经阴道彩色多普勒超声诊断瘢痕妊娠的意义①

2017-03-30杜淑华梁阔鹏

黑龙江医药科学 2017年1期

关键词：孕囊肌层彩色

杜淑华，梁阔鹏

(1.佳木斯大学附属第二医院，黑龙江佳木斯 154002;2.邢台市人民医院，河北邢台 054000)

经阴道彩色多普勒超声诊断瘢痕妊娠的意义①

杜淑华1，梁阔鹏2

(1.佳木斯大学附属第二医院，黑龙江佳木斯 154002;2.邢台市人民医院，河北邢台 054000)

目的：利用经阴道彩色多普勒超声有利于早期诊断及早期治疗瘢痕妊娠。方法：经腹部联合经阴式超声观察26例有剖宫产史患者，了解患者再次妊娠的着床位置以及形态、瘢痕处肌壁最薄处厚度、妊娠囊周围血流信号。结果：26例瘢痕妊娠患者19例孕囊型，占73.08%，7例包块型，占26.92%，其中4例可见胎心搏动。孕囊型附着处肌壁厚约(3.17±0.39)mm，包块型附着处肌壁厚约(1.85±0.21)mm，差异有统计学意义(t=10.36，P<0.05)。孕囊型RI值为0.46±0.41，包块型RI值为0.43±0.39，差异无统计学意义(t=0.17，P>0.05)。结论：经阴式超声检查作为临床早期确诊瘢痕妊娠的首选，对于临床选择治疗方法有指导性意义，对于评估治疗效果有重要意义。

瘢痕妊娠；经阴道；彩色多普勒超声

剖宫产后瘢痕妊娠(caesareanscarpregnancy,CSP)指受精卵、孕囊或胚胎在剖宫产愈合后形成的瘢痕处着床[1]，也可见于子宫肌瘤术后，是一种非常少见异位妊娠，瘢痕妊娠占异位妊娠的 1.05%，在怀孕者中发病率约为1:1221，平均发病年龄31.4岁[2]。但是随着剖宫产的逐年增加，瘢痕妊娠的发病率正在逐年增涨。CSP是剖宫产的危险的并发症之一，如果不能早期发现，早期治疗，后果不堪设想，比如发现病症晚以及治疗不当均可能发生子宫破裂，引起无法控制的大出血，失血性休克，甚至危及生命，也可能会无奈地将子宫切除，从而丧失生育能力。因此，早期发现CSP并正确指导治疗就成为解决CSP的重中之重，无疑超声检查是首先检查方式。

根据白洁[3]总结子宫瘢痕妊娠超声诊断标准如下:1)宫腔内未探及妊娠囊声像；2)宫颈管内未探及妊娠囊声像；3)子宫峡部前壁可探及妊娠囊声像：子宫前壁下段肌层内或下段近切口瘢痕处，探及厚壁无回声声像,并可突向膀胱;4)妊娠囊与膀胱间的子宫肌壁薄弱：子宫前壁下段肌层菲薄或连续性中断;5)在彩色多普勒超声下观察病灶及周围血供情况。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析我院2014-01～2015-03门诊就诊以及住院患者共计26例，并经病理证实。年龄23～41岁，中位年龄34岁，患者均有1～2次剖宫产史，均有停经史39～86d，血或尿妊娠试验呈阳性，伴或不伴阴道流血，有或无腹痛。

1.2 检查方法

采用荷兰Philips公司的IU22超声诊断仪，频率为3～10MHz。经腹探查：嘱患者膀胱适度充盈，仰卧位平躺；经阴道探查：嘱患者排空膀胱，取膀胱截石位，涂抹耦合剂于阴式探头，然后将消毒避孕套套在探头上。多切面、多角度的联合观察子宫及双侧附件的位置、大小、形态，妊娠囊形态、位置、距浆膜层的距离以及血流情况。

1.3 统计学方法

2 结果

26例CSP患者中超声检查显示：1)19例孕囊型，子宫大小正常或略大，未见明显原始心管搏动，2)7例包块型，子宫大小正常或略大，其中4例可见原始心管或胎心搏动。

表1 孕囊型与包块型CSP的超声检查结果对比分析

根据超声检查结果妇科对26例CSP患者选择治疗方式：12例经超声引导下注入甲氨蝶呤，1周后复查彩超宫内未见妊娠囊声像；8例行宫腔镜手术，妊娠囊消失；3例行杀胚后行刮宫术，效果也比较显著，出血量较少，妊娠囊消失；2例子宫动脉栓塞术后超声引导下清宫，效果显著，出血量少，妊娠囊消失；1例刮宫术，出血量较多，行子宫切除术。

3 讨论

CSP主要由于子宫前壁下段肌层薄弱，剖宫产术时切口多选于此，瘢痕处以及周围蜕膜组织发育不良，造成子宫肌层被滋养细胞侵入，绒毛植入子宫肌层，与肌层黏连。如果孕程到妊娠中晚期，胎盘植入切口瘢痕处，可能会发生严重的并发症，例如：大量出血，子宫破裂，DIC，严重者可导致孕妇丧失生命。

