经皮气管切开术在神经外科病人中应用

张华平，金保山，高文宏，陈 涛，游 金

（1.华中科技大学同济医学院附属荆州医院；2.荆州市中心医院 神经外科，湖北 荆州 434020）

经皮气管切开术在神经外科病人中应用

张华平，金保山，高文宏，陈 涛，游 金

（1.华中科技大学同济医学院附属荆州医院；2.荆州市中心医院 神经外科，湖北 荆州 434020）

目的：探索经皮气管切开术中操作技巧、常见问题及处理方法.方法：回顾性分析我科2013年12月至2016年6月103例病人采取经皮气管切开的临床资料.结果：94例一次性置入气管套管，9例患者置管不畅.结论：经皮气管切开操作简单，损伤小，值得临床推广，但操作中常出现不同问题，若不能很好应对，可能导致气管切开不成功，甚至病人死亡.

经皮气管切开术；神经外科；操作技巧

神经外科病人中重症患者较为常见，长期昏迷、严重肺部感染、呼吸通道堵塞、呼吸中枢受损患者为保持正常呼吸，促进痰液排出、减少肺部感染，常常需要行气管切开，根据病情配合呼吸机改善患者通气情况,目前气管切开主要分两类：一类是传统的气管切开，另一类是经皮气管切开术.传统的气管切开需对颈前区解剖结构非常熟悉，操作难度大，需双人配合，手术时间长，损伤大，而经皮气管切开术（percutaneous tracheostomy,PT）具有操作简单，方便，损伤小的特点，常常受神经外科医师青睐.

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013年12月至2016年6月我科经皮气管切开术患者103例，男62例，女41例，年龄29-83岁，平均58岁.高血压脑出血（53例）、动脉瘤（19例）、血管畸形（13例），脑外伤（16），巨大垂体瘤（1），斜坡区脊索瘤(1)，其中58例于手术室完成，45例床边完成，术前32例患者颈部粗短，所选患者术前凝血功能基本正常，肺部CT未见甲状腺肿大.

1.2 手术方法

采用导丝扩张钳法（guide wire dilating forceps,GWDF），用英国公司生产的一次性成套器械（内有尖刀、穿刺套管针、导丝、扩张器、气管套管、注射器）完成.病人取仰卧位，肩垫高，气管居中，常规消毒、铺巾.局麻后，取环状软骨下第二和第三气管环之间作一长的纵行皮肤直切口，长1.2cm，直至真皮层，穿刺套管针于气管环之间进行穿刺，证实穿刺针在气管内后（穿刺针末端注射器回抽可见空气以及痰液），拔出针芯，置入导丝.扩张器沿导丝扩开气管前壁以及气管前组织，导丝引导下将气管套管送入气管，拔出管芯和导丝，注水填充气管套管气囊，确定气管套管中有气流、氧饱和度正常后，固定气管套管.

2 结果

94例患者一次性完成气管切开，手术时间5-10min，9例气管切开不顺利，其中2例患者出现口鼻、颈部大出血，2例患者穿刺套管针塑料套管尖端弯曲，3例患者导丝在气管套管置入不顺后，出现严重弯曲变形，1例患者导丝从口中引出，1例患者气管套管置入气管前间隙，103例患者中14例气管拔管前死亡，1例拔出气管套管中出现大出血，重新气管套管置入压迫后病情稳定，1周后于手术室中顺利拔管，余下88例患者拔管顺利，气管切开处伤口2-3天愈合.

