反保险欺诈相关问题研究

袁 圆

(北京航空航天大学 法学院，北京 100190)

反保险欺诈相关问题研究

袁 圆

(北京航空航天大学 法学院，北京 100190)

控制保险欺诈风险对于国内保险行业的稳健发展具有重要意义。本文从我国保险欺诈的现状及成因入手，借鉴美国及台湾地区反保险欺诈的成功经验，主张从完善法律体系、加强保险业反保险欺诈基础和有针对性的区分打击等方面完善我国反保险欺诈工作。

保险欺诈；欺诈风险管理；反欺诈

近年来，与国内保险市场快速发展相伴的是保险欺诈(Insurance Fraud)风险的逐步显现。在部分地区、个别领域，保险欺诈案件呈现高发态势，反保险欺诈形势严峻[1]，有必要从理论上对保险欺诈及相应的反保险欺诈进行探讨。广义上看，保险法律关系的各当事人都可能构成保险欺诈，但本文研究的保险欺诈概念采用中国保险监督管理委员会(以下简称中国保监会)《关于加强反保险欺诈工作的指导意见》(保监发〔2012〕69号)中的定义：“保险欺诈，是指利用或假借保险合同谋取不法利益的行为”①，研究对象仅包括以投保人、被保险人或受益人为过错方的欺诈行为，不包括保险人的保险销售误导等以保险人为过错方的行为。

一、保险欺诈的外在形式及内在成因

北京市人民检察院实证研究数据显示，在2008-2010年北京市检察机关办理的金融诈骗类犯罪案件中，保险诈骗类案件的发案量排名第三，其占比在除信用卡诈骗罪之外的全部金融诈骗犯罪中达到26%[2]，呈现出总量较高、占比突出的特点。

(一)保险欺诈的外在表象

从前述的保险欺诈定义可以看出，保险欺诈的外在表现主要包括三大类：第一类是故意虚构保险标的以及编造未曾发生的保险事故，从而申请保险金以获取不当利益的行为；第二类是保险标的真实存在，但是主观故意制造保险事故、改变保险事故的事实或者夸大损失程度以骗取保险金的行为；第三类则是制作销售假保单，通过提供虚假或者不合法的保险服务以骗取保险费。

具体到保险欺诈案件中，以机动车辆财产保险为例，第一类行为包括伪造事故现场、提供虚假证明材料、虚报假件定损、财产保险先出险后出单等；第二类行为包括故意肇事、夸大伤残等级、酒后驾驶、无证驾驶或证件不合格出险后逃逸、冒名顶替驾驶员等；第三类行为主要有销售伪造保险单、设立虚假机构承保等。

(二)保险欺诈的内在成因

保险制度本身的射幸性是保险欺诈得以出现的前提条件，保险公司内部管理的缺陷、人们对保险欺诈行为的宽恕与怂恿态度以及司法机关对保险欺诈打击不力，都成为保险欺诈的发生原因[3]。结合我国保险业的实际情况，保险欺诈的成因主要可归结于以下方面。

1.成文法律规范的不足

我国现行法律法规及相关司法解释中对保险欺诈的规定较少，仅《刑法》及《保险法》中有数条关于保险欺诈法律责任的条文，而专门针对保险欺诈的司法解释或者是行政规章尚为空白。这导致司法实践中对保险欺诈行为难以追责，欺诈人的违法成本较低。如在机动车辆商业保险理赔欺诈案件中，出于维修车辆的目的而故意扩大保险事故的欺诈行为的实施成本低，而涉案金额通常仅数百或上千元，即使被发现也难以被追究法律责任。欺诈人往往利用案件涉案金额小、未达定罪量刑标准，而保险人也难以通过涉嫌保险欺诈的理由予以拒赔的漏洞进行欺诈活动。

