经皮肾镜术对肾功能正常结石患者术后早期肾功能的影响

苏德智

(广东医科大学研究生院，广东 湛江 524000)

吴炜嘉，夏昕晖

(中山大学附属第八医院泌尿外科,广东 深圳 518000)

向肖瑶

(广东医科大学研究生院，广东 湛江 524000)

经皮肾镜术对肾功能正常结石患者术后早期肾功能的影响

苏德智

(广东医科大学研究生院，广东 湛江 524000)

吴炜嘉，夏昕晖

(中山大学附属第八医院泌尿外科,广东 深圳 518000)

向肖瑶

(广东医科大学研究生院，广东 湛江 524000)

目的：探讨标准通道经皮肾镜碎石术对肾功能正常的结石患者术后早期肾功能的影响。方法：回顾性分析医院2013年5月至2016年5月单侧肾结石且肾功能正常患者100例，以简化MDRD方程计算肾小球滤过率，比较患者术前、术后血肌酐、尿素氮及肾小球滤过率的变化。结果：根据所设置的纳入标准，符合本研究患者数据如下：术前和术后血肌酐值分别为(73.01±14.85)μmol/L、(73.37±17.66)μmol/L，两者差异无统计学意义(P>0.05)；术前和术后尿素氮值分别为(5.00±1.19)mmol/L、(3.68±1.21)mmol/L，两者差异有统计学意义(P<0.05)；术前和术后肾小球滤过率分别为(105.04±23.46)mL/(min·1.73m2)、(107.03± 33.87)mL/(min·1.73m2)，两者差异无统计学意义(P>0.05)。结论：对于肾功能正常的单侧肾结石患者，选用标准通道经皮肾镜碎石术治疗结石，对患者术后早期肾功能无显著影响。

经皮肾镜；肾结石；肾小球滤过率；肾功能

泌尿系结石是泌尿外科最常见的疾病之一。我国南方地区尿路结石平均发病率5%～10%，年新发病率((150～200))/10万，肾结石约占泌尿系结石的85%，其中约25%的患者需住院对结石行进一步治疗[1]。随着微创外科的发展，临床医生对于结石患者的手术治疗有了更多选择。手术的主要目的之一是对患者肾功能的保护，因此对于各种手术方式对肾功能造成的影响需被临床医生所了解。国内外已有大量文献报导经皮肾镜碎石术对患者肾功能的影响，但手术对于肾功能正常的患者的影响尚有待考证。本研究通过比较肾功能正常的单侧肾结石患者经标准通道经皮肾镜碎石术治疗后肾功能有无改变，以探讨其对肾功能正常患者早期肾功能的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料

收集我院泌尿外科2013年5月至2016年5月住院行标准通道经皮肾镜碎石术治疗的肾功能正常结石患者共100例。纳入标准为：单侧肾结石；均已行标准通道经皮肾镜下EMS碎石清石系统碎石术；肾功能正常:本研究以肾小球滤过率eGFR≥60mL/(min·1.73m2)且血肌酐<110μmol/L作为肾功能正常的判定标准[2]。排除标准：双侧肾结石或一侧肾结石另外一侧输尿管结石；同侧肾结石且同时有输尿管下段结石；急慢性肾功能不全患者；所选取病例术前、术后资料不全。术前均已常规行泌尿系彩超、静脉肾盂造影，尿培养等检查，若有泌尿系感染，行抗感染治疗，待炎症控制后行手术治疗。其中男57例，女43例，年龄15～77岁、平均(50.60±13.18)岁；结石直径1.0～8.6cm、平均(2.75±1.08)cm；血肌酐值42～106.8μmol/L、平均(73.01±14.85)μmol/L；肾小球滤过率值63.51～185.68 mL/(min·1.73m2)、平均(105.04±23.46)mL/(min·1.73m2)。

1.2方法

麻醉成功后，患者取截石位，常规消毒铺巾。F21镜鞘配300膀胱镜直视下进镜，进入膀胱后与病侧输尿管内成功置入F5输尿管—导管至结石处或肾盂出口处，见清亮尿液流出后退镜，留着F16双腔尿管1条，将输尿管导管固定在尿管外，并接生理盐水持续滴入制造人工肾积水。改俯卧位，常规消毒、铺巾，于病侧肩胛线与腋后线间作为穿刺点，B超定位下选12肋下或11肋下穿刺，见尿液流出后提示穿刺成功。置入安全导丝，作长约1cm的皮肤切口，用筋膜扩张器依次扩张至F18，用金属扩张器依次扩张至F24，拔出金属扩张器，置入F24肾镜，探查肾脏内集合系统结石分布情况，置入超声探杆，予以碎石清石。碎石清石效果满意后，寻找肾盂出口，留置F6双J管。再次于可探查范围内吸尽残余碎石，检查无结石残留，留置F20肾造瘘管并缝合固定。

