经额锥颅软通道置管治疗基底节区脑出血

崔汉江

(荆州市第二人民医院神经外科， 湖北 荆州 434000)

杨勇

(长江大学第一临床医学院 荆州市第一人民医院神经外科， 湖北 荆州 434000)

经额锥颅软通道置管治疗基底节区脑出血

崔汉江

(荆州市第二人民医院神经外科， 湖北 荆州 434000)

杨勇

(长江大学第一临床医学院 荆州市第一人民医院神经外科， 湖北 荆州 434000)

目的：探讨经额锥颅软通道置管治疗基底节区脑出血的效果。方法：对基底节区脑出血患者24例行经额锥颅置管抽吸、引流、尿激酶注入清除血肿。结果：出院随访3～6月，按照ADL标准，恢复良好3例，生活自理8例，生活需要帮助8例，1例植物生存，死亡3例，放弃治疗1例。结论：经额锥颅软通道置管治疗基底节区脑出血操作简便、效果良好。

基底节区脑出血；软通道置管引流；穿刺；引流术

自2015年1月至2016年10月对收治的基底节区脑出血患者24例行经额叶软通道置管、抽吸、引流术及注入尿激酶治疗，效果满意。现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料

本组24例中，男16例，女8例。年龄42～76岁，平均58.4岁。其中外伤性基底节区出血3例，高血压性出血21例。出血量15～20mL者4例，20～30mL者15例，>30mL者5例。入院后6～48h内行经额锥颅软通道置管引流术。术后行气管切开术者10例，术后1周对脑室内出血者行持续蛛网膜下腔引流辅助治疗3例。本组患者术前均有不同程度意识障碍，其中有3例深昏迷，单侧瞳孔散大，家属拒绝行开颅手术而要求行微创置管引流术。

1.2操作方法

所有患者均行头部CT证实为基地节区出血，其中对高血压性出血患者21例行头部血管CTA排除血管畸形及动脉瘤疾病。术前剃头后，根据出血CT片划出平行于OM线的画线若干，血肿最厚层面贴医用心电监护仪电极片一枚，在上或者下方另外贴一枚电极片，再次行头部CT扫描明确血肿最大层面与电极片金属影的位置关系(图1)。并测量血肿最厚层中心与中线的距离，在眉弓上方标出穿刺点，然后根据电极片金属影，在头皮上划出穿刺平面，并测量血肿中心与眉弓上方的距离，明确穿刺深度。

1.3手术方法

本组所有患者均在局部麻醉下手术，有躁动者给予适度镇静药物镇静。额部穿刺点选择眉弓上方，局部浸润麻醉头皮后，刺破头皮，用锥颅钻行锥颅(山东大正医疗器械股份有限公司生产的锥颅器)。注意锥颅骨时方向应沿着设定的穿刺平面，锥透颅骨有落空感，取出骨屑，再以硬膜刀刺破硬膜，用一次性脑室外硅胶引流管(带内芯)穿刺血肿腔。穿刺沿着平行于中线的平面及沿着划定的穿刺平面缓慢进针，达到估算深度后拔出针芯，一般应有液态的血肿液流出，接10mL无菌注射器稍用力回抽，一般抽吸5～20mL，然后再接一次性脑室外引流器。如果术中无血肿液流出，应及时调整穿刺方向及深度。穿刺成功后缝线缝合头皮一针并固定好引流管。

1.4术后处理

术后24h内头部CT复查(图2)，明确引流管位置，如位置良好，行尿激酶3万单位以5mL生理盐水稀释后，注入引流管，夹闭2h后开放引流管，可每日2次注入，尽快使血凝块溶解流出。行预防感染、甘露醇脱水治疗，气管切开患者行气道护理，营养支持等处理。治疗过程中多次复查CT(图3)，明确血肿吸收情况指导拔管。