2.反保险欺诈自身的特殊性

反保险欺诈的高投入与低收效之间的矛盾，与实施保险欺诈的低成本高收益形成了显著差异。反保险欺诈的特性在司法实践中表现为保险诈骗案件易于实施却不易被侦破。保险欺诈类案件普遍存在线索质量不高、公众对违规经济行为与违法犯罪界限不明、在遭受财产损失后报案积极性不高等现象，导致案件查处困难[2]。在常见的机动车辆商业保险理赔案件中，投保人掌握机动车辆的实际情况并可以频繁更换机动车辆保险人，但保险人难以掌握该车辆的实际情况，特别是该车辆过往事故的全面资料。如果同一辆车频繁发生保险事故，保险人可能会对其投保产生警惕和防范之心，但如果将其充当保险事故中的无责车，配合其他车辆进行保险诈骗时，保险人就无从掌握和提前预防。对此类案件，保险人及司法机关可能需要耗费大量的人力物力才能发现保险欺诈的犯罪线索。刑事犯罪的追责尚且存在种种困难，在民事责任或行政管理领域开展反保险欺诈，其投入产出比的失衡和所面临的困难就更不言而喻。

3.保险行业反欺诈基础薄弱

客观上看，保险业在反保险欺诈方面的基础仍较为薄弱，反保险欺诈工作所受的重视程度不够。究其原因，一方面是保险市场竞争环境的影响。我国的保险市场中保险人数量较多，市场竞争激烈。截至2015年末，我国纳入中国保监会原保险保费收入统计口径保险公司的数量已达148家(不含再保险公司和政策性保险公司)，是2000年同期数量的近5倍，在开拓市场、发展壮大的经营压力面前，保险公司的关注重点往往在于扩大保费收入，一些机构或地区甚至会采用“拼费用、冲规模、抢市场”的短期发展战略，放松理赔管理和风险控制，无法对反保险欺诈加以足够重视。另一方面，是传统经营模式的影响。传统经营模式中长期缺失反保险欺诈意识，除少数保险公司根据经营经验或外资股东要求而设立类似反保险欺诈机构外，监管机构及大多数保险公司长期没有专门的机构或人员负责反保险欺诈工作。有学者通过对国内市场的实证调查及国内外相关数据的统计学分析也得出结论：现阶段保险人的重点放在发展业务上，对保险欺诈问题的重视程度远远不够，而保险人控制保险欺诈的技术手段和法律手段不健全，使得有购买保险经历的公众中，认为“保险公司审查严格，保险欺诈很难成功”的人员占比较低[4]。尽管在中国保监会明确提出行业性的反保险欺诈工作要求后，保险机构的反保险欺诈工作已逐步得以加强,但是整体上保险业的反保险欺诈基础仍较为薄弱。

二、我国反保险欺诈的法律规制及缺陷

保险欺诈在实践中的表现形式纷繁复杂，涉及民事、刑事以及行政法律领域。在真实合法的保险活动中，保险欺诈包括保险人对其他保险活动当事人的欺诈以及其他保险活动当事人对保险人的欺诈，如销售误导或虚假索赔等；在虚假或非法的保险活动中，保险欺诈包括第三方对保险人等保险活动当事人和其他第三方的欺诈，如虚构保险标的骗保或制售假保单等。对保险欺诈的法律规制，有必要从理论上进行类型化探讨。

(一)民事责任

民事法律关系中的欺诈，通常指故意欺骗他人，使其陷于错误判断，并基于此错误判断而为意思表示之行为。通说认为欺诈行为包括四要件，即欺诈方主观上的欺诈故意、欺诈方客观上的欺诈行为、受欺诈方的错误意思表示以及欺诈方的欺诈行为与受欺诈方的错误意思表示有因果关系。保险欺诈在民事责任方面也须符合上述要件，对由其产生的民事责任，可依据《保险法》及《侵权责任法》要求欺诈方承担相应责任。以虚假理赔类欺诈为例，保险人可不承担虚报部分的赔偿或给付保险金责任，有权解除保险合同并不退还保费，此外还可要求投保方退回或者赔偿保险人己支付的保险金及费用。

