多学科协作诊疗模式在肺小结节诊断中的应用

颜波儿，张永奎，乐涵波，陈志军，张斌杰，王善军

（温州医科大学附属舟山医院，浙江 舟山 316021，1.胸心外科；2.放射诊断中心）

多学科协作诊疗模式在肺小结节诊断中的应用

颜波儿1，张永奎1，乐涵波1，陈志军1，张斌杰1，王善军2

（温州医科大学附属舟山医院，浙江 舟山 316021，1.胸心外科；2.放射诊断中心）

目的:评价多学科协作（MDT）诊疗模式在肺小结节诊治中的应用效果。方法:回顾性分析MDT诊疗模式运作后肺小结节门诊就诊量变化、小肺癌的检出例数、诊断符合率以及手术数量的变化。结果: MDT诊疗模式运作后肺小结节门诊就诊人数从2012年的1 136例次增加到2014年的4 455例次，小肺癌检出例数由2012年的56例（直径≤1 cm）、106例（直径≤2 cm）增加到2014年的118例（直径≤1 cm）、210例（直径≤2 cm），诊断符合率由2012年的83.4%提高到2014年的91.4%。结论:MDT诊疗模式的应用显著地增加了肺小结节门诊就诊人数，同时有效地提高了小肺癌的检出率及肺小结节诊断符合率。

多学科协作诊疗；肺小结节；诊治；诊断符合率

随着CT分辨率的提高，辐射剂量的降低，肺癌筛查的普及和人们保健意识的增强，被检出的无症状肺内结节越来越多，体积越来越小。此类结节常缺乏特征性而难以确诊，临床处理存在多样化、随机化和不规范化[1]。肺小结节的诊断和鉴别一直是胸部影像学检查的重点和难点[2]。如何充分认识结节的影像特征，正确评价结节的性质，不仅能使恶性结节的患者早期得到及时的手术治疗，还能使良性结节的患者避免不必要的手术。目前已经有研究证实病理-影像对照分析可以提升肺小结节诊断符合率[3]，但是还没有形成较为完善规范的多学科协作（multidisciplinary team，MDT）体系。

MDT诊疗模式是2个以上的相关学科组成固定的工作组，一般包括多个学科的专家，形成相对固定的专家组，针对某种疾病或系统疾病进行定期定时的临床讨论会，提出临床治疗方案[4]。MDT诊疗模式是国际上新兴的一种治疗模式，特别是对于一些肿瘤的治疗，西方国家都建立了相关MDT诊疗模式团队，并取得良好效果[5-7]。但是在中国，MDT诊疗模式尚且处于起步阶段，见于报道的有上海儿童医院的MDT诊治肾母细胞瘤，以及四川大学华西医院对于结直肠肿瘤的MDT诊治等实践与研究[8-9]。为进一步提高肺小结节诊治水平，提高肺小结节患者的生存质量，我院从2011年12月起依托肺癌研究中心的平台，尝试开展肺小结节的MDT诊疗模式，取得良好成效，现报告如下。

1 方法

1.1 组建MDT团队 四川大学华西医院结直肠外科建立的结直肠肿瘤多学科交叉协作诊治团队[9]提出，行之有效的MDT团队的人员结构为“同心圆”式的基本结构。其成员根据相关人员的工作重心不同，可以分为“主体圆”（核心成员）、“二级圆”（专业及部分临时专业组成员）和“平台圆”（部分临时专业组成员、个体或小组志愿者及辅助人员），以及起到协调员作用的秘书组成员[10]，见图1。我院肺小结节多学科专家组参照此结构构建，由院长担任项目带头人，主体圆核心成员由胸外科专家、放射科专家、病理科专家、呼吸科专家、细胞分子实验室专家、护理专家共同组成，起到决策、协调和促进各个临床专业互动联系的作用；二级圆成员由胸外科、放射科、呼吸科、细胞分子实验室低年资的住院医师组成，辅助核心成员工作，协调多学科专家组的临床诊治流程，对下级医师的工作进行指导；平台圆成员由在读临床硕士、博士组成，辅助住院医师工作；另招录秘书1名作为专业组的协调人员。

图1 多学科协作组的人员结构图

1.2 建立运作规范

1.2.1 设立肺小结节门诊:在门诊划定专门的区域进行诊室的设置，由1名胸外科高级专家和1名放射科高级专家共同坐诊，每周5次；诊室里配备投影仪方便会诊专家共同进行CT读片，仔细研究胸部CT的各种征象，对所有就诊患者的肺小结节性质提供初步排查，2位专家意见一致时考虑需要手术治疗的肺小结节患者即建议住院手术，若出现意见不一致或无法明确肺小结节性质者转至肺小结节疑难病多学科门诊进一步就诊，对于可以进一步观察的肺小结节患者结合完善的随访制度建议个性化随访，减少对肺小结节患者的误诊及漏诊；优化门诊电子病历系统，专门制作门诊病历模板，方便会诊秘书撰写和打印会诊记录；利用门诊出诊间歇，定期回顾会诊病例，针对诊疗效果开展讨论，总结诊治。

