高传玉：如何“中国式”HOLD住室壁瘤合并血栓？

文/图 《中国医药科学》记者 费 菲

室壁瘤（VA）是发生心肌梗死（MI）后的常见并发症,无明显并发症的前壁急性心肌梗死（AMI）患者中44%的合并有左心室附壁血栓,且梗死面积越大形成附壁血栓的机会越多。附壁血栓的表面部分容易脱落,而造成体循环栓塞。室壁瘤合并血栓的治疗较为复杂，且目前缺乏指南和系列研究资料。日前，河南省心血管病医院副院长、心血管内科主任高传玉接受了记者采访，系统阐述了最新国内外指南中关于室壁瘤合并血栓的建议，并根据我国临床应用现状提出了对室壁瘤合并血栓的“中国式”处理策略。

真假室壁瘤如何甄别？

心肌梗死属于冠心病的严重类型，是指冠状动脉发生病变使血流急剧减少或中断，相应的心肌出现严重而持久的缺血，最终导致心肌的缺血性坏死。发生急性心肌梗死的患者，在临床上常有持久的胸骨后剧烈疼痛、发热、白细胞计数增高、血清心肌酶升高以及心电图反映心肌急性损伤、缺血和坏死的一系列特征性演变，并可出现心律失常、休克或心力衰竭。由于患者心肌梗死发病时心肌缺血坏死，梗死区的心肌在愈合过程中由结缔组织替代,导致心脏室壁明显变薄,局部心室壁会在心腔的压力作用之下,外膨出形成显著瘤状物,这一瘤状物临床上将其称为室壁瘤。室壁瘤主要分为真性室壁瘤和假性室壁瘤两种类型。真性室壁瘤又称解剖性室壁瘤，瘤体壁薄，由心肌构成，是心肌梗死后心肌全层病变形成局部膨大的室壁瘤，而假性室壁瘤则是指心肌梗死后左心室破裂后由周围心包组织包裹形成的瘤样结构。两者都可能是由心肌梗死导致的严重并发症，但形成的血栓的几率和血栓脱落可能率并不一致。

“真性室壁瘤内可伴血栓形成，这是心肌梗死后内膜损伤、局部出血、渗出并形成血栓。发生血栓栓塞的机制主要是微循环血流缓慢致组织缺氧，造成组织与血管一系列损伤，促其释放大量组织因子如肿瘤坏死因子（TNF）、LI1和其他细胞因子，从而导致促血小板活化因子增加，增加了血小板的聚集、趋化，并可激活凝血系统，促进或导致血栓形成。室壁瘤合并血栓的治疗目前缺乏指南和系列大规模研究资料的支撑，还需要在这方面进一步开展研究。”高传玉教授表示。

从形态上看，室壁瘤合并的血栓有一面血栓和三面血栓之分。真性室壁瘤均可伴有附壁血栓。扩张型心肌病、心肌梗死有无室壁瘤均可伴有血栓。从病理上看，广义的真性室壁瘤可以分为无运动型、运动不良型、反常运动型三种。狭义的真性室壁瘤是透壁心肌梗死后遗留的机械并发症之一，其特点是室壁明显变薄和形成明确纤维化的瘤样膨大区域，常在心肌梗死后8周内形成。其中反常运动型与狭义的室壁瘤的病理改变比较符合。无运动型或运动不良型室壁瘤常表现为坏死心肌、存活心肌两者并存，其主要特征为室壁变薄不明显且缺乏明确纤维化的瘤样膨大区域。这类室壁瘤多不需要手术切除，以更多保留心肌。

真性室壁瘤的病理特征如下：多见前降支（LAD）阻塞引起前壁梗死者，其次是下壁梗死；发生透壁性心肌梗死；50%的室壁瘤在心肌梗死后48小时内就已形成，另外50%的室壁瘤则多在2周内形成。血管急性闭塞后20分钟就开始有心肌细胞死亡，坏死速度约为20%。国外报道腔内血栓的发生率从27%～80%不等，平均比例达到50%。心肌梗死后2周内进入室壁瘤早期扩张阶段，2～4周进入晚期塑形阶段，而到了6～8周后坏死的心肌细胞完全被纤维组织代替，心室壁厚度降低，标志着室壁瘤塑形阶段的完成。

□高传玉：真假室壁瘤需仔细甄别处置

很多病理学家研究结果提示，真性室壁瘤发生后，不少病变纤维化后常合并腔内血栓，但尚未有确切统计数据。由于定义方法和诊断标准的不同，室壁瘤的发生率报道不一，可能占到心肌梗死的10%～35%。目前随着溶栓治疗和早期再血管化的开展，室壁瘤的发生有减少趋势。国外一项研究结果显示，在常规冠状动脉造影中，约有7.6%的患者可以发现室壁瘤。