随着产妇们对剖宫产的分娩方式选择的增加，人们对CSP的认识进一步增涨，多种多样的治疗方法应运而生，但是治疗原则：1)去除妊娠物2)减少出血量3)保留患者生育功能[4]。CSP的治疗方法包括：1)期待疗法，2)药物治疗：全身用药、局部注射杀胚药、联合药物治疗、药物治疗联合孕囊穿刺，3)手术治疗：刮宫术、宫腔镜手术、子宫瘢痕妊娠病灶切除修补术、子宫切除术、子宫动脉栓塞术[5]。

陈玉清[6]的研究结果表明：1)单纯化疗：有治愈率较高(83.3%)，副反应发生率也不低(41.7%)。此种方法适合彩色多谱超声下瘢痕处病灶以及周围血供基本无异常，血β-hCG<2000MIU/mL者，2)子宫动脉栓塞术联合化疗：优点是急性大出血的危险可能性发生率大大减低，缺点是体现在栓塞并发症，此种方法适合彩色多谱超声下瘢痕处病灶以及周围血供丰富，血清β-hCG>10000MIU/mL，3)子宫摘除术：创伤大，患者丧失生育能力，除非情况紧急，不应做首选。4)局部瘢痕妊娠病灶切除术联合化疗：创伤小、疗效好、术后并发症较少、子宫恢复快，再次怀孕的可能也大大地增加，此方法适合发多数患者。植枝福研[7]究表明：经阴道剖宫产瘢痕妊娠病灶清除术及经腹腔镜剖宫产瘢痕妊娠病灶清除术均有较好的临床效果，妊娠包块最大径线>4cm时经腹腔镜手术更具优势。因此，CSP的术前明确诊断以及终止妊娠的方式的合理选择离不开超声检查以及血清β-hCG的测定。超声检查是确诊剖宫产后瘢痕妊娠的首选检查[8]。

本组研究表明不同类型瘢痕妊娠的血运情况略有不同，子宫肌壁厚度有显著差异性，RI值无显著差异性。根据经腹超声联合经阴式超声了解宫体下段孕囊与肌层的关系，有无浸润，本组研究表明孕囊型与包块型肌层厚度有统计学差异，应根据子宫肌层的厚度选择合理的手术方式，避免子宫破裂等并发症；血供情况，本组研究两组间RI值无统计学差异，但是也应根据RI值的高低，选择合理的手术方式，避免大出血可能的发生；还可以了解孕囊与膀胱的关系，为临床提供最具有参考价值的影像学诊断，避免了盲目清宫造成的不必要损失[9]。

同时超声对预后情况的评估也有指导性意义。尽管瘢痕妊娠疗效理想的指标[10]是血β-hCG值,但它并不能代表宫内病灶的变化情况。但有的患者血β-hCG值转为阴性，同时宫内恢复并不好，此时需要随访彩超，继续观察病灶以及血流变化情况:当血流逐渐减少，RI值升高时，说明了治疗效果有效。

因此，超声检测并确诊瘢痕妊娠病灶，了解宫内情况，以及对预后情况的指导都有着不可替代的地位，经腹部联合经阴式超声检查使得结果更精准，更有说服力，更有效地为临床所用。

[1]LitwickaK,GrecoE.Caesareanscarpregnancy:Areviewofmanagementoptions[J].CurrOpinObstetGynecol,2011,23(6):415-421

[2]姜梅,石鑫,沈比先,等.MRI和超声对剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的术前诊断效能差异[J].临床放射学杂志,2013,32(1):89-92

[3]白洁,黄丹萍,李姣玲.彩色多普勒超声诊断及治疗子宫瘢痕妊娠[J].中国医学影像技术，2010,26(1):113-115

[4]彭艳,彭莉,姚吉龙,等.子宫动脉栓塞联合超声引导清宫治疗剖宫产后瘢痕妊娠的疗效分析[J].实用医学杂志,2012,28(11):1871-1872

[5]王丹丹，杨清.剖宫产术后瘢痕妊娠的诊治[J].中国实用妇科与产科杂志，2012,28(9):651-654

[6]陈玉清,常亚杰,冯丽萍.子宫切口瘢痕妊娠治疗策略分析[J].实用医学杂志,2010,26 (18): 3383-3385

[7]植枝福,覃桂荣,覃桂荣,等.两种手术方式治疗剖宫产瘢痕妊娠临床疗效比较[J].广西医科大学学报,2014,31(4):661-663

[8]包晓媛,梁阔鹏,卢晓潇,等.剖宫产后宫颈妊娠的超声诊断及介入治疗[J].黑龙江医药科学,2013,36(2):67

[9]杨欣,姜阳,刘文波,等.经阴道超声诊断早期宫外孕的临床价值[J].黑龙江医药科学,2014,37(3):92-94

[10]杨微,孙岩,穆殿芬.甲氨蝶呤联合亚叶酸钙在异位妊娠中的应用[J].黑龙江医药科学,2014,37(3):34-35