闽东地区畲族与汉族哮喘患者的呼出气一氧化氮、炎症表型及肺功能的差异比较

彭锦芸 陈丽敏 肖建宏▲ 魏丹东 曾林淼 陈宗云

1.福建医科大学附属闽东医院呼吸科，福建福安 355000；2.福建医科大学附属协和医院呼吸科，福建福州 350001；3.福建医科大学附属闽东医院检验科，福建福安 355000

支气管哮喘是一种完全可逆的气流受限性疾病，其本质是气道高反应性和气道慢性炎症[1]。目前，全球哮喘的患病率逐年上升[2]，但哮喘的控制率并不理想，2016年中国支气管哮喘防治指南[3]提出评估哮喘控制的重要客观指标主要有以下3方面：呼出气一氧化氮（fractional exhaled nitric oxide， FeNO）、痰嗜酸粒细胞计数（炎症表型）、肺功能（forced expiratory volume in one second， FEV1占预计值百分比；peak expiratory flow， PEF），这 3项指标具有很好的可重复性[4]；但其检查结果的准确性受多种因素影响，测定结果存在性别、年龄、体质量、过敏体质、人种等差异[5-7]。国内不同民族间这3项指标的检测结果是否存在差异，目前尚无明确的研究。闽东地区因地区因素居住着畲族和汉族人民，具有当地地区特色。本研究旨在探讨闽东地区畲族与汉族成人支气管哮喘患者的FeNO、炎症表型以及肺功能之间的差异，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 一般资料

收集2014年1月～2017年2月就诊于笔者科室的慢性持续期畲族成人支气管哮喘患者100例，按照1∶1个体匹配原则选择与畲族同年龄（±5岁）、同性别汉族哮喘患者100例，男性110例，女性90例；年龄（42.68±6.68）岁。两组在性别构成、年龄、体质量指数（body mass index， BMI）、文化程度、职业情况等一般资料，尤其是哮喘病程、家族哮喘史、儿童哮喘史、过敏性鼻炎、其他过敏性疾病史等方面的比较，差别无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

纳入标准：（1）符合2013中国支气管哮喘防治指南（基层版）[8]哮喘诊断标准；（2）确诊哮喘诊断≥1个月；（3）过去1个月内未应用过糖皮质激素类药物。排除标准：（1）过去有吸烟史；（2）既往1个月内有急性上下呼吸道感染史；（3）既往有慢性阻塞性肺疾病、支气管扩张症、慢性支气管炎等慢性呼吸道疾病史；（4）合并其他重要脏器严重疾病史；（5）急性发作期哮喘患者。

1.2 分类依据

FeNO水平分级标准参考文献[9]：FeNO＜25ppb为低水平组，25ppb≤FeNO＜50ppb为中水平组，FeNO≥50ppb为高水平组。炎症表型主要根据诱导痰细胞进行分类[10]：（1）嗜酸性粒细胞性哮喘：嗜酸性粒细胞比例（EO%）≥3%，中性粒细胞比例（N%）＜64%；（2）中性粒细胞性哮喘：EO%＜3%，N%≥64%；（3）混合细胞性哮喘：EO%≥3%，N%≥64%；（4）寡细胞性哮喘：EO%＜3%，N%＜64%。肺功能严重程度评判标准[3]以一秒钟用力呼气容积占预计值百分比（FEV1%）、呼气流量峰值（PEF）为分级标准：FEV1%≥80%或PEF≥80%个人最佳值，PEF变异率为20%～30%为间歇持续或轻度持续；FEV1%为60%～79%，PEF为60%～79%个人最佳值，PEF变异率＞30%定义为中度持续；FEV1%＜60%或PEF＜60%个人最佳值，PEF变异率＞30%定义为重度持续。

表1 汉族和畲族患者的一般资料比较

1.3 统计学处理

采用SPSS16.0统计软件对数据进行统计分析，计量资料先进行正态性检验及方差齐性检验，对符合正态分布的采用（x±s）表示，并进一步使用两独立样本t检验，而对非正态分布的采用中位数（上下四分位数）表示，并进一步采用非参数秩和检验。计数资料以率（%）表示，并使用χ2检验或Fisher确切概率法进行计算，对于等级资料则采用Mann-Whitney秩和检验。P＜0.05为差别有统计学意义。