3 讨论

神经外科病人中因病情需行气管切开患者较多，传统的逐层切开气管手术成功率高，需要在经验丰富上级医生、甚至耳鼻喉科医师协助下完成，传统的气管切开需双人操作，术者与助手逐步切开皮肤、浅筋膜、封套筋膜、胸骨上间隙及其内的静脉弓、舌骨下肌群、气管前筋膜，气管前间隙，过深会损伤食管，向上会损伤甲状腺、向下会损伤甲状腺下静脉，过偏可能会损伤神经以及颈动静脉，其中术中出血是常见的并发症，术中出血常见于颈前静脉、颈前静脉弓和甲状腺峡部等损伤[1-2]，出血处理不当甚至危及生命，如何简化以及提高气管切开的安全性成为神经外科等临床医师探索的话题，1955年，Shelden借鉴Seldinger经皮插管术设计一种PT方法，后经逐步改进，目前GWDF是较为成熟的一种[3-4]，经皮气管切开操作简单，局麻下单人操作，对术区视野照明度要求低，一般经2-3气管软骨环穿刺，节约了人力成本，减少了颈部血管损伤几率，减少出血风险，经皮气管切开术虽然操作简单，基层医院中目前尚未完全普及，GWDF操作中常出现以下的问题:(1)皮下出血：操作者局麻后切开皮肤时出现出血，一般情况下出血量少，多为表浅的细小动静脉损伤所致，予以纱布压迫1-2min即可；有时出血量大，多因操作者切皮位置过低、过深以及非正中皮下切口时损伤较大的动静脉，此时翻开皮肤，血管钳钳夹或者丝线缝扎血管多能控制出血；（2）穿刺套管针塑料套管尖端弯曲：病人肥胖时气管软管环间隙不清，从软管环上或者紧贴软骨环斜行穿刺时，软骨环较周围组织质硬，塑料套管下置时因穿刺针尖与周围组织间隙小，置入困难，反复置入中出现尖端弯曲，此时将弯曲塑料套管套上穿刺针，尖端用尖刀沿穿刺针予以修整，穿刺针附近重新取点穿刺；（3）穿刺成功后，导丝置入时从嘴中引出：穿刺套管针穿刺时位置不佳，紧贴气管软骨环上缘进针时，塑料套管置入方向一般会斜行向上，若塑料套管本身斜行尖端朝上，导丝置入过程中弯曲方向不正确，导丝置入过程中易从嘴中露出，此时，可左手外力下轻微改变塑料套管方向，使之尖端朝下、调整导丝尖端置入方向，若仍从嘴中露出，可旋转塑料套管，改变尖端方向，仍不成功者，可重新穿刺置入塑料套管.(4)气管撑开钳扩张皮下以及气管前壁时大出血：由于气管周围结缔组织以及气管软骨环等限制，扩张皮气管时一般不会出现气管的大范围的撕裂以及横断，而气管前间隙扩张时两侧动静脉可能出现断裂，特别患者本身存在颈部血管位置异常以及甲状腺肿大，扩张时损伤血管以及甲状腺时出血量大，异常凶险[5],短时间内可出现呼吸困难以及氧饱和度下降，轻者患者出现吸入性肺炎症，重者患者死亡.出现此种情况时，操作者要镇静，首先要做的是将气管套管置入气管内，维持呼吸道的通畅，而不是改为传统的气管切开术，气管套管置入成功后，可压迫止血，同时观察患者皮下有无血肿、触摸颈动脉波动情况，若皮下血肿进展明显，可手术探查止血.（5）导丝弯曲以及气管套管置入气管前间隙：气管套管沿导丝置入时，套管弯曲弧度不佳，在气管套管尖端未进入气管内时，用力置入，此时气管套管一般不能置入相应深度，导丝会弯曲，气管套管甚至会弹出，此时再次置入时非常困难，可拔除导丝恢复导丝原有弧度后置入，若仍置入不成功，可稍扩张气管、气管前间隙，无导丝引导下待气管套管尖端有明显落空感后直接置入气管套管.若患者为外伤所致气胸同时颈部皮下气肿明显，此时皮下气管前间隙组织疏松，导丝引导下置入气管套管时，可将气管套管完全置入气管前间隙，此时，导丝明显出现弯曲，弯曲处导丝弧形对折，气管套管无气流，气管壁受压，氧饱和度下降，出现此种情况时，退出气管套管修整导丝，修整不佳时导丝末端弯曲塑形后作为尖端反向置入；不成功者，稍扩大气管以及皮下间隙然后无导丝情况在气管尖端有明显落空感时直接置入，仍不成功者，更换气管切开包.

经皮气管切开较传统经皮气管切开操作简单、风险小，创伤小，但经皮气管切开术术野基本属于盲区，出现上述塑料套管尖端弯曲、导丝植入困难、导丝置入弯曲会明显增加手术操作难度以及风险，甚至可能导致病人死亡.此外经皮气管切开仍有不足[6]：1.容易出现气管后壁损伤：包括穿刺时直接损伤以及置入导丝对气管后壁损伤，重者可导致气管食管瘘；2.适应范围较传统经皮气管切开范围窄：主要适用于成人，因小儿气管较成人细，穿刺定位困难，穿刺时损伤血管几率大，小儿气管脆，盲目扩大气管前壁容易导致气管坍塌以及术后气管狭窄，影响通气.我们体会经皮气管切开术把握好以下几点可明显提高手术成功率：（1）穿刺时定位准确：一般选环状软骨环下缘1-2软骨环间隙垂直穿刺，一旦出现落空感，固定穿刺针，避免损伤气管后壁；（2）局部麻醉充分，减少病人痛苦、必要时镇静，确保病人能基本配合操作者，减少颈部大幅度的移动；（3）塑料套管尖端斜向下方时置入引导导丝：此法利于导丝向下滑入气管下部，增加导丝植入成功率；（4）气管套管沿着导丝弧度先轻柔垂直然后逐步转向下方置入，避免导丝弯曲.

气管切开经历了三个阶段，早期气管切开阶段，标准切开阶段，经皮气管切开阶段[7]，近年来，经皮气管切开应用越来越多，气管切开在神经外科重症患者的救治中越来越重要，CO0Per将纤维支气管镜用于引导穿刺和导丝进入气管，从而提高了手术可靠性[8],经皮气管切开操作简单、同时是一种微创、快捷的急救技术，值的临床推广.

〔1〕陈良嗣，张思毅，等.气管切开并发出血的临床解剖学分析[J].中国耳鼻咽喉颅底外科杂志，2005,1（1）：43-44.

〔2〕李凯,邵永祥,苏春燕,周杰,董涛,赵全华,车万民.经皮扩张气管切开术在神经外科危重患者中的应用[J].中国当代医药,2013（27）:170-171.

〔3〕陈卫国，陈新军.经皮气管切开术在神经外科病人中应用[J].临床外科杂志，2003，11（4）：243-244.

〔4〕肖增兵.经皮气管切开术与传统气管切开术在神经重症患者中应用的对比研究[D].华北理工大学,2015.

〔5〕孙洁，凌斌.经皮气管切开技巧及临床应用[J].中国实用内科杂志，2006，26（17）：1343-1344.

〔6〕尹燕燕,姜利.两种经皮气管切开术在ICU患者中应用的观察[A].《中华急诊医学杂志》编辑部.《中华急诊医学杂志》第十三届组稿会暨第六届急诊医学青年论坛论文汇编[C].《中华急诊医学杂志》编辑部,2014.4.

〔7〕李春雨，贾晋太.气管切开技术微创化发展历程[J].中华医史杂志，2005，35（2）：110-111.

〔8〕Cooper RM.Use and safety ofpercutaneous tracheostomy in intensivecare.Report of a Postal survey of ICU practice[J].Anaesthesia,1998,53(12):1209-1227.

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1673-260X（2017）07-0161-02

2017-04-12