枸橼酸莫沙必利预防芬太尼透皮贴剂引起的癌痛患者恶心呕吐的疗效观察

魏晨晨 伏杭江 陆彬彬 徐 培 王朝霞 程志祥▲

1.南京医科大学第二附属医院疼痛科，江苏南京 210011；2.南京大学附属金陵医院干部保健科，江苏南京 210002；3.南京医科大学第二附属医院肿瘤科，江苏南京 210011

癌性疼痛已经成为严重影响晚期肿瘤患者生存质量的重要因素之一。据统计，70%晚期癌症患者认为癌痛是其主要症状，其中30%为剧烈或难以忍受的重度疼痛，使患者睡眠变差、食欲减退、全身无力疲倦，这更加加大了患者的心理和生理负担，加速病情进展恶化[1]。口服吗啡属于第三阶梯用药，对于中重度癌痛效果显著，但同时具有较明显的副作用，如消化道症状和尿储留[2]。芬太尼是强阿片受体激动剂，镇痛作用强，脂溶性较高，可经皮肤渗透吸收。因此，芬太尼透皮贴剂（多瑞吉）可以贴敷于皮肤表面，使用更加方便，应用越来越广泛。根据统计，恶心呕吐在使用芬太尼透皮贴剂的患者中发生率较高[3]。枸橼酸莫沙必利是一种新型人工合成的苯异恶唑派生物，可以缓解胃肠道运动缓滞导致的恶心呕吐及便秘。于是，我们在2014年1月～2016年12月期间，使用枸橼酸莫沙必利干预治疗中重度癌痛患者芬太尼透皮贴剂引起的恶心呕吐症状，并观察疗效。

1 资料及方法

1.1 一般资料

在2014年1月～2016年12月期间，使用枸橼酸莫沙必利干预治疗中重度（VAS疼痛评分为4～10分）癌痛患者芬太尼透皮贴剂引起的恶心呕吐症状。根据患者病史、影像学及病理学资料等，所有患者诊断为中晚期恶性肿瘤，均有中重度慢性癌性疼痛。患者随机被分为治疗组和对照组。治疗组30例，其中男16例，女14例；患者年龄45～73岁，平均（57.8±8.2）岁；按照病情严重程度：重度疼痛（VAS评分＞6分）12例，中度疼痛（VAS评分＞3分，≤6分）18例。对照组30例，其中男15例，女15例；患者年龄44～74岁，平均（58.2±7.6）岁；按照病情严重程度：重度疼痛13例，中度疼痛17例。对两组患者性别、年龄、病情程度资料进行比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。经过医院伦理委员会通过并得到患者的知情同意。

表1 52例患者消化道副反应发生情况

1.2 治疗方法

两组患者均使用芬太尼透皮贴剂（西安杨森制药有限公司，H20060276）经皮贴敷治疗，初次使用剂量25μg/h，根据病情逐渐调整剂量，直至患者疼痛评分降至1～3分。治疗组在使用芬太尼透皮贴剂的同时，给予枸橼酸莫沙必利（江苏森豪药业股份有限公司，H19990315）5mg/次，3次/d，餐前服用；对照组只使用芬太尼透皮贴剂，不予干预。观察两组患者恶心呕吐的情况，详细记录发生次数及严重程度。

1.3 评价标准

（1）疼痛评分。采用VAS疼痛评分方式，分级标准：0分为无痛；1～3分为轻度疼痛；4～6分为中度疼痛；7～10分为重度疼痛。（2）呕心呕吐严重程度分级[4]。轻度：一般性症状，不影响治疗及日常活动；中度：感到不适而影响到日常活动，自觉症状明显，但仍可继续芬太尼透皮贴剂治疗；重度：无法进行日常活动，要求停止芬太尼透皮贴剂治疗。

1.4 统计学处理

采用SPSS 20.0软件进行统计学处理。计数资料比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

治疗组和对照组开始芬太尼透皮贴剂镇痛治疗，同时予以不同干预。观察患者恶心呕吐的发生情况。治疗组：轻度恶心呕吐1例，中度1例，重度0例，恶心呕吐发生率为6.7%；对照组：轻度恶心呕吐5例，中度2例，重度1例，恶心呕吐发生率为26.7%。两组比较差异具有统计学意义（P=0.038，χ2=4.320）。见表 1。

同时治疗组患者有头晕1例，嗜睡1例；对照组头晕2例，便秘1例，嗜睡1例。两组之间差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