尽管在理论上可依据《保险法》等法律追究欺诈方的民事责任，但实践中却因缺乏具体可操作细则使其难以得到运用。如《保险法》第27条规定对于投保人、被保险人故意制造保险事故的，保险人有权解除合同且不承担赔偿或者给付保险金的责任。但在适用该条时，保险人难以认定投保人或被保险人故意制造了保险事故，除非获得法院判决等司法确认或行政处罚等行政确认。

(二)刑事责任

在构成犯罪的保险欺诈中，涉嫌保险诈骗罪的，依据《刑法》第198条及相关司法解释依法追究相应刑事责任；涉嫌合同诈骗或非法经营的，依据《刑法》第224条、225条和相关司法解释依法追究相应刑事责任。

对于实践中涉嫌诈骗犯罪未遂的行为，最高人民检察院《关于保险诈骗未遂能否按犯罪处理问题的批复》(〔1998〕高检研发第20号)规定行为人已经着手实施保险诈骗，由于其意志以外的原因未能获得保险赔偿的，属于犯罪未遂，情节严重的应依法追究刑事责任。但在司法实践中，如何界定着手实施的时间点、情节严重的认定标准、理赔申请人和保险人对损失金额的争议是否构成保险诈骗等问题的存在，使得对保险欺诈未遂的司法尺度宽严不一，甚至造成诈骗未遂就不构成违法犯罪的假象。而在涉嫌非法经营罪和合同诈骗罪的保险欺诈中，也同样存在大量有待细化和完善的问题。

(三)行政责任

在民事责任和刑事责任之外，对保险欺诈可追究的行政责任主要有：对非法经营保险业务以及保险经营活动中的违规行为，根据《保险法》相关规定予以处罚；对投保人、被保险人和受益人实施保险欺诈行为情节轻微、不构成犯罪的，依照国家有关规定予以处罚；对情节轻微不构成犯罪的特定类型保险诈骗，可以由公安机关处拘留以及罚款的行政处罚。在落实行政责任追究时，对保险人或者被保险人进行保险诈骗活动但尚不构成犯罪的行政处罚，却因《保险法》相关配套法条不足及相关行政规章的缺失而难以得到落实。

三、美国及我国台湾地区反保险欺诈的启示

美国和我国台湾地区的保险市场较为发达，其在长期应对保险欺诈的过程中积累经验所形成的做法值得参考借鉴。

美国联邦调查局的公开数据表明，保险欺诈(非健康险)每年所造成的总经济损失超过400亿美元，这意味着每个美国家庭将需要增加400～700美元的额外保费支出用以弥补这些损失。应对反保险欺诈，美国采取的主要措施包括：(1)制定成文的专门立法或规定。如制定《反保险欺诈法》《保险欺诈调查法》等与反保险欺诈相关的法案；在《豁免权法》(Immunity law)中对保险公司针对可疑人员的反欺诈调查取证行为予以民事法律责任的豁免；通过立法确定保险欺诈的重要保障措施，比如明确要求保险公司在保单上印有“任何有意识地提出欺诈性的索赔都是犯罪行为，可能会受到罚款或监禁的处罚”等警示语[5]。(2)建立较为全面的反保险欺诈机构，这些机构包括官方的各州联邦调查局办事处(FBI offices)和反欺诈局(Fraud Bureaus)，非营利性组织的反保险欺诈联盟(Coalition Against Insurance Fraud, CAIF)、全国保险犯罪局(National Insurance Crime Bureau, NICB)、全国保险专员协会(National Association of Insurance Commissioners，NAIC)，此外还有各保险公司(Insurance Companies)。通过这一系列机构，充分调动司法机构、行业组织、保险公司乃至退休专业人员的力量，相互协助，共同构建反保险欺诈体系。(3)积极利用技术手段应对保险欺诈。科技手段已成为反保险欺诈的重要组成部分。至2016年末，已有近75%的保险公司采用自动化系统或技术手段来检测虚假索赔或保险欺诈，该比例相对于2014和2012的数据而言有显著提升[6]。

