PDCA循环管理在降低CVC护理缺陷率中的应用

刘昌丹

(长江大学第二临床医学院 荆州市中心医院肝胆外科，湖北 荆州 434020)

付沫

(长江大学第二临床医学院 荆州市中心医院护理部，湖北 荆州 434020)

向永玉

(长江大学第二临床医学院 荆州市中心医院肝胆外科，湖北 荆州 434020)

PDCA循环管理在降低CVC护理缺陷率中的应用

刘昌丹

(长江大学第二临床医学院 荆州市中心医院肝胆外科，湖北 荆州 434020)

付沫

(长江大学第二临床医学院 荆州市中心医院护理部，湖北 荆州 434020)

向永玉

(长江大学第二临床医学院 荆州市中心医院肝胆外科，湖北 荆州 434020)

目的：探讨PDCA循环在降低CVC护理缺陷率中的应用效果。方法：通过组建PDCA小组，剖析CVC护理质量问题，建立导管每日评估制度，制作CVC护理质量标准及维护指引，规范导管冲封管标准流程，改良患服和固定方法，开展案例分享、专科培训等，进行持续质量改进。结果：实施PDCA后CVC护理缺陷率由31.25%下降至11.34%(P<0.01)。结论：将PDCA循环应用CVC于管理，能显著降低缺陷率，提高护理质量和管理效率。

PDCA循环；CVC护理；质量持续改进

中心静脉置管(CVC)是经过皮肤直接自颈内静脉、锁骨下静脉和股静脉等进行穿刺，沿血管走向直至腔静脉的插管[1]。因其管径粗、插入导管长度相对较短、穿刺成功率高、不受药物浓度与pH值限制、输入的液体很快被血液稀释、而不引起对血管壁的刺激、血管并发症少等优点，被广泛应用于手术患者。有研究指出，发生于内、外科ICU的感染率平均为3.2～5/1000导管置管日[2]。而CVC置管后的维护是减少感染的重要环节[3]，需由接受专门培训的人员应用熟练地置管技术、遵守严格的无菌操作原则，按照一定的规程进行[4]。我院肝胆外科一病区2013年至2015年手术2900余例，其中CVC置管161例次，均由麻醉师完成，置管后的维护和管理由病房护士落实，共计340例次。我院暂无完整的CVC护理质量检查指标，各科标准不一。为进一步规范CVC护理质量，我科自2016年4月应用PDCA循环法加强CVC护理质量管理，取得较好效果。

1 CVC置管的PDCA循环管理与评价方法

1.1CVC置管的PDCA循环管理

1.1.1计划(plan，P)

1)现状调查，明确问题 通过小组讨论，对现行的CVC维护工作进行归纳总结，绘制流程图、制定查检表。针对2016年4至5月肝胆外科一病区留置CVC管道的19名患者，安排专人查检维护质量，结果总维护48例次，其中缺陷15例次，缺陷率31.25%。单项缺陷共计78例次(因操作前的核对、健康教育等是所有护理操作的基本步骤，故不纳入本次缺陷统计。)其中“冲管、消毒、封管、固定”四项缺陷为本次质量改善重点。

2)原因分析 成立PDCA改善小组，护士长任组长，组员9名。通过头脑风暴和鱼骨图从人、机、料、法、环几个方面进行分析，寻找可能影响CVC护理质量的原因。①护士知识缺乏，冲封管手法不规范，未进行系统培训，院感意识薄弱；健康教育及注意事项告知不全；患者术后体位限制，出汗多，患服不方便影响操作。②无统一操作流程和标准，缺乏导管评估细则，无规范操作指引。③无专用维护包，用物选择不当，碘伏待干时间长，贴膜材质差，固定方法欠佳。④未纳入质量管理与绩效考核。⑤病区环境嘈杂，高峰时段工作繁忙，患者呼叫频繁。

3)确定要因，拟定技术化集束化干预措施 根据二八法则，小组成员投票选出要因12项，制作查检表进行现场调查，确定碘伏待干时间长、患服影响、无规范操作指引、未系统培训、注意事项告知不全等6项真因。之后，组员们提出多个备选对策，评分后根据80/20法则选定总分120分以上的措施为实施对策，按对策的共性合并归类为三项，进行实施与改进。

1.1.2执行(do，D)

1) 制作CVC维护指引、导管冲封管标准流程，并纳入专科培训、考核，建立每日导管评估制度，规范导管评估内容和步骤，专人专项讲解、示范、演示，人人考核过关。活动过程中，针对1例导管堵塞案例，组员们讨论发现患者频繁咳嗽，CVC持续泵入药物22mL/h，速度太慢，致管腔回血引起堵塞，拔管后尖端见2cm附壁血栓。经查阅文献后增补了冲封管时机、频次的规定，制作CVC置管常见并发症的观察、预防及处理，建议医生负压拔管(边回抽边拔管)。

