透明质酸钠治疗颞下颌关节盘前移位的疗效①

林丽丽，冉维志，高崧瀛，宋红权

(黑龙江省医院,黑龙江 哈尔滨 150000)

透明质酸钠治疗颞下颌关节盘前移位的疗效①

林丽丽，冉维志，高崧瀛，宋红权

(黑龙江省医院,黑龙江 哈尔滨 150000)

目的：比较透明质酸钠上腔注射、下腔注射、颞下颌关节上下腔联合注射用于颞下颌关节盘前移位的疗效。方法：105例诊断为颞下颌关节盘前移位(可复性和不可复性)的患者随机分为A组、B组、C组各35例。A组上腔注射，B组下腔注射，C组颞下颌关节上下腔联合注射。结果：A组注射患者开口度平均增加(2.25±1.44)mm，B组平均增加(3.99±1.49)mm，C组平均增加(6.75±2.39)mm。A组注射患者疼痛值平均减小(6.48±3.12)mm，B组平均减小(12±2.76)mm，C组平均减小(18.68±5.30)mm。结论：关节注射上下腔同时注射比较单纯的关节下腔、关节上腔更加有效的缓解患者的关节的疼痛和改善张口度。

透明质酸钠；关节腔内注射；关节盘前移位

颞下颌关节紊乱病(Temporomandibularjointdisorder,TMD)居龋齿、牙周病和错牙合畸形之后口腔科的第四大疾病，在颞下颌关节病中，此病最常见，以颞下颌关节内紊乱即关节盘前移位最常见。关节内紊乱患者常表现为弹响和杂音，疼痛、开口受限、开口型异常等临床症状，给患者的生活及工作带来了不便。研究表明，颞下颌关节腔内注射透明质酸钠(HA)可以减少关节面的摩擦，减轻疼痛。本文应用关节上腔、关节下腔、关节上下腔同时注射比较HA在颞下颌关节盘前移位的临床治疗的疗效。

1 资料与方法

1.1 研究对象

病例来源2014-03～2015-08在黑龙江省医院口腔科面外科门诊就诊并进行关节腔注射治疗的105例的患者为研究对象。其中男24例，女81例，年龄15～74岁。105例患者依据随机分类的原则，按1:1:1分成3组。

纳入标准：有明显的TMD的临床症状体征①颞下颌关节区有明显的疼痛感或压痛；②张闭口运动有弹响③开口受限④辅助检查:X线片(许勒位)可见关节间隙变窄，前间隙变宽；造影片或MRI检查可证实关节盘移位⑤曾经接受理疗、热敷、义齿修复等治疗方法3个月以上时间，无明显效果者。

1.2 材料

本研究所用注射透明质酸钠(HA)由生化学工业株式会社公司生产(通用名称:玻璃酸钠注射液 商品名称：阿尔治),分子量：80～120万，规格：2.5mL。测量开口度选用TMJ专用正三角尺。测量疼痛指标，使用中华医学会疼痛学会所提供的视觉类比量表(visualanaloguescale,VAS)。一次性5mL无菌注射器，碘伏棉球，5mL的2%利多卡因。

1.3 治疗方法

1.3.1 关节上腔注射(A组):常规碘伏棉球消毒局部皮肤，嘱患者尽可能的大张嘴，耳屏中点与外眦连线，耳屏前1cm扪及关节窝、髁状突确定进针的位置，并以5号注射针进针，在髁突后区注入1mL利多卡因后将针退回皮下组织，再将针尖斜向前、上、内方向，穿过关节囊盘后区直抵关节结节后斜面，有刺入软骨的感觉。回抽无血，将尖退回少许，注入2%的利多卡因无阻力回吸，则可确定已进入关节上腔，连续2次冲洗，并将注入的利多卡因全部吸尽，更换HA的针管，注入1.2mL的HA。

1.3.2 关节下腔注射(B组)：常规消毒，确定进针部位，患者该下颌前伸小张口位，2%利多卡因注射皮下组织少量的，并前内方向，抵髁突顶端后内侧缘向前滑行2～4mm，至刺入关节囊轻抵关节盘有软骨阻挡的感觉时，注射2%利多卡因0.5mL,冲洗2次并全部回吸，再更换针管注入0.8mLHA。

