levels of HF and LF in the two groups at T and T were significantly lower than those at T0， and the levels of HF and LF in the two groups at T3 were lower than those at T2 （P<0.05）. The levels of HF and LF in the combined group at T and T were significantly lower than those in the control group （P<0.05）; the LF/HF in two groups at T and T in the control group were significantly lower than those at T0 （P<0.05）， and the LF/HF at T and T in the combined group were significantly lower than those in the control group （P<0.05）. Compared with the control group， the time needed to achieve the ideal sedative effect， the recovery time after drug withdrawal and mechanical ventilation time in the combined group were significantly shortened （P<0.05）， the dosage of Remifentanil was significantly reduced （P<0.05）， the total sedative time was significantly prolonged （P<0.05）， and the CPOT score， the incidences of respiratory inhibition and delirium were significantly decreased （P<0.05）. Conclusion： The combined use of Dexmedetomidine and Midazolam in mechanical ventilation sedation can effectively stabilize hemodynamic indexes， reduce the circulatory response and autonomic nervous response caused by intubation， and enhance the sedation and analgesia management of the patient ， improve the safety of sedation.

[Key words] Mechanical ventilation Sedation Dexmedetomidine Midazolam Hemodynamics Autonomic nerve response

First-author’s address： Beijing Zhongguancun Hospital， Beijing 100190， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2022.14.007

机械通气是一种借助呼吸机为呼吸功能不全患者提供呼吸支持的通气方式，可改善或纠正患者缺氧、CO2潴留及酸碱失衡状态，满足患者呼吸功能需要[1]。科学、安全且合理的镇静镇痛处理，可增强患者对人工气道及通气模式的耐受性、呼吸机与患者间的协调性，稳定人体血流动力学，减少呼吸做功及人机对抗等所致并发症，提高临床治疗效果[2]。咪达唑仑是一种水溶性的苯二氮类镇静类药物，可产生催眠、镇静、肌肉松弛及抗焦虑等作用，且无蓄积中毒和耐药性等征兆。但临床实践发现，咪达唑仑虽然单次使用镇静起效快，但有时难以达到理想且持久的镇静效果，而增加泵注剂量则会引发呼吸抑制，且镇痛作用不明显[3]。盐酸右美托咪定是麻醉科应用较多的新型α2肾上腺素能受体激动剂类药物，通过与脑干部位蓝斑核中的α2A受体相互作用，产生镇静、镇痛和抗焦虑等功效，且不会引起呼吸抑制[4-5]。以往有報道显示，在手术外科围术期镇静中，联合使用右美托咪定与咪达唑仑的效果和安全性均优于两者单独使用[6-7]，但关于联合应用对机械通气患者血流动力学及神经系统功能影响的报道较为少见。本研究采用随机对比分析法，选取机械通气患者，联合使用右美托咪定及咪达唑仑后，观察其血流动力学及心率变异性（heart rate variability，HRV）的变化，以期为右美托咪定联合咪达唑仑使用提供科学证据。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2019年7月-2021年3月在北京市中关村医院接受机械通气治疗的136例患者为研究对象。纳入标准：急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅲ（acute physiology and chronic health evaluation scoring system Ⅲ，APACHEⅢ）评分≥15分;机械通气≥10 h;美国麻醉医师协会（American statistical association，ASA）评级Ⅰ、Ⅱ级;无药物过敏史;无操作部位感染。排除标准：合并凝血功能障碍;合并严重免疫系统疾病;年龄<18岁;既往有心功能不全、血流动力学不稳等疾病;近期有镇静、镇痛或抗精神疾病类药物服用史;预计生存时间≤30 d。随机将患者分为对照组与联合组，各68例。本研究获得医院伦理委员会审核批准。患者知晓研究内容且签署知情同意书。