2)进行碘伏待干时间检测，发现常用的利洁碘伏待干时间为90s，更换为2%葡萄糖酸氯己定醇皮肤消毒液，待干时间缩短至30s。同时实施集束化干预策略规范导管维护，控制外源性感染。建立操作标准，对穿刺点、肝素帽接口的消毒时间、顺序和范围等关键环节严格控制，制作导管维护规范操作视频，并上传至护士站电脑、护士手机、QQ群，制作图文并茂的健教手册，增强了健康教育效果，患者知晓并主动参与和配合。

3)改良患服：普通患服领口小，维护与观察不方便，组员们首先去除衣领，改成圆领，发现操作视野暴露仍不充分，将肩缝改为活动开口，操作时选择性打开肩部和前胸第一颗纽扣，根据患者情况灵活调整，充分暴露导管便于观察、治疗、维护和交接班。

4)改进固定方法：采用导管固定器，将塑料柄卡入卡槽内，实际应用中发现部分导管在置管时麻醉师将塑料柄与皮肤缝合，无法固定。改为U型固定导管尾端，但对多腔导管不适用，且费用较贵。后采用E型胶布爪型双固定，既经济适用，又能有效防止导管牵拉、贴膜松脱、卷边，固定效果牢固。

1.1.3检查(check，C)

护士长带领小组成员每月进行CVC质量查检、记录、统计，对存在的问题进行晨会反馈并提出改进措施，重点是评估和督导改进的成效、措施的落实、健康教育的效果、患者知晓和参与安全管理等。

1.1.4处理(action，A)

根据质量改进小组的反馈，将措施标准化，制定《CVC维护流程》、《CVC维护指引》、《CVC置管健康教育》、《CVC置管并发症的观察及处理》，并以制度的形式和要求长期实施。拔管资质、规范记录等遗留问题进入下一个PDCA循环。

1.2评价方法

应用PDCA循环管理半年后进行效果评价。统计2016年6月至12月肝胆外科一病区CVC护理质量缺陷率，并与应用前进行比较。

1.3统计学分析

数据采用PEMS3.1中文统计软件进行分析，行χ2检验，检验水准a=0.05。

2 结果

应用PDCA循环进行CVC质量管理前，维护48例，CVC置管19例，缺陷15例，缺陷率为31.25%；应用PDCA循环进行CVC质量管理后，维护97例，CVC置管46例，缺陷11例，缺陷率为11.34，表明实施PDCA后CVC护理缺陷率明显下降(P<0.01)。

3 讨论

PDCA循环法是20世纪50年代初由美国著名质量管理专家戴明博士提出，已经成为医院护理质量管理的基本方法，避免了传统护理管理无计划性、无目的性、随意性较强的缺点[5]。本研究通过PDCA循环管理的应用，查找在CVC维护过程中发生的与静脉治疗行业标准不符的偏差，确定CVC护理质量缺陷发生的真因，并采取针对性改进措施，拟定集束化干预策略，规范了导管的评估时机、内容、方法，增补了CVC维护指引，制作了导管冲封管及规范操作视频，细化了CVC置管并发症的观察及处理，改进固定方法和拔管方法，并纳入专科培训及专科质量指标进行规范管理，有效提高了CVC护理质量。将2%葡萄糖酸氯己定醇皮肤消毒液作为CVC维护专用消毒液，改良患服，节省操作时间。应用PDCA循环法管理后CVC缺陷率由31.25%下降至11.34%(P<0.01)。同时在PDCA实施的过程中，明显激发了护理人员参与质量管理的积极性和创造性，自觉学习中心静脉导管相关理论知识，掌握冲封管规范手法和技能，团队协作能力和解决问题的能力显著提高，随着PDCA理念的融会贯通、PDCA方法不断融入到日常护理工作中，护理管理措施的执行力和依从性大大增强，护理质量管理更加专业、规范和科学。

[1]王建荣.输液治疗护理实践指南与实施细则[M].北京：人民军医出版社，2011：26.

[2] National Nosocomial Infections Surveillance System. National Nosocomial Infections Surveillance(NNIS) System Report,data summary from January 1992 through June 2004,issued October 2004[J].Am J Infect Control,2004,32:470～485.

[3] 张敏，赵润平.CVC相关性感染的高危因素分析与对策[J].护理实践与研究，2012，14(7)：1672～1676.

[4] Infusion Nursing Standards of Practice.2006 INS standards[J].Journal of Infusion Nursing,2006,29(IS):S1～S79.

[5] 段征征，陈婷，杨艳，等.PDCA循环管理降低脊柱骨科院内压疮发生率[J].护理学杂志，2016，31(20)：53～55.

[编辑] 一凡

R473.6

A

1673-1409(2017)16-0051-02

2017-04-26

刘昌丹(1972-)，女，主任护师，主要从事临床护理工作，772147054@qq.com。

[引著格式]刘昌丹，付沫，向永玉. PDCA循环管理在降低CVC护理缺陷率中的应用[J].长江大学学报(自科版)，2017，14(16)：51～52,55.