室壁瘤合并血栓、心衰怎么治？

室壁瘤预后情况如何？发生心肌梗死后，目前无症状的室壁瘤经内科保守治疗10年生存率已较高，达到了90%，大多数患者仍然可以没有症状。有症状的室壁瘤内科治疗的5年生存率较高，达到了47%～70%。但室壁瘤严重影响心脏功能，如果不积极治疗，患者最终会因心力衰竭等原因死亡。主要的死亡原因有心律失常、心功能衰竭和再发性心肌梗死等。

心肌梗死后常发生三大并发症：室壁瘤常合并附壁血栓，合并心力衰竭，导致临床医师的抗栓治疗非常困难。室壁瘤合并附壁血栓的抗栓治疗包括抗血小板治疗和抗凝血酶治疗。推荐使用抗血小板常用药物阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛和静脉用药IIb/IIIa拮抗剂。不推荐常规使用抗凝血酶常用药物，如普通肝素、低分子重量肝素、华法令、拜瑞妥、达比加群酯等。

2012年欧洲心脏病学会（ESC）指南更新了非瓣性房颤的血栓栓塞预防的建议，指出如果冠心病患者合并室壁瘤、附壁血栓、心力衰竭、房颤，推荐采用CHA2DS2-VASC评分（Ⅰ类推荐，A级证据）指导治疗。对于CHA2DS2-VASC评分≥1的患者，应使用标准的抗栓治疗——可单用阿司匹林（Ⅱa类推荐，A级证据）。高传玉教授表示，目前没有研究证实华法林能使单纯心力衰竭患者获益，因此如果患者为单纯心力衰竭，无室壁瘤等其他问题，理论上不建议使用华法林等药物进行抗凝治疗。

对于CHA2DS2-VASC评分=0的患者，可单用阿司匹林（Ⅰ类推荐，B级证据）；对于CHA2DS2-VASC评分≥2的患者，可单用阿司匹林（Ⅰ类推荐，A级证据）。如无禁忌证，口服抗凝治疗可使用维生素K拮抗剂（INR＝2.0～3.0），或使用新型抗凝药如直接凝血酶抑制剂（达比加群），或因子Xa抑制剂（利伐沙班，阿哌沙班）（Ⅰ类适应证，A级证据）。对于年龄小于65岁的孤立房颤患者（CHA2DS2-VASC评分=1），卒中风险降低，可能无需治疗（Ⅱa类推荐，B级证据）。对于CHA2DS2-VASc评分＝0的患者（年龄＜65岁的孤立房颤老年患者）单用阿司匹林发生大出血的风险与口服抗凝药物相似（Ⅰ类适应证，B级证据）。当患者拒绝接受口服抗凝药物时，应当考虑抗血小板治疗，可使用阿司匹林75～100mg联合氯吡格雷75mg每日一次（qd），或阿司匹林75～325mg 每日一次（qd），但此时疗效更差（Ⅱa类推荐，B级证据）。

高传玉教授介绍，目前慢性心力衰竭（CHF）抗凝治疗的循证医学证据仍然不足。1991年左室功能障碍研究（SOLVD研究）与全球首个关于睡眠呼吸暂停综合征治疗效果评价的前瞻性研究（SAVE研究）两项大型随机对照临床试验分析结果表明，心力衰竭患者服用华法林可以显著降低全因死亡率与再住院率，但血栓栓塞事件发生率并未降低。V-HeFT试验与SCD-HeFT试验未发现华法林治疗可使心力衰竭患者获益。在慢性心力衰竭患者中应用华法林、阿司匹林与氯吡格雷的随机临床研究——WATCH研究发现，华法林、阿司匹林和氯吡格雷对于不良心血管事件的预防是相同的，而心力衰竭患者抗凝和抗血小板治疗对预后的影响仍不确定。

高传玉教授总结了不同指南对心力衰竭的华法林治疗提出的建议，具体如下：2005年欧洲心脏病学年会（ESC2005）指南提出华法林可治疗心力衰竭合并房颤，或心力衰竭伴陈旧性血栓栓塞史。美国心脏病学会和美国心脏学会（ACC/AHA）2005的指南指出，必须进行华法林抗凝治疗的有心力衰竭合并房颤的患者、心力衰竭伴陈旧性血栓栓塞患者、心力衰竭伴左室可移动的血栓患者、心肌梗死伴附壁血栓（无论有或无心力衰竭）患者。美国心力衰竭协会（HFSA）的指南建议，心力衰竭合并房颤，心力衰竭伴陈旧性血栓栓塞史，心力衰竭伴左室可移动的血栓，心肌梗死伴附壁血栓（有或无心力衰竭）；心力衰竭患者伴室壁瘤合并陈旧性血栓栓塞史，且左室射血分数（EF）＜35%，应该在常规冠状动脉治疗的同时考虑使用华法林抗凝治疗。2012欧洲心脏病学年会（ESC1012）急慢性心力衰竭诊治指南不建议窦性心律心力衰竭患者口服抗凝药，严重肾功能不全者禁用新型抗凝药。