1.2 方法 入选患者均接受常规机械通气、脏器保护、抗感染及其他对症支持治疗等。患者均使用同一型号呼吸机，选用压力控制（pressure control，PC）模式进行机械通气，吸入氧浓度控制在30%～60%，吸呼比设定为1︰1.5～1︰1.2，呼吸频率控制为15～25次/min。机械通气镇静镇痛选择深静脉置管方式给药。对照组给予咪达唑仑（生产厂家：江苏恩华药业股份有限公司，批准文号：国药准字H10980026，规格：2 mL︰2 mg）进行镇静镇痛处理，起始负荷剂量为0.06 mg/kg，微量泵泵注10 min后，调节为0.04～0.20 mg/（kg·h）维持泵注。联合组复合使用咪达唑仑和右美托咪定，其中咪达唑仑用法与对照组相同，右美托咪定（生产厂家：扬子江药业集团有限公司，批准文号：国药准字H20183219，规格：2 mL︰0.2 mg）起始负荷剂量为0.6 μg/（kg·h），泵注10 min后，调节为0.2～0.4 μg/（kg·h）维持泵注。依据两组患者Ramsay评分（维持3～4分）进行麻醉药物泵注速度调节，同时依据其面部疼痛表情量表（faces pain pain scale，FPS）评分（分值范围0～10分，0分指完全无疼痛，5分指中等疼痛，10分指导致患者无法活动的极度疼痛），输注注射用盐酸瑞芬太尼（生产厂家：宜昌人福药业有限责任公司，批准文号：国药准字H20030197，规格：1 mg）进行镇痛，其使用速度为0.1～0.4 μg/（kg·h），维持其评分为0～1分。

1.3 观察指标及评价标准 每间隔4 h对患者镇静镇痛效果进行评估，并依据评估结果调整镇静镇痛药物维持剂量。（1）记录两组用药前（T）和用药12 h（T）、24 h（T）、48 h（T）时血流动力学指标[心率（heart rate，HR）和平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）]。（2）采用心率变异性分析仪（瑞典PLUX，型号SOLO）测定两组T、T、T时的HRV频域分析变化[高频功率（high frequency，HF）、低频功率（low frequency，LF）及LF/HF]。（3）记录两组达到理想镇静效果所需时间、瑞芬太尼用量、总镇静时间、停药后苏醒时间、机械通气时间。其中镇静效果评价采用Ramsay评分标准，按不同的镇静程度分为1～6分，包括：不安静、烦躁（1分）;安静合作（2分）;嗜睡、能听从指令（3分）;睡眠状态、但可以唤醒（4分）;睡眠状态、反应迟钝（5分）;睡眠状态、不能唤醒（6分）[8]。理想镇静效果为2～4分。（4）采用重症监护疼痛观察工具（critical care pain observation tool，CPOT）评估两组停药时镇痛效果。CPOT评分从面部表情、身体运动、四肢紧张程度、对呼吸机的顺应性/拔管后发声四个方面进行评分，每项0～2分，最高分为8分。分值越高表示疼痛程度越高[9]。（5）统计两组使用镇静药物期间药物所致不良反应发生情况，其中谵妄选用ICU患者意识模糊评估量表（confusion assessment method of intensive care unit，CAM-ICU）评估判断。CAM-ICU从意识状态急性改变或波动、注意力障碍、逻辑思维混乱、意识水平改变等四个方面进行评估，任意一项评估阳性则提示谵妄[10]。

1.4 统计学处理 运用统计软件SPSS 22.0处理数据。计数资料以率（%）表示，比较采用χ检验;计量资料用（x±s）表示，组内多个时间点间比较用单因素方差分析，两两间比较用LSD-t检验，两组间比较采用独立样本t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 对照组男39例，女29例;年龄63～85岁，平均（73.20±8.96）岁;APACHEⅢ评分15～22分，平均（18.09±1.65）分;机械通气原因：呼吸衰竭42例，外科术后6例，心力衰竭13例，其他7例;体重指数（BMI）17～32 kg/m，平均（22.44±3.09）kg/m。

联合组男36例，女32例;年龄65～87岁，平均（74.66±9.63）岁;APACHEⅢ评分15～24分，平均（18.38±2.00）分;机械通气原因：呼吸衰竭44例，外科术后7例，心力衰竭12例，其他5例;BMI 17～31 kg/m，平均（23.18±3.21）kg/m。两组上述一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组血流动力学变化比较 T，两组HR及MAP水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;T、T、T时，两组HR和MAP水平較T均明显下降（P<0.05）;T、T、T、T时，对照组HR水平依次降低（P<0.05），联合组T、T、T时的HR水平均明显低于对照组（P<0.05），但两组T、T、T时的MAP水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2.3 两组HRV变化比较 T，两组HF、LF及LF/HF值比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。T、T时，两组HF、LF水平较T0均明显下降，且两组T时HF、LF水平均低于T时（P<0.05），联合组T、T时的HF、LF水平均明显低于对照组（P<0.05）;两组T、T时的LF/HF均明显小于T（P<0.05），联合组T、T时的LF/HF均明显小于对照组（P<0.05）。见表2。