1.3.3 关节上下腔同时注射(C组)：上腔注射同上述A组操作，注射后退至注射针尖至皮下组织，接着同B组操作。

1.4 治疗疗效

每2周注射一次，每位患者注射3～4次，治疗完成。治疗完成后一周疗效观察。

1.5 疗效判定

治疗前和一疗程结束一周后，测量患者疼痛值和最大张口度，计算疼痛改善度和最大开口改善度，作为治疗前后的症状体征评价指标。

1.5.1 疼痛值：利用疼痛直观模拟标尺(visualanalogscale,VAS),长10cm,以患者一生中最强烈疼痛感受为100%，确定颞下颌关节局部最痛感受在标尺上相对位置，单位mm。

1.5.2 最大开口度：主动最大张口时上下中切牙间切缘间距，单位mm。

1.5.3 疼痛改善度：治疗前与治疗后疼痛值的差值，单位mm。

1.5.4 最大开口改善度：治疗后与治疗前最大张口度的差值，单位mm。

1.6 统计学方法

采用SPSS13.0软件对数据进行统计分析。

2 结果

2.1 治疗前

如表1所示，A组B组C组的总体及各组内在疼痛值和最大张口度无显著差异(P>0.05)，说明三组研究对象病情水平相近。

2.2 治疗后前后比较

2.2.1 开口度的改善:表2可见：A组、B组、C组治疗后比治疗前开口度增加(P<0.05)，说明A组、B组、C组注射HA后患者临床症状改善。表3可见：①A、B、C三组差值比较，可以看出对患者张口度的改善C组>B组>C组。②6组进行比较时，根据改善度可以说明C组不可复性盘前移位效果最好。

2.2.2 疼痛改善情况:表4可见：关节上下腔注射对疼痛缓解优于关节下腔，关节上腔优于关节上腔。表5可见：6组进行比较时，第6组与各组(第5组例数极少，有较大的误差)均有差异(且P<0.01)，第6组变化最大。

表1 105例患者治疗前的症状体征

表2 A组、B组、C组治疗前后开口度变化比较

表4 A组、B组、C组治疗前后疼痛值的变化比较

表3 105例患者的开口改善度

表5 105患者的疼痛改善度

3 讨论

颞下颌关节内紊乱是渐进性发展的疾病，主要包括以下三个过程：可复性关节盘前移位，主要临床特点为下颌作开闭口或前伸运动时有关节弹响；关节盘绞锁，被认为是可复性盘前移位与不可复性盘前移位之间的过渡期，该期持续的时间长短不一，该期主要的临床表现为患侧关节有绞锁的感觉，即在患者张口过程中“卡”住，需要晃动下颌或者用手推按关节区方可大张口；不可复性关节盘前移位，伴随绞锁期的进一步发展，主要表现为下颌张口受限，可伴有关节区开口或咀嚼疼痛。

透明质酸钠(HA)是透明质酸的钠盐，一种高分子均聚糖，是关节液的主要成分，也可见于关节软骨，主要位于蛋白多糖的连接处。HA在关节腔内有润滑、缓冲应力、抑制痛觉、覆盖屏障、抗炎、免疫调节等功能，还具有分子筛作用，可为软骨等组织提供必需营养物质，又可阻止细菌、毒素、炎性介质、免疫复合物等进入关节腔，成为天然屏障，又利于损伤组织的修复，还可以刺激内源性透明质酸的合成。多研究已证明关节腔内注射HA是比较安全的，它不会对关节软骨造成损伤，亦可多次反复注射，切可应用于未成年人。

外源性HA注射关节腔进行黏弹补充疗法时，首先2%的利多卡因进行关节腔的冲洗时，可能去除了关节滑液中的疼痛介质，如前列腺素E2和白三烯B4。

关节上下腔同时注射比单纯上腔注射或下腔注射更能明显改善患者的疼痛和开口度，关节下腔治疗效果明显优于关节上腔治疗。原因可能是TMJ下腔明显小于上腔，且TMJ病变或退行性改变主要在于关节软骨、滑膜与滑液，尤其是髁突软骨，关节上腔注射后易发生外渗；而关节下腔注射不仅可以直接作用于病变区，还因张力的原因更利于关节盘的复位和髁突的改建，进而关节下腔注射后能使HA充满整个关节囊包绕上、下腔，增加了关节腔的面积，使关节盘能正常活动。关节上下腔同时注射具有关节上腔和关节下腔的优点。

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林丽丽(1990～)女，山东临沂人，在读硕士研究生。

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1008-0104(2017)01-0113-02

2016-03-04)