随着肿瘤的发病率逐年攀升，肿瘤患者的癌痛症状已日渐成为影响治疗效果和生活质量的阻碍之一。近年来已有多种药物及治疗方法用于缓解癌痛，但仍有部分患者的疼痛得不到有效控制，约30%的患者依然承受疼痛的折磨。为此，WHO制定了三阶梯用药原则用于指导临床用药，在用药适当的情况下，绝大多数患者的疼痛可以得到控制。对于中重度癌痛患者，通常使用弱阿片类或强阿片类药物。芬太尼透皮贴剂是一种强效的阿片类镇痛药物，可与阿片α受体结合，具有镇痛效果显著、脂溶性好、对皮肤刺激小、半衰期较长等优点，作用强度为吗啡的5～10倍，因此适宜经皮给药，特别适用于无法或拒绝口服给药的患者[5-7]。 王科等[8]对537例因无法口服、不能耐受或者口服止痛药无效的患者改用芬太尼透皮贴剂治疗进行观察，发现第1周疼痛评分下降（2.38±2.30），有效率达到87.94%，总有效率96.80%，患者治疗后生活质量明显改善。余华琴等[9]的研究表明，60例中重度癌痛患者在使用芬太尼透皮贴剂镇痛治疗15d后，显效32例，有效25例，无效3例，总有效率达到96.67%。芬太尼透皮贴剂越来越受到临床医生和患者的认可，使用率逐渐增加。同时，芬太尼透皮贴剂带来的不良反应，特别是消化道不良反应的问题较为突出，如恶心呕吐、便秘等，这引起临床工作者的高度重视。有报道对4492例癌痛患者使用芬太尼透皮贴剂的临床疗效分析显示，消化道副反应对比其他副反应其发生率较高，恶心发生率13.6%，便秘发生率9.8%，呕吐发生率3.9%[3]。戴永美等[10]通过使用大剂量芬太尼透皮贴剂观察晚期癌痛患者的不良反应发现，5例患者疼痛均得到控制，其中3例出现便秘，1例出现头晕，1例出现嗜睡，经对症处理后均可获得缓解。张志俊等[11]研究了63例中重度癌痛患者使用芬太尼透皮贴剂后的疗效及不良反应，发现其有效率可达到69.8%，其中24例出现不良反应，便秘7例，头晕5例，嗜睡4例，恶心呕吐3例，疹痒3例，皮疹1例，排尿困难1例，经过对症治疗后，均得到缓解。

枸橼酸莫沙必利是一种选择性5-羟色胺4受体激动剂，可用于慢性胃炎、功能性消化不良、反流性食管炎等胃肠道疾病。它通过兴奋胃肠道的胆碱能神经元的5-羟色胺4受体促进胃肠肌间神经丛释放乙酰胆碱，提高食管蠕动和食管下段括约肌张力，从而抑制恶心呕吐[12]。它还可以增加唾液分泌以及食管对酸的清除作用，增加食管的防御能力以及食管黏膜表皮生长因子的表达，降低食管下段括约肌反流[13]。陈海林等[14]发现枸橼酸莫沙必利有助于调节功能性消化不良的患者的胃电节律、胃电功能，改善胃肠运动功能状态，提高患者的治疗效果。Komura等[15]发现枸橼酸莫沙必利对于治疗神经受损的儿童胃食管反流病是有效的，11位患者的中位反流指数为17.5%，在服用枸橼酸莫沙必利后中位反流指数降低至8.2%，表明它可用于控制胃食管反流，从而减轻患者恶心呕吐的症状。

本研究应用枸橼酸莫沙必利干预中重度癌痛患者使用芬太尼透皮贴剂引起的恶心呕吐，治疗组30人在使用芬太尼透皮贴剂同时予以枸橼酸莫沙必利，2位患者发生恶心呕吐，其中1例轻度，1例中度，无重度恶心呕吐发生，发生率为6.7%，低于对照组单纯使用芬太尼透皮贴剂患者26.7%的恶心呕吐发生率，差异具有统计学意义（P=0.038）。同时，两组患者的其他副反应，包括头晕、嗜睡、便秘，其发生率经计算无统计学差异。因此，我们认为枸橼酸莫沙必利对于缓解癌痛患者因使用芬太尼透皮贴剂而引起的消化道不适具有较好的疗效。尤其是对于头颈部肿瘤或消化道肿瘤患者，以及其他无法口服药物的特殊患者人群，芬太尼透皮贴剂常作为首选，但仍需注意使用剂量及其他副反应的发生。综上所述，中重度癌痛患者在使用芬太尼透皮贴剂时，可预防性使用枸橼酸莫沙必利片，降低恶心呕吐的副反应发生率和严重程度，进一步增强患者食欲，提高患者生活质量。

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