多发伤院前急救路径探索

柳德元+高丽梅

【摘要】 目的：研究标准化多发伤院前急救路径，提高多发伤院前急救质量，促进多发伤院前急救和医院急救的无缝隙连接。方法：回顾性分析2011年10月-2014年10月采用标准化多发伤院前急救路径进行急救的院前多发伤患者267例，从出诊时间、到达现场时间、多部门（110、119、122）协作情况、批量伤员分检分流情况、伤员救治效果及救治成功率等方面进行分析。结果：通过分析，急救车平均出诊时间为119 s；平均到达现场时间为17 min。267例伤员中140例需多部门联合救治；99.63%患者被送入市医院，到达医院时心跳未停止；有225例存活，急救总成功率为84.27%，其中实施心肺复苏48例，成功6例，成功率为12.5%；车到现场死亡36例，途中死亡12例。结论：此多发伤院前急救路径有利于多发伤患者的院内急救和院前急救服务，能够实现多发伤救治的一体化，并且能够有效的降低医疗成本，提高医疗资源利用率，是适合我们实际情况的多发伤院前急救模式。

【关键词】 多发伤； 院前急救； 路径

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.7.016 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2017）07-0032-02

近年来，随着全球工业化进程和城市建设的高速发展，创伤呈不断增多之势，已成为全世界一个极其严重的医学和社会问题[1]。全世界每年约有350万人死于创伤，受伤及致残人数约为死亡人数的100～500倍，在我国，创伤是导致青壮年死亡的首位原因。由于现代创伤的致伤原因多为高能量伤，多发伤发生率高，出血多，并发症多，伤情复杂且严重，病死率高。因此，提高严重创伤的救治水平，是创伤救治面临的艰巨任务。院前急救是严重创伤救治链中非常重要的一环，是提高严重创伤救治成功率，降低病残率的根本保证[2]。笔者通过对多发伤院前急救路径模式的探索，实现创伤救治的一体化，有效降低医疗投入，实现资源的高效利用。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2011年10月-2014年10月玉溪市急救中心院前急救的多发伤患者267例，本组男198例，女69例，年龄1～89岁，平均38岁。选入标准：（1）在同一机械致伤因素作用下，机体同时或相继遭受两种以上解剖部位或器官的严重损伤，至少一处损伤危及生命或并发创伤性休克的患者；（2）资料完整的病例，CRMAS评分在6分以下。排除标准：（1）CRMAS评分在7分以上的患者；（2）未并发创伤性休克或至少一处（没有）危及生命损伤的患者；（3）资料不完整的病例。

1.2 方法

采用多发伤院前急救路径，对院前急救小组（医生、护士、驾驶员、担架员、调度员）进行多发伤院前急救路径培训，所有成员均熟练掌握流程。医生均能熟练进行CRMAS评分，均执行CRASH PLAN顺序检查伤者，按VIPCO程序救治伤者；护士均掌握相应治疗操作技术。主要流程为：在接到120呼救电话后，在电话中应能够详细询问患者的病情，了解受伤的原因，进行基本的问诊，记录患者病情并及时通知急救车出发；在急救车赶往现场的途中，保持与现场的联系，随时了解患者的病情，指导现场救护人员的注意事项；到达现场，首先观察患者有无呼吸道阻塞，口腔及鼻腔中是否有异物，清除并给予患者气管插管、吸氧，若患者心跳呼吸停止，应立即进行心肺复苏；建立静脉通道，采集血液样本，对于有活动性出血伤口进行加压止血等，检测患者的生命指标；探查患者，若患者为颈部外伤，可安放颈托，若患者有脊柱外伤，则采用脊柱板固定后进行转移；在到达现场处理进行急救的同时，通知院内先关科室例如手术室、检验室、放射科等做好准备工作，并且有患者需要手术的，在送往医院途中即进行术前准备。所有工作均应迅速、按部就班进行，尽量节约时间。急救半径为20公里。

1.3 观察指标

对出诊时间、到达现场时间、多部门（110、119、122）协作情况、批量伤员分检分流情况、伤员救治效果及救治成功率等方面进行分析。出诊时间：指调度员接通120呼救电话，发出出诊指令，急救车辆驶出急救中心大门所用的时间（即：接通电话-收到指令-驶向现场时间）。到达现场时间：指急救车辆驶出急救中心大门达到事故现场时间（即：驶向现场-抢救转送时间）。

2 结果

2.1 出诊时间分析

从出诊时间看，在2 min内出诊病例为243例，占91.01%；2～3 min出诊为15例，占5.62%；3～5 min出诊为5例，占1.87%；5 min以上出诊为4例，占1.5%，见表1。