比较上述患者术前、术后BUN、Scr浓度，并以中国简化MDRD公式[3]计算相应eGFR，按统计学知识处理数据，比较其术前、术后指标间差异。

1.3统计学分析

2 结果

术前和术后血肌酐值分别为(73.01±14.85)μmol/L、(73.37±17.66)μmol/L，两者差异无统计学意义(P>0.05)；术前和术后尿素氮值分别为(5.00±1.19)mmol/L、(3.68±1.21)mmol/L，两者差异有统计学意义(P<0.05)；术前和术后肾小球滤过率分别为(105.04±23.46)mL/(min·1.73m2)、(107.03± 33.87)mL/(min·1.73m2)，两者差异无统计学意义(P>0.05)。结果提示：标准通道经皮肾镜碎石术对术前肾功能正常的单侧肾结石患者血肌酐浓度、肾小球滤过率无明显影响，但术后血尿素氮水平较术前稍有下降。提示对肾功能没有明显损害。

3 讨论

随着微创外科学的发展，90 %以上的肾结石患者无需开放手术治疗，微创手术已能做到有效的结石清除[4]。目前临床上应用较广的微创手术主要包括：腹腔镜下取石术，输尿管软镜下碎石术、输尿管镜下碎石术、经皮肾镜碎石术。对于腔镜内结石去除手术，结石去除无疑对患者肾功能无负性影响，但在去除结石过程中，手术方式、手术时长、术中出血、灌注压力、灌注液体、围术期使用药物等对均可能对患者肾功能造成影响。标准通道经皮肾镜手术对于患者肾功能的影响主要在于经皮肾扩张通道对肾实质的损伤及术中灌注压过高所引起的肾功能损伤[5, 6]。对于肾功能不全患者，大多数患者在标准通道经皮肾镜碎石术后肾功能均有所改善，这主要由于手术去除结石可以改善尿路梗阻的状况及减轻结石负荷。

目前用于研究经皮肾镜碎石术对患者肾功能的影响指标主要有：胱抑素C(Cys-C)[7]，血中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白(NAGL)[8]、Scr[9]、eGFR、β2-微球蛋白(BMG)、视黄醇结合蛋白(RBP)[10]、KIM-1、GFR及影像学指标[11]等。不同研究者选取不同时间、不同研究指标，所得出的结论不一。如选取胱抑素C、血中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白、β2-微球蛋白、视黄醇结合蛋白等作为研究指标，在术后2h、24h、48h[12]内，部分文献报导在术后短期内会造成肾功能的损伤，并逐渐恢复；如所选取的时间在1月、1年，则对肾功能无明显负性影响。若选取GFR、eGFR、Scr、等作为研究指标，术后24、48h内未造成肾功能的损伤[13, 14]，也有部分文献报导以GFR、Scr等作为研究指标，术后早期会造成肾功能损伤[15]。造成这一差异的主要原因在于：①病例入选标准不一。②肾功能正常的判定标准不一。绝大部分研究所选取肾功能正常患者是仅仅依靠血肌酐值在正常范围内判定入选，有部分患者血肌酐值尚在正常范围而肾小球滤过率已显著低于正常值，且肾脏功能的体现不仅仅靠肾小球滤过功能来衡定，除此之外更有内分泌、维持体液酸碱平衡、酸化尿液等功能[16]。③选取的经皮肾镜碎石术通道、大小不一。④所选取病例样本大小不一。⑤术前、术中及术后使用药物不同[17]。

临床上主要以血肌酐值、肾小球滤过率来指导判断患者肾功能，故本研究以血肌酐、肾小球滤过率为主要研究指标。比较其术前与术后24h内的变化以评估标准通道经皮肾镜碎石术对术后早期肾功能的影响。结果表明标准通道经皮肾镜碎石术对肾功能正常的肾结石患者术后早期肾功能无明显影响。其可能机制在于去除结石、解除梗阻对肾功能的正性作用与去除结石过程中因肾实质的损伤及术中灌注对肾损伤的负性作用之间处于平衡状态。血尿素氮是体内蛋白质代谢的终末产物，其血液浓度取决于多重因素，本研究中血尿素氮浓度的降低可能与其术前禁食、代之以葡萄糖静脉滴注以补充能量后所摄入蛋白质减少而内源性蛋白质分解代谢并没有因此增强导致体内蛋白质代谢降低有关。

自经皮肾镜碎石术问世以来，不少学者对其进行了一系列的改良，从大通道、微通道、标准通道到多通道，其碎石工具从气压弹道、EMS碎石清石系统到钬激光，术后肾造瘘管及双J管引流到无管化，以及手术体位从俯卧位、仰卧位、侧卧位到斜卧位，经皮肾镜碎石术已成为>2cm肾结石及输尿管结石患者的首选术式[18]。关于其对患者肾功能的影响已有不少学者进行研究，本研究通过比较肾功能正常的单侧肾结石患者手术前后血肌酐浓度及肾小球滤过率的变化以评估手术对肾功能正常患者肾功能造成的影响，研究结果表明，标准通道经皮肾镜碎石术对于肾功能正常的单侧肾结石患者肾功能无明显损伤作用，适合临床上广为采用。

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[编辑] 一凡

R692.4

A

1673-1409(2017)16-0012-03

2017-06-27

深圳市福田区卫生公益性科研项目(FTWS2016009)。

苏德智(1991-)，男，硕士生，主要从事泌尿系结石诊治研究工作；通信作者：夏昕晖，ftyy88@139.com。

[引著格式]苏德智，吴炜嘉，夏昕晖.经皮肾镜术对肾功能正常结石患者术后早期肾功能的影响[J].长江大学学报(自科版)，2017，14(16)：12～14.