以低钾血症、骨质疏松为首发症状的干燥综合征1例

郭晓宇,王　平,高　宇，张　蕊,金凤表,刘晓燕

（承德医学院附属医院，河北承德　067000）

以低钾血症、骨质疏松为首发症状的干燥综合征1例

郭晓宇,王平,高宇△，张蕊,金凤表,刘晓燕

（承德医学院附属医院，河北承德067000）

干燥综合征；肾小管酸中毒；骨质疏松

1　病例资料

患者女，34岁，主因左下肢疼痛8个月就诊。既往有“低钾血症”病史10余年，血钾最低1.9mmol/L，未明确诊断病因。平素间断口服补钾，未规律监测血钾，间断发作周期性瘫痪，补钾后好转。8个月前外伤后出现双下肢疼痛，左侧显著，时有抽筋，伸腿时加重，不规律服用钙剂治疗，症状无缓解，遂于内分泌科就诊。发病以来，患者精神差，体质量下降约4kg，口干、多饮，夜尿增多，大便干燥，无长期服用利尿剂或酒精、药物成瘾史。否认高血压、糖尿病病史，否认家族遗传病史和传染病史。体格检查：血压110/75mmHg，身高157cm，体质量41.8kg，牙齿无脱落，有龋齿。心、肺、腹查体未见明显异常。实验室检查：肝功能酶学正常，尿素氮8.21mmol/L，肌酐104.20μmol/L，β2微球蛋白4.61mg/L(正常参考值＜3.0mg/L)，血钾3.21mmol/L，血氯110mmol/L，CO2CP 17mmol/L，余正常。尿常规：尿比重1.005，尿pH 6.5，尿白蛋白1.0g/L，24h尿蛋白定量0.72g/24h（正常参考值＜0.3g/24h），碱性磷酸酶（ALP）151.00U/L（↑）；血沉65mm/h。血气分析：pH 7.31，HCO-315.0mmol/L，BE-8.6mmol/L，血钙2.2mmol/L，血磷、血镁正常。抗核抗体谱：抗核抗体(IgG型)阳性，抗SS-A、抗SS-B抗体强阳性，抗Ro 52抗体强阳性。影像学检查：骨盆正位X线片示骨小梁稀疏，双侧股骨头颈交界区肥大，骨赘形成，关节面毛糙硬化。腰1-腰4骨密度检查骨质疏松，T-score为-2.8。腹部超声示双肾实质弥漫性病变，双肾窦区多发强回声，左肾轻度积水。北京协和医院检查唾液流率阳性，≤1.5ml/15min。诊断：干燥综合征，肾小管酸中毒，骨质疏松，低钾周期性瘫痪。该患者就诊北京协和医院风湿免疫科，口服泼尼松每日60mg起始及雷公藤治疗，并给予口服10%枸橼酸钾补钾治疗，于我院门诊随诊。半年后实验室检查：尿素氮6.95mmol/L，肌酐91.40μmol/L，β2微球蛋白2.46mg/L，24h尿蛋白定量0.22g/24h，较前明显好转；血沉、C反应蛋白、免疫球蛋白G4、G、A、M、补体C3、C4及肝功能均正常，患者骨痛症状明显减轻。