1.2.2 建立CT三维重建工作室:肺小结节三维重建技术主要是进行薄层扫描、多平面重建、容积再现等手段对肺小结节的密度、边缘、大小、与血管的关系等进行分析[11]，在放射科设立专门的CT三维重建工作室，有专人负责进行运作，制订规范的工作制度，规定在全院各临床科室发现的肺小结节患者一定要请胸外科医师会诊，由胸外科医师来决定是否需要进行CT三维重建确定肺小结节的性质，以免出现肺小结节CT三维重建技术的资源浪费现象，也避免增加患者无谓的经济负担。

1.2.3 建立病理影像工作室:诊室里配备数码显微镜，每半个月召开1次读片会，对肺小结节门诊诊治有疑义以及术后病理与术前诊断不相符的疑难复杂病历进行回顾性分析，每月召开1次病理影像联合图片分析会议，由放射科医师牵头准备CT三维重建图像，确定典型病例后联系病理科、胸外科医师，建立临床—放射—病理读片会诊制度，通过对典型病例术前的CT征象分析、结合术中的病理结果，事后再次分析CT征象，来进行前后比对，最终达到共同学习的目的，以此提高放射及临床医师的CT读片水平，不断提高肺小结节术前术后诊断符合率。

1.2.4 建立肺癌研究中心网站:有专人负责网站的日常运作，对肺癌研究中心的研究内容进行实时的更新，通过研究开展的不断深入，逐步提升医院在肺小结节诊治方面的影响力。

1.2.5 定期分享肺小结节研究新进展:每2个月1次利用专门的时间，进行肺小结节研究进展的分享，每次确立一个讨论主题，如微小肺癌的定义、CT三维重建的各种征象分析、CT值在判断手术指征中的意义等，由团队中的硕士生等进行事先的循证内容准备:包括查阅文献、评鉴文献、分析与医院实际开展的研究工作的关联性。文献分享后大家各抒己见，从自己的领域角度提出不同的见解，为下一步循证提供更广的思路。

1.2.6 规范肺小结节患者随访制度:建立肺小结节患者随访的常规运作机制，专人负责，分工合作，设立专门的随访记录登记册。

1.2.7 建立肺癌标本库及数据库:确定专门的房间放置肺癌患者的病理标本和血液标本，专人负责收集，同时建立肺癌患者数据库，便于研究工作的进一步开展。

1.2.8 定期召开肺康俱乐部活动:每季度召集1次早期康复的部分肺小结节患者，通过学术讲座、现场咨询、互动交流等形式将医院对肺小结节研究的动态内容、国内最前沿的肺小结节相关资讯信息传递给这些患者，并通过他们进行进一步的传播，不断提升医院在肺小结节诊治方面的影响力。

1.2.9 MDT会诊流程模板:医院在MDT诊疗模式下肺小结节诊治的应用实践中，摸索出一套有利于临床诊断的MDT会诊流程模板，见图2。

图2 MDT会诊流程模板

2 主要成效

2.1 肺小结节诊治影响力明显扩大 自2011年12月肺小结节门诊开设以来，门诊就诊数逐年递增，肺小结节门诊就诊人数从2012年的1 136例次增加到2014年的4 455例次，社会效益明显增加。

2.2 小肺癌检出例数及诊断符合率显著提高 小肺癌检出例数由2012年的56例（直径≤1 cm）、106例（直径≤2 cm）增加到2014年的118例（直径≤1 cm）、210例（直径≤2 cm），小肺癌诊断符合率由2012年的83.4%提高到2014年的91.4%。

2.3 关于肺小结节诊治的科研水平明显提高 自开展MDT诊疗模式以来，有关肺小结节诊治项目共立项7项，包括:对直径≤1 cm的肺部小结节良恶性鉴别诊断的研究；对MPR联合VR对微小肺癌中浸润性及非浸润性腺癌鉴别诊断的研究等。并确立下一步研究方向，包括:①肺小结节随访研究；②混杂密度磨玻璃肺小结节肿瘤细胞浸润与肺泡塌陷鉴别的研究；③肺小结节CT三维重建软件制作。

2.4 肺癌诊治技术得到国内同行认可 2013年及2014年连续2年受邀参加全国胸心外科年会交流，2014年浙江省胸心外科年会共投稿24篇，MDT团队成员在国内外期刊发表论文数量增多，其中SCI收录20余篇。