2 结果

两组患者的FeNO水平、炎症表型差别有统计学意义（P＜0.05），而肺功能差别无统计学意义（P＞0.05）。畲族患者的FeNO水平以高水平最多，中水平居中，低水平最少；汉族患者的FeNO水平以低水平最多，高水平居中，低水平最少。畲族患者的诱导痰细胞分类以嗜酸性最多，混合性最少，汉族患者以嗜中性最多，混合性最少。两组患者的肺功能水平均以轻度受损最多，重度受损最少。见表2。

表2 两组患者主要临床资料比较

3 讨论

支气管哮喘是由T淋巴细胞、中性粒细胞、肥大细胞和嗜酸性粒细胞等多种炎症细胞，以及由炎症细胞产生的炎症介质和细胞因子相互作用导致的一种气道慢性炎症性疾病，其本质是气道高反应性和气道慢性炎症。近年来，哮喘的患病率呈现逐年增长的趋势，而在哮喘的控制方面，目前强调治疗目标是实现“哮喘的总体控制”，既要达到当前控制又要降低未来风险，但在2010年全国支气管哮喘患病情况及相关危险因素流行病学调查[11]（CARE研究）中，我国仅有40.5%的患者达到GINA标准的哮喘控制，仍明显低于发达国家。而为了制订治疗方案和调整药物以有效控制哮喘，对患者进行正确评估是基础，起着非常重要的意义，同时对哮喘预后也有很好的参考意义。2016年中国支气管哮喘防治指南[3]提出最重要指标主要有：FeNO、痰嗜酸粒细胞计数（炎症表型）、肺功能（FEV1占预计值百分比、PEF），但其在不同民族中是否存在差异，并影响我们正确进行哮喘评估，国内尚未发现有相关研究。闽东地区是畲族人民重要的聚集地，畲族人口达17万左右，占全国畲族人口的25%左右，对笔者进行初步研究畲族和汉族成人支气管哮喘患者的FeNO、炎症表型以及肺功能之间的差异提供了良好的条件。

本研究结果发现，在FeNO检测结果上，畲族患者以高水平最多、中水平居中、低水平最少，汉族患者以低水平最多、高水平居中、中水平最少。提示闽东地区畲族和汉族成人支气管哮喘患者FeNO水平受不同民族影响。其影响因素考虑可能与以下原因有关：首先，闽东地区畲族人民居住环境与汉族人民的居住环境存在一定差异，畲族人民普遍常年居住在高山里，海拔大约1450米，气温相对较汉族人民居住环境低2℃左右。权威指南全球哮喘防治创议（global initiative for asthma，GINA）关于哮喘的诊断评估中提示[12]，对于哮喘常见的临床症状有可能与冷空气接触有关，冷空气的接触会带来哮喘的高发，进而可能引起FeNO表达水平升高，这也与笔者的研究调查结果一致。其次，畲族人民生活方式及饮食习惯与汉族人民也有所不同，畲族人民不喜欢喝茶，而闽东地区汉族人民喜好喝茶，因此考虑饮茶可能对FENO检测值存在影响，但目前尚无此方面研究，未来需进一步收集数据对比饮茶频次数量对FENO检测值的影响；畲族人民日常生活因居住在高山交通不便，日常腌制品摄入也较多。而高盐和高硝酸盐与高水平的FeNO具有相关性[13]。再者，畲族与汉族的遗传背景不同，边英男等[14]对福建畲族与其他民族群体的遗传关系进行分析研究，监测福建畲族人群与其他民族群体的26个Y染色体短串联重复序列 （short tandem repeat on chromosome Y Y-STR）基因座遗传多态性，结果显示福建畲族人群的 26 个Y-STR 基因多态性较好，说明畲族人群具有独特的遗传背景。同时国外文献报道FENO水平受种族影响，与笔者的研究结果一致。如Kovesi T等[15]的一项调查显示年龄在9～12岁加拿大健康儿童，共657名，他们的FENO水平在亚裔加拿大儿童（均值为22.8ppb；95%CI：17.9～27.7ppb）明显高于白人学龄儿童（均值 12.7ppb；95%CI：11.8～ 13.7ppb），差异有统计学意义，学者Wong GW等[16]的小样本调查研究也提示香港华人儿童FeNO检测值比欧美儿童要高，提示FENO浓度在健康学龄儿童受到种族影响，其产生不同的影响因素潜在的可能原因是与IgE水平、一氧化氮合成酶多态性和基因遗传等相关，另外，两民族人群心理状态可能存在不同，畲族人民大多生活在农村，生活方式较为悠闲、生存成本低，不具有很大的生存压力，心态相对良好健康，慢节奏的生活使机体长期处于低应激的状态，所以在精神上的刺激也相对较少。而汉族人民生活在城镇之中，有着较大的生存压力，生活节奏快，在心态上相对更容易处于紧张、应激状态。而身体不同的应激状态对机体可产生不同的影响，当机体处于高应激状态，反应性更强，有可能导致更强烈的哮喘发生，FeNO水平也偏高。Miyasaka T等[17]研究报告神经内分泌活动与应激性哮喘急性发作有关，心理应激是公认的过敏性哮喘发作的一个关键因素，心理应激通过激活下丘脑-垂体-肾上腺途径和自主神经系统导致嗜酸性气道炎症，应激反应促进中枢神经系统和内分泌系统的活动，从而加重哮喘。总之，目前国内外许多研究都一致认为FENO检测结果受年龄、性别、体重、过敏体质、人种[5、6、7]等诸多因素的影响。因此，结合笔者的研究结果，建议临床上在畲族哮喘患者治疗效果评估时，需考虑其与汉族存在差异，进行参考值校正。