我国台湾地区应对保险欺诈风险采取的措施主要包括：在立法方面，针对保险犯罪逐步完善了相关金融法律及法案；在司法方面，明确规定法院专庭办理保险犯罪案件；在机构设置方面，除法务部检察署、调查会、金管会、内政部警政署四个部门外,在金融改革专案小组下设有金融犯罪查缉分组。台湾的反保险欺诈特点大体可归纳为：风险识别的广泛运用、灵活有序的组织框架、信息引导侦查的犯罪情况系统、反应迅速的案件报告制度和融合力量的一体化行动[7]。

四、完善我国反保险欺诈的思考

(一)完善反保险欺诈的法律体系

1.出台反保险欺诈行政规章，完善《保险法》的配套法律体系

以《保险法》中有关保险欺诈的条文为上位法依据，根据实践中对保险欺诈予以监管及追究行政责任的需要，制定针对保险欺诈的行政规章或规范性文件，对监管措施、违规行为类型、行政处罚种类和幅度予以具体规定。通过完善保险欺诈行政责任的配套行政规章，加强保险监管机构对保险欺诈的监管和行政处罚能力。从立法层面加强对保险欺诈的民事责任及行政监管的规范，提升监管机关及保险人应对保险欺诈的法律法规保障力度。

2.完善刑事规定，出台有关司法解释

保险欺诈行为涉及《刑法》中第198条保险金诈骗罪、第224条合同诈骗罪、第225条非法经营罪以及相关司法解释等诸多规定。实践中发生的违法犯罪情形千差万别，为依法惩治保险欺诈犯罪活动、维护保险市场秩序，有必要参照我国针对信用卡相关犯罪行为出台专项司法解释的先例，就保险欺诈类刑事案件制定专项司法解释。通过司法解释的方式，完善和细化反保险欺诈的刑事立法规定，对保险欺诈行为的定罪量刑及法律适用进行系统性规范，以提升法律的可执行性，保障司法统一。

(二)加强保险业反保险欺诈基础

随着保险业对反保险欺诈重视程度的日益加强，保险人逐步建立起独立的反保险欺诈内设机构，开展反保险欺诈工作。以此为基础，反保险欺诈的行业建设还可从以下方面加强。

1.组建反保险欺诈行业组织

借鉴美国设立的反保险欺诈联盟以及台湾地区的财团法人保险犯罪防治中心等非营利性反保险欺诈组织的经验，建立行业性的反保险欺诈行业组织，协助监管机关，协调行业力量。其职能可以包括：统计分析反保险欺诈的行业信息，提供相关服务；协调落实监管机关制定的反保险欺诈制度；组织开展对可能涉及保险欺诈的第三方服务机构的跟踪监督评价。

2.加强反保险欺诈的技术能力

加强保险业反保险欺诈的技术手段，可以吸收国际成熟技术经验，通过有效的科技手段，控制保险欺诈风险。包括开发、建立行业性的数据平台，承担异常承保信息和理赔信息等数据的行业共享，研发涵盖全行业的欺诈风险智能识别技术等，以提升全行业对欺诈行为的识别和判断能力。

3.提升保险人的反保险欺诈能力

从健全保险人的反保险欺诈组织架构及内部控制体系入手，将反保险欺诈嵌入公司管理的内部控制流程中，建立欺诈风险报告制度、欺诈风险识别指引、欺诈风险举报及奖励制度等。提升保险人自身的反保险欺诈基础，从根本上提升保险人对保险欺诈的识别和控制能力。