2.4 两组镇静、镇痛情况比较 与对照组比较，联合组达理想镇静效果所需时间、停药后苏醒时间和机械通气时间均明显缩短（P<0.05），瑞芬太尼用量明显减少（P<0.05），总镇静时间明显延长（P<0.05），见表3。

2.5 两组镇痛效果及不良事件发生情况比较 与对照组比较，联合组患者停药时CPOT评分明显下降，呼吸抑制和谵妄发生率均显著下降（P<0.05），而两组心动过缓和低血压发生率比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表4。

3 讨论

接受机械通气治疗患者常合并多种慢性疾病，其病情复杂，机体处于应激状态，免疫力低下，因此需慎重选择镇静方案。镇静方案选择既要考虑充分镇静降低机体应急反应水平，提高患者舒适度，同时需考虑过度镇静所致不良反应。镇静不足会影响人机协调，降低患者舒适度;镇静过度则会诱发气道分泌物廓清障碍，形成呼吸机依赖，延长通气时间，增加肺部感染风险和医疗费用[11]。

血流动力学治疗是ICU日常工作中不可或缺的内容，无论机械通气、休克复苏均离不开血流学动力学治疗，即在临床治疗过程中实时监测、解读血流动力学指标，记录其在治疗干预前后的变化，以动态指导调整治疗方法、治疗强度等。机械通气治疗中经口气管插管等操作容易促使机体交感及副交感神经过度兴奋，促使血液中皮质醇、儿茶酚胺等含量升高，从而导致其血流动力学出现剧烈波动，插管及机械通气影响了治疗安全性[12-13]。科学合理的镇静镇痛方案不仅要求提高患者舒适度，同时需具有良好的稳定患者血流动力学的功效[14]。本研究对比分析显示，两组T、T、T时的HR和MAP水平较T均明显下降，T、T、T、T时对照组HR水平依次降低（P<0.05），但联合组T、T、T时的HR比较，差异无统计学意义（P>0.05）。机械通气镇静处理中，联合使用右美托咪定与咪达唑仑，患者血流动力学更加稳定。正常情况下，HR主要受自身及外界因素影响，但危重症患者机体通常处于应激状态，机体自主神经系统功能和内分泌系统功能均出现异常变化，会直接或间接影响HR水平。右美托咪定可调节机体对儿茶酚的分泌，抑制交感神经兴奋，反射性增强迷走神经冲动，从而减缓了HR波动[15];同时其可抑制去甲肾上腺素释放，减轻气管插管所致的炎症反应和氧化应激反应，从而间接稳定其血流动力学，而咪达唑仑仅具有降低MAP的作用，对HR影响较小[16]。右美托咪定与咪达唑仑联合使用可显著改变机械通气患者机体自主神经平衡，从而减轻机体炎症和氧化应激反应所致不适感等[17-18]，但同时应注意避免右美托咪定大剂量使用造成迷走神经张力过大，从而影响心内传导功能，造成心动过缓发生[19]。同时，联合组达理想镇静效果所需时间、停药后苏醒时间和机械通气时间较对照组均缩短，瑞芬太尼用量减少，总镇静时间明显延长，呼吸抑制及谵妄发生率均明显下降，该结果与李强等[7]报道结果相似。表明两种药物联合使用能有效增强临床镇静镇痛效果，且具有较好的安全性。谵妄是机械通气治疗中发生率可高达60%～80%的精神类并发症，不仅影响患者精神状态，且其发生会提高患者意外拔管、坠床、甚至自伤自残等不良事件发生[20]。镇静药物与氨基丁酸（GABA）受体间相互作用在谵妄发生中扮演重要角色。咪达唑仑与GABA受体间存在相互作用，发挥镇静、抗焦虑等功效;而右美托咪定则主要通过激活蓝斑核中肾上腺素能受体，抑制去甲肾上腺素释放，减轻蓝斑核神经元兴奋性，降低谵妄发生[11]。

综上所述，机械通气镇静、镇痛处理中联合使用右美托咪定与咪达唑仑，可有效稳定血流动力学指标，抑制插管所致循环反应及自主神经反应，增强对患者的镇静和镇痛管理，提高镇静安全性。

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（收稿日期：2021-10-12） （本文编辑：占汇娟）