3 讨论

3.1 MDT诊疗模式的优势 随着医疗领域的发展，学科不断细分，临床医师对单一疾病的认识更加完善，但往往只局限于本专业的范畴，实际工作中仍有很多疾病经单一专业领域不能得到良好解决[12-14]。MDT诊疗模式是打破上述窘境的新诊疗模式之一。RICCI等[15]提出，在MDT诊疗模式中，各个临床专业不再各自为战，而是紧密配合，一切都围绕着患者开展，以患者的利益为重心。MDT诊疗模式可以弥补专科医护人员的局限性，能够从整体的角度看待问题，提出最适合患者的、最具权威性的治疗方案。MDT诊疗模式能够更好的实现有限资源的最大化利用，让不同患者的需求得到最好的满足。

同时对于特殊病例、复杂病例的诊疗行为是影响医疗安全的重要环节，而医疗安全是体现临床管理水平的重要方面。MDT诊疗模式基于循证医学、结合临床经验，群策群力确立治疗流程并实时跟踪和调整，使这部分高风险患者得到个体化诊治，最大程度保护患者安全同时规避医护人员暴露于医疗风险。因此，MDT诊疗模式也是保障临床工作安全的最重要的举措之一[16]。

3.2 MDT诊疗模式在肺小结节诊治中的效益 在肺小结节诊断方面，三维重建包括多平面重建、容积再现技术等有利于对肺小结节及周边组织不同结构的空间关系的理解，提高肺小结节的诊断水平[17]，同时在放射科、病理科、细胞分子实验室的参与下，MDT团队良好运作，大大提高了肺小结节的早期诊断率和诊断准确性，在MDT平台上，影像学专家和临床专家在术前一起分析CT三维重建的征象，初步确定肺小结节的性质，CT三维重建技术作为肺小结节诊断的核心技术起到非常关键的作用，通过不断积累的读片经验，影像学专家和临床专家对于三维重建中表现出来的一些影像征象越来越达到共识。在患者的病理结果出来后，再进行回顾性分析，重新分析CT征象，判读术前诊断的准确性。随着病例数量的不断积累，医师的读片准确性日趋增高，诊断符合率逐年递增。临床中遇到特殊病例、复杂病例的诊断，可以利用MDT团队成员的共同会诊，使得患者得到个性化的诊断，避免因各专科专家个人思路的狭窄而导致特殊复杂病症的患者病情延误，从而有效地保证了医疗安全。

肺小结节门诊的开设作为MDT模式的一个前哨站，使肺小结节患者不必盲目寻医，可以在肺小结节门诊一站式就诊，在尽可能短的时间内得到临床和影像专家的有效诊断，尽早明确诊断结果和治疗方案。通过这个前哨站，医院的肺小结节诊治水平逐步得到社会各阶层的关注，社会效益明显增加，吸引了诸多省内外同行介绍患者前来就诊，通过良好的口碑，肺小结节门诊量逐年递增。

MDT开展肺小结节诊治工作，不仅是不同专家共同诊断疾病的平台，也让团队中的各专科医师获益，在临床-放射-病理读片会诊、影像分析交流会、研究进展分享会等多种形式的讨论中，团队中的各专科医师展开充分的讨论，不仅能充分表达各自的观点，同时也学习了其他相关科室的专业知识，通过一个个疑难复杂病例的讨论，开阔了临床思路，同时也提高了诊治水平。

基于肺小结节MDT诊疗模式的良好运作，目前医院已经将低剂量CT作为常规的体检项目进行推广，院内职工体检发现病例就达19例，均取得良好的治疗效果。医院建立的肺癌研究中心已经作为一个公共信息平台，使肺小结节患者直接受益，同时，肺康俱乐部的定期召开使患者群体不断了解到医院在肺小结节诊治方面所做出的成绩，通过患者的口口相传，使得医院在肺小结节诊治方面的影响力不断提升，患者就诊数量越来越多。

[1] KROCHMAL R, ARIAS S, YARMUS L, et al. Diagnosis and managemengt of pulmonary nodules[J]. Expert Rev Respir Med, 2014, 8(6): 677-691.

[2] MURTHY S C, RICE T W. The solitary pulmonary nodule: a primer on differential diagnosis[J]. Semin Thorac Cardiovasc, 2002, 14(3): 239-249.

[3] 何其舟, 余飞, 代平, 等. 孤立性肺小结节的多层螺旋CT表现与病理对照研究[J]. 重庆医学, 2014, 43(29): 3912-3915.

[4] MARTIN C L, RUBLE D N, SZKRYBALO J. Cognitive theories of early gender development[J]. Psychological Bulletin, 2002, 128(6): 903-933.

[5] CALLEJA-AGIUS J, MALLIA P, SAPIANO K, et al. A review of the management of intersex[J]. Neonatal Netw, 2012, 31(2): 97-103.