(三)区别性打击保险欺诈行为

国际保险监督官协会将实施保险欺诈的欺诈者归纳为两种类型，一是机会型欺诈者。这类欺诈者平时是遵纪守法者，但在发现实施保险欺诈活动的机会时偶然性进行欺诈。二是职业型欺诈者，指以保险欺诈活动为收入来源或职业的欺诈者，这类欺诈者在被发现前持续性作案，并针对多个保险人。机会型欺诈与职业型欺诈除单独发生外，还经常呈现伴生关系，即职业型欺诈者引诱、指导或协助机会型欺诈，使反保险欺诈的难度加大。根据现阶段实际情况，在打击保险欺诈的过程中，可借鉴该分类标准甄别不同的欺诈类型，有针对性地予以打击。

职业型欺诈以及在职业型欺诈指导下的非偶发型欺诈，因其作案的持续性、反复性、规模性，欺诈行为更容易被发现，打击难度相对较小。现阶段可以集合有限的反保险欺诈资源，集中司法机关、行业监管机关及保险人的力量，加大反欺诈力度，严格打击。在这方面，中国保监会曾采用的联合公安部下发《关于加强协作配合共同打击保险领域违法犯罪行为的通知》、配合公安部开展打击经济犯罪专项行动及破案会战等措施，已取得较好效果，其经验值得总结借鉴。

偶发性的机会型欺诈，因其较难被发现，反欺诈的难度较高，即使采用大量资源进行打击也难以取得较好成效。建议通过加强宣传教育，提升对欺诈违法犯罪行为的威慑力，从而减少遵纪守法者在发现欺诈机会时实施保险欺诈的可能，具体措施包括在理赔文件中增加保险欺诈属于违法犯罪活动的提示内容，开展关注假保单的警示宣传等。如中国保险行业协会主动汇总并向社会曝光十起反保险欺诈典型案例，在提醒社会关注的同时，为欺诈案件敲响警钟[8]。以宣传教育为基础，配以必要的违法违规追责力度，在减少偶发性机会型欺诈的同时，促进社会形成“不敢保险欺诈、不愿保险欺诈”的反保险欺诈环境。

[注释]

①在实践中，因所涉及范围的不同，对保险欺诈的定义可分为广义和狭义两种。广义保险欺诈的概念以国际保险监督官协会(IAIS)的定义为典型，通常包括所有以作为或不作为的欺诈手段从保险产业中获取不诚实或不合法利益的行为。广义保险欺诈主要包括保险人对其他主体的欺诈、保单持有人等主体针对保险人的欺诈以及中介机构等第三方主体针对保险人和保单持有人的欺诈三类，欺诈主体包括保险人、投保人等保险活动当事人以及其他第三方主体，欺诈手段包括作为和不作为。而狭义的保险欺诈将保险欺诈限定于一定范围内。我国一般采用狭义的定义，通常不包括保险人在销售过程中实施的销售误导等行为。

[1]杨明生.严厉打击保险欺诈优化行业发展环境[J].保险中介，2012(12).

[2]北京市人民检察院第二分院课题组.北京市检察机关近年办理的金融诈骗犯罪案件实证研究[EB/OL].(2012-09-26)[2016-12-21].http://www.jcrb.com/procuratorate/finance/theory/201209/t20120926_954948.html.

[3]李秀芬.保险欺诈的成因及对策[J].山东大学学报：哲学社会科学版，2001(6).

[4]李立.被保险人与服务提供商的共谋型保险欺诈研究[D].厦门：暨南大学,2010:106.

[5]侯世宇,纪瑞朴. 美国防范保险欺诈的成功经验及启示[N].金融时报，2012-02-13.

[6] Coalition Against Insurance Fraud. The state of insurance fraud technology: A study of insurer use, strategies and plans for anti-fraud technology[EB/OL].( 2016-10-01)[2016-12-16].

http://www.insurancefraud.org/research.htm.

[7]裴光，王柱，刘杨，等.台湾地区保险反欺诈经验及启示[J].保险研究，2009(11).

[8]辛红.中保协发布十起反保险欺诈典型案例[N].北京：法制日报，2014-05-21.

2017-01-09

袁圆(1982- )，男，博士研究生，从事法律科学与管理研究。

D922.284;F062.4

A

2095-7602(2017)07-0056-05