2.2 到达现场时间分析

从到达现场时间看，10 min到达事故现场为93例，占34.83%；30 min以上到达事故现场为8例，占2.99%，见表2。

2.3 批量伤员分检、分流情况分析

从批量伤员分检分流情况看，266例（99.63%）患者均送入第1家医院，1例（0.37%）患者被送入第2家医院，见表3。

2.4 伤员救治效果及治疗成功率分析

本次研究选取的267例院前急救病例中，现场和/或送医院途中实施气管插管和心肺复苏48例（含救护车到现场无呼吸、心跳者36例）；死亡（不包括入院后、抢救后死亡者）42例；存活（到达医院时心跳未停止者）225例。急救成功率為84.27%，死亡率为15.73%。

3 讨论

当今我国创伤的发病率居高不下，其主要原因是严重创伤事故的增加，因此提高严重创伤的救治技术俨然成为现代急救所亟需解决的重大问题[3]。院前严重创伤救治成功的关键在于“创伤急救ABC”，即气道、呼吸、循环，其核心是建立并保证气道通畅、液体复苏和快速转运至就近的恰当医院。在遇到严重创伤时，120急救小组是最先达到事故现场的医疗急救力量，因此，在事故现场及时给予最佳的救治，在正确的时间使患者获得确定性急救，可以改善患者的预后，提高从现场至医院的转运能力[4]。

从出诊时间看，在2 min内出诊病例为243例，占91.01%；2～3 min出诊为15例，占5.62%；3～5 min出诊为5例，占1.87%；5 min以上出诊为4例，占1.5%。由此可见，95%病例可保证及时出诊；出诊时间在2～5 min的病例主要原因是急救车辆救护通道被其他车辆堵塞；5 min以上出诊占1.5%的主要原因是急救小组在外救治其他患者，但这些患者中只有极少部分为危重患者，因此，需要对市民加强宣传教育，使市民懂得如何合理运用120急救力量。

从到达现场时间看，10 min到达事故现场为93例，占34.83%；30 min以上到达事故现场为8例，占2.99%，其主要原因是急救半径为20公里，范围过大。在发生事故后，交通易堵塞，特别是上下班车流高峰期，导致急救小组很难在第一时间赶到现场进行救治。其中交通伤患者多为多发伤患者，交通的不便利使得创伤患者的抢救时间被延误。这需要合理设置急救站点，减小急救半径，并加强与110、122合作，为事故救援车辆开辟救援通道[5]。多发伤者多为交通伤，在交通事故中伤员往往受到高能量碰撞和/或常被卡压于車辆内，与工伤、摔伤等引起的多发伤相比，交通伤在院前急救过程中伤情变化快、困难大，常需110、119、122等多部门的协助，指挥交通，疏通现场车辆，设立安全警示牌，把患者从车内解救出来。从批量伤员分检分流情况看，99.63%的患者均送入市医院，这增加了市医院的医疗负荷，不能够集中力量处理危重患者。对不同严重程度的创伤患者进行合理分检分流，在创伤急救体系中具有重要意义。根据创伤严重程度将伤者分流到相应救治能力的医院，能够使各级医院的医疗负荷合理，救治能力集中[6]。

本组研究患者死亡42例，死亡率高达15.73%，在这些患者中，一部分患者于受伤当时死亡，一部分患者死于等待救援的时间段。笔者发现，创伤死亡的病例，除了本身不可逆的创伤外，客观上还与创伤发生的时间、地点有关，创发发生的时间多在深夜，地点多在交通不便的地区或是事故多发的高速公里，使得急救反应时间长，路程远[7]。目前医护人员应普及公众急救知识，加大现场急救技能培训力度，建立完善的院前急救体系，按照“需要、合理、快速”的原则设立急救网点。创伤是时间依赖性疾病，创伤急救的最终目标是提高救治成功率，降低创伤患者的死亡率。一个完善的创伤院前急救网络及其良好的运作是创伤急救体系的核心。它需要高效的通信指挥系统，对伤员的合理分检分流，伤员入院前的有效救治及快速转运，才能保证患者在伤后的白金10分钟和/或黄金1 h内得到高级生命支持技术。

从对多发伤院前急救路径分析来看，它是一个适合实际情况的标准化创伤院前急救路径模式，能对伤员实行一条龙服务，减少中间环节，让患者在伤后尽快得到高级生命支持技术，提高抢救的时效性，避免延误急救时间[8]。同时能解决院前急救小组成员知识单一，综合能力差，救治水平低下等问题，使得患者在伤后能够尽快被送到医院，保证患者尽快得到全面评估和确定性的治疗。它能使120院前急救资料得到有效的利用，有利于创伤院前急救服务质量的提高，控制和持续改进，能促进院前急救和医院急救的无缝隙连接，有效降低医疗成本，提高医疗资源的利用率。

参考文献

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[7]周俊杰，易发生，谭林生.106例严重多发伤院前急救体会[J].井冈山医专学报，2006，13（6）：41-42.

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（收稿日期：2016-11-09）