[6] WERNER R A, BLUEMEL C, LASSMANN M, et al. SPECT-and PET-based patient-tailored treatment in neuroendocrine tumors: a comprehensive multidisciplinary team approach [J]. Clin Nucl Med, 2015, 40(5): e271-e277.

[7] NAUGLER W E, ALSINA A E, FRENETTE C T, et al. Building the multidisciplinary team for management of patients with hepatocellular carcinoma[J]. Clin Gastroenterol Hepatol, 2015, 13(5): 827-835.

[9] 汤静燕, 潘慈, 徐敏, 等. 上海儿童医学中心WT-99方案诊治儿童肾母细胞瘤临床报告[J]. 中华儿科杂志, 2003, 41 (2): 131-134.

[9] 汪晓东, 李立. 结直肠肿瘤多学科协作诊治模式下人员构架的探索与实践[J]. 中国普外基础与临床杂志, 2007, 14 (2): 235-238.

[10] LOWE F O. HARA S. Multidisciplinary teamworking in practice: managing the transition[J]. J Interprof Care, 2000, 14(3): 269-279.

[11] 严杰, 王善军, 陈志军, 等. CT三维重建对微小肺癌早期诊断的价值[J]. 中华航海医学与高气压医学杂志, 2014, 21(2): 98-100, 108.

[12] PATEL A, FRANKO ER J R, FLESHMAN J W. Utiliazing the multidiscinary team for planning and monitoring care and quality improvement[J]. Clin Colon Rectal Surg, 2015, 28(1): 12-20.

[13] NAUGLER W E, ALSINA A E, FRENETTE C T, et al. Building the multidisciplinary team for management of patients with hepatocelluar carcinoma[J]. Clin Gastroenterol Hepatol, 2015, 13(5): 827-835.

[14] STERNBERG C N, KRAINER M, OH W K, et al. The medical management of prostate cancer: a multidisciplinary team approach[J]. BJU Int, 2007, 99(1): 22-27.

[15] RICCI C, LANZAROTTO F, LANZINI A. The multidisciplinary team for management of inf ammatory bowel diseases[J]. Dig Liver Dis, 2008, 40 Suppl 2: S285-288.

[16] MCGETTIGAN P, MCKENDREE J, REED N, et al. Identifying attributes required by Foundation Year 1 doctors in multidisciplinary teams: a tool for performance evaluation [J]. BMJ Qual Saf, 2013, 22(3): 225-232.

[17] SIEREN J C, OHNO Y, KOYAMA H, et al. Recent technological and application developments in computed tomography and magnetic resonance imaging for improved pulmonary nodule detection and lung cancer staging[J]. J Magn Reson Imaging, 2010, 32(6): 1353-1369.

（本文编辑：赵翠翠）

Application of multidisciplinary team pattern in diagnosis for the small pulmonary nodules

YAN Boer1,

ZHANG Yongkui1, LE Hanbo1, CHEN Zhijun1, ZHANG Binjie1, WANG Shanjun2. 1.Department of Cardiothoracic Surgery, Zhoushan Hospital Aff liated to Wenzhou Medical University, Zhoushan, 316021; 2. Radiology Diagnosis Center, Zhoushan Hospital Aff liated to Wenzhou Medical University, Zhoushan, 316021

Objective：To evaluate the effect of multidisciplinary team (MDT) pattern applied in diagnosis for small pulmonary nodules.Methods：We retrospectively analyzed changes in the amount of the outpatients for small pulmonary nodules, the cases of detected small-size lung cancer, the rate of diagnostic agreement of small pulmonary nodules and the quantity of surgery for small-size lung cancer after application of the MDT pattern.Results：The number of the outpatients for small pulmonary nodules increased from 1 136 patients in 2012 to 4 455 patients in 2014, and the cases of the detected small-size lung cancer increased from 56 in 2012 to 118 in 2014 with tumor diameter≤1 cm, and from 106 to 210 with diameter≤2 cm, respectively, and the rate of diagnostic agreement raised from 83.4% in 2012 to 91.4% in 2014 after the MDT pattern was applied.Conclusion：Application of the MDT pattern signif cantly increases the outpatients for small pulmonary nodules. Besides, the small-size lung cancers are detected more eff ciently, and the diagnostic accordance rate is accordingly improved.

multidisciplinary team; small pulmonary nodules; diagnosis and treatment; rate of diagnostic agreement

R655.3

B

10.3969/j.issn.2095-9400.2017.02.012

2016-04-26

浙江省医院协会立项课题（2011ZHA-YZJ313）。

颜波儿（1974-），女，浙江舟山人，副主任护师。

张永奎，主任医师，硕士生导师，Email:zyk801801@ 126.com。