2　讨论

原发干燥综合征（pSS）为系统性自身免疫性疾病，发病率为0.5%-5%，男女比例约1∶9。pSS主要影响唾液腺和泪腺，还可累及非外分泌系统，如皮肤、神经系统、肺、肾和肝脏[1]。本例患者有口干症状，有涎腺受损证据（唾液流率阳性，≤1.5ml/15min），自身抗体抗SSA、SSB均阳性，无头颈面部放疗史，排除了丙型肝炎病毒感染、HIV、淋巴瘤、结节病等，确诊为pSS。pSS肾脏损害较为严重，约4.2%-50%，最常见的表现是肾小管功能障碍，可表现为远端和近端肾小管酸中毒(RTA)，肾小管性蛋白尿和肾性尿崩症[2]。RTA是由于肾小管功能障碍所致，出现阴离子间隙正常的高氯性代谢性酸中毒和盐类调节失衡，临床表现有低钾血症、低钙血症、肾钙化和肾结石等[3]。RTA包括原发性RTA和继发性RTA，继发性RTA常继发于pSS、红斑狼疮等自身免疫疾病，是此类疾病出现低钾周期性瘫痪的主要原因之一[4]。由于远端肾小管泌氢泌铵功能障碍，氢离子不能排出，血呈酸中毒表现，同时，钾离子排泄过多，造成低血钾，最突出的症状是低血钾引起低钾性麻痹，表现为四肢无力，严重者发生低钾性瘫痪和呼吸困难。本患者首发症状为低血钾引起的周期性瘫痪，血气分析示阴离子间隙正常的高氯性代谢性酸中毒和盐类调节失衡，肾脏超声和影像学检查排除髓质海绵肾、尿路梗阻等潜在原因，符合远端肾小管酸中毒诊断。

尿路结石或骨软化症是pSS少见的肾脏表现，当尿中钙离子浓度升高时，容易形成尿路结石或肾脏钙化，长期低血钙、高尿钙可出现继发性甲状旁腺功能亢进，导致血磷下降，出现肾性骨损害。慢性代谢性酸中毒可以影响骨质代谢。RTA合并pSS患者骨软化症的发病率为25%-45%[2]。在pSS继发肾小管酸中毒的患者中有骨骼变形和骨折的发生，腰椎、骨盆、下肢、肋骨和肩胛骨放射性同位素骨显像可以作为辅助诊断[5]。本例患者骨盆正位X线片和腰椎骨密度检查提示存在骨质疏松，腹部超声示双肾实质弥漫性病变，双肾窦区多发强回声，左肾轻度积水。

在治疗方面，《指南》指出：对于系统受损的pSS患者需给予肾上腺皮质激素或免疫抑制剂治疗。本例患者蛋白尿阳性，伴肾功能异常，给予肾上腺皮质激素和雷公藤治疗后，患者恢复日常生活和工作。对于肾小管酸中毒和电解质紊乱可给予枸橼酸钾，防止尿钾丢失和钙、磷代谢紊乱；加用适量Vit D与活性代谢物1，25-(OH)2D3，增加近曲小管对钙、磷和钠的重吸收，以减少肌肉压痛，改善骨骼疼痛[6]。临床应重视对pSS的早期诊断，减少误诊，及时纠正代谢紊乱，提高患者的生活质量。

[1]Cherif E,Ben Hassine L,Kaoueche Z,et al.Osteomalacia as inaugural manifestation of Sjögren syndrome[J].BMJ Case Rep,2013.doi:10.1136/bcr-2013-201052.

[2]Khandelwal D,Bhattacharya S,Gadodia A,et al.Metabolic bone disease as a presenting manifestation of primary Sjögren’s syndrome: Three cases and review of literature[J].Indian J Endocrinol Metab,2011,15(4):341-345.

[3]Basak R,Sharkawi K,Rahman M,et al.Distal renal tubular acidosis, hypokalemic paralysis, nephrocalcinosis. Primary hypothyroidism, growth retardation,osteomalacia and osteoporosis leading to pathological fracture:a case report[J]. Oman Med J,2011,26(4):271-274.

[4]Ataoglu EH,Demir B,Tuna M,et al.Sjögren syndrome presenting with hypopotassemic periodic paralysis due to renal tubular acidosis[J].Am J Case Rep,2012,13:187-190.

[5]Sandhya P,Danda D,Rajaratnam,et al.Sjögren’s,renal tubular acidosis and osteomalacia-An Asian Indian Series[J].Open Rheumatol J,2014,8:103-109.

[6]Yamamoto S, Okada Y, Mori H, et al. Successful treatment of osteomalacia caused by renal tubular acidosis associated with Sjögren’s syndrome[J].Mod Rheumatol,2013,23(2):401-405.

R593.2

A

1004-6879（2017）01-0071-02

（2016-08-29）