2 结果

血肿基本清除拔管时间：4d 7例，5d 12例，6d及以上者3例，有1例术后再出血患者未拔管死亡，1例深昏迷患者放弃治疗出院。出院随访3～6月，按照ADL标准，恢复日常生活3例，生活自理8例，生活需要帮助8例，1例植物生存，死亡3例(死因为脑疝术后无改善1例、再出血1例、肺部感染1例)，放弃治疗1例。

3 讨论

高血压脑出血死亡率、致残率均较高，目前仍然是神经科最常见的急危重症疾病之一。外科医生有多种方式去干预治疗，早期清除血肿减轻对脑组织的继发性损害，以挽救患者生命。随着微创神经概念的不断发展与进步，锥颅置管微创治疗高血压脑出血性疾病越来越普及。

相对于传统的开颅手术，微创置管引流具有无可比拟的优势。但对手术时机，以及出血量有一定的要求限制，需要把握好手术适应症，病例选择得当。锥颅置管手术创伤小、时间短，可以局麻麻醉，感染风险小，床边操作，并且操作简便，患者耐受性好，很多高龄和一般情况较差的患者均可以耐受手术，家属接受度高。患者无需去骨瓣，避免后期颅骨缺损，费用低。越来越多的文献报道该手术方式[1，2]，取得了极佳的临床效果。

对高血压基底节区脑出血的患者行经额部穿刺，体会其优点如下：第一，额叶相对为“无功能区”，穿刺对脑功能损伤小；第二，额叶相较于颞叶，为血管盲区，皮层及硬膜血管网较少，可以减少锥颅置管最常见的并发症穿刺道出血的风险，并且额叶血管平行于穿刺方向，血管可以躲避，而不是被穿刺管切割；第三，基底节区出血形状较多呈椭圆形，长轴平行于中线，故沿着中线方向经额穿刺能较好的达到血肿长轴，引流更充分；第三，额部穿刺皮肤点较为固定，穿刺方向一个平面平行于中线，另外一个平面沿着术前标记的电极片平面穿刺，比较容易固定方向；第四，额叶无头发覆盖，部分患者可不用剔除头发，仅在标记点处剔除少许毛发贴金属标记物。但相对于选择最近部位如颞部头皮点穿刺，经额穿刺达到血肿中心路径较长，在穿刺过程中有可能产生位移，故可能需要调整穿刺方向，达到最佳引流效果。如引流管不在血肿中心或引流效果不佳，术后需行尿激酶注入溶解血凝块。另外经额穿刺如经调整方向，引流仍不满意，无术中CT等检查可以利用的情况下，可加行经颞头皮穿刺引流，即多管引流[3]，亦可达到满意的效果，故而事先做定位CT时可先在颞部预留一个定位的电极片。另外穿刺成功后，不要过多抽吸血凝块以及过快开放引流装置，保持颅压稍高状态，1h后再开放引流管，可以减少穿刺道出血可能。

总之，经额锥颅软通道置管治疗高血压基底节区脑出血操作简便，创伤小，穿刺成功率高，治疗效果满意，是一种较好的治疗选择。

[1]王军,蔡宏新,李先军,等.软通道置管引流术治疗高血压脑出血[J].中国临床神经外科杂志，2013，18(10)：624～625.

[2]张宜泉,刘相和.微创钻孔软通道穿刺置管引流术治疗高血压性丘脑出血[J].实用医药杂志,2013,30(9):769～770.

[3]姚国杰,龚杰,徐国政,等.锥颅治疗脑内血肿：单孔引流与多孔引流的疗效对比[J].中国临床神经外科杂志,2012,17(1):12～14.

[编辑] 何勇

R743.34

A

1673-1409(2017)16-0022-02

2017-04-13

崔汉江(1979-)，男，主治医师，主要从事神经外科临床工作；通信作者：杨勇，yysmile111@163.com

[引著格式]崔汉江，杨勇.经额锥颅软通道置管治疗基底节区脑出血[J].长江大学学报(自科版),2017,14(16):22～23.