在炎症表型（诱导痰细胞分类）的研究结果中，畲族患者诱导痰细胞分类以嗜酸性最多，混合性最少，汉族患者则以嗜中性最多，混合性最少，提示炎症表型（诱导痰细胞分类）在闽东地区畲族和汉族成人哮喘患者中存在差异，与Nyenhuis等[18]的研究结果相似，其团队研究报告轻中度持续性哮喘患者通过诱导痰细胞分类的气道炎症表型在美国黑人和白人之间存在种族差异，与美国白人哮喘患者相比较，黑人哮喘患者的FEV1占预计值百分比更低，总IgE水平更高，哮喘症状控制比例更低。当调整混杂因素后，在应用ICS的哮喘患者中，黑人哮喘患者更可能表现为嗜酸性粒细胞型哮喘[OR=1.58；95%CI （1.01～2.48），P=0.046]，而未应用ICS的哮喘患者中则不表现嗜酸性粒细胞型哮喘（P=0.046），提示美国哮喘患者气道炎症表型受种族影响。本研究结果也表明，诱导痰细胞分类计数受不同民族影响。而目前Bel等[19]相关研究证实，在炎症表型分类中，嗜酸性粒细胞型哮喘，应用糖皮质激素药物后，哮喘控制水平更好。因此本研究结果可以为临床上治疗畲族成人支气管哮喘患者的药物选择上（倾向于应用糖皮质激素）提供良好的理论支持，以达到更有效的治疗效果。

本研究同时也发现，汉族和畲族成人支气管哮喘患者的肺功能（FEV1占预计值百分比、PEF）水平无明显差异，提示闽东地区成人支气管哮喘患者肺功能水平不受民族影响。肺功能在临床上作为支气管哮喘的诊断和评估的重要指标[20]，主要为FEV1和PEF。因此结合笔者的研究结果，临床上可将肺功能作为一个稳定、不受民族影响的常规指标，用于哮喘的诊断、治疗方案选择和预后评估。

综上所述，呼出气NO水平、炎症表型（诱导痰细胞分类）在闽东地区汉畲族成人哮喘患者间存在差异，而肺功能（FEV1占预计值百分比、PEF）无明显差异。因此在哮喘诊治中监测FeNO和诱导痰细胞分类正常参考值时需考虑不同民族因素的影响，而可以将肺功能作为一个稳定的指标。但本研究仅在闽东地区，也仅限于汉族和畲族2个民族，存在区域和民族的局限性，同时考虑研究人数也较少。未来将需要收集更多地区和民族的相关数据进行分析以进一步明确不同民族对FeNO和诱导痰细胞分类、肺功能的影响，及更详细的相关影响因素研究（如居住环境、饮食、生活习惯等），为临床治疗不同地区和民族支气管哮喘患者提供循证医学证据。

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