2014年中国心力衰竭诊断和治疗指南中指出，慢性心力衰竭出现血栓栓塞事件发生率较低，每年1%～3%，一般无需常规抗凝或抗血小板药物治疗。单纯扩张型心肌病患者伴心力衰竭，如无其他适应证，不需应用阿司匹林。如心力衰竭患者伴其他基础疾病，或伴各种血栓栓塞的高危因素，视具体情况应用抗血小板和（或）抗凝药物，应用方法参见相关指南。

心力衰竭患者如何选用抗栓药物？动脉粥样硬化疾病慢性心力衰竭合并房颤，可单用阿司匹林100～300mg，阿司匹林100mg +氯吡格雷75mg，阿司匹林100mg +适量华法林，使凝血酶原时间国际正常化比值（INR）达2～3左右；华法林治疗使凝血酶原时间国际正常化比值（INR）达2～3左右并维持。

动脉粥样硬化疾病心力衰竭合并心腔血栓、血栓栓塞史或静脉血栓栓塞性疾病（VTE）患者，可使用阿司匹林100mg+适量华法林，急性期并用肝素3～5天，使活化部分凝血活酶时间（APTT）为正常对照的1.5～2倍， INR达2～3左右。人工心脏瓣膜置换术后、风湿性心脏病及有血栓栓塞史均应慎重使用华法林，使INR达2.5～3.5。单纯扩张型心肌病（DCM）患者且射血分数不低于35%不合并房颤者不需要常规抗凝抗血小板治疗。

严重心力衰竭卧床的患者应当预防性使用低分子肝素，以减少深静脉血栓。心力衰竭时的抗凝治疗可参照以下3条基本原则：一是心力衰竭伴房颤的患者必须长期抗凝治疗，可常规方法口服华法林并调整剂量，使INR保持在2～3之间。二是对于极低的左室射血分数（LVEF）值、左室室壁瘤、显著心腔扩大、心腔内有血栓存在的患者，可给予抗凝治疗以预防可能发生的血栓栓塞事件。三是抗血小板治疗常用于预防冠状动脉事件，但并不明显对应心力衰竭本身的适应证。

抗凝治疗的适应证界定

哪些患者需要抗凝治疗？一是心房纤颤患者，二是重度心力衰竭合并左室射血分数（LVEF）＜35%患者，三是左室血栓（AMI合并左室血栓患者，建议抗凝治疗至少3个月）患者，四是左室室壁瘤+附壁血栓患者，五是有单纯既往血栓栓塞病史的患者，六是陈旧性脑卒中患者。高传玉教授指出，这前3条必须进行抗凝治疗。后3条尽管指南中列出了抗凝建议（Ⅱa类推荐），但临床应用效果并不好。

在广义室壁瘤的概念中，无运动型和运动不良型常常是存在冬眠心肌的结果，并没有解剖形态上瘤样膨大的室壁薄弱和纤维化，因此这类室壁瘤多不需要手术处理。室壁瘤的外科手术指征有：一是左室巨大扩张的可选择左室减容手术。二是存在冬眠心肌，因此可选择单纯的再血管化手术。三是严格意义上的真性室壁瘤。真性室壁瘤伴有恶性心律失常。四是无症状的小室壁瘤保守治疗效果好，不用手术治疗。五是对于有症状的或直径＞5cm的室壁瘤患者，外科手术治疗效果明显优于内科治疗，属于手术指征。六是存在破裂可能的假性室壁瘤患者即使没有症状也应积极手术治疗。七是合并附壁血栓、反复发生血栓者需要积极手术治疗。八是对于巨大室壁瘤和存在不断扩张趋势的室壁瘤，在没有引起症状时是否进行手术尚存在争论。随着手术方法的改进和对手术认识的提高，更多的学者主张积极采用手术治疗。

室壁瘤可选择哪些外科手术方式？一是左心室减容+几何成形+同期行冠状动脉旁路移植术。这是一种积极有效的治疗措施。二是室壁瘤闭式切除术。早在1881年对冠状动脉梗阻、心肌梗死、心肌纤维化与左心室室壁瘤的演变过程已得到充分认识。20世纪60年代起左心室室壁瘤的临床诊断进展迅速，1955年Likoff W、Bailey C 即开展室壁瘤闭式切除术。三是“三明治”缝合术：1958 年，Cooley 在体外循环下行首例室壁瘤切除和线性修补术，至今该术式仍然被临床医师采用，称为标准手术方式。2013年阜外医院文献报道室壁瘤手术的围术期死亡率为2.3% （2/86）。

高传玉教授总结说，对于室壁瘤这一心肌梗死后常见的并发症在急性心梗存活患者中的发生率，国内外报道不一致，自然预后不良，可导致恶性室性心律失常、室间隔穿孔、心力衰竭、左室附壁血栓等并发症,病死率较无室壁瘤形成者高数倍以上。心肌梗死后如果合并附壁血栓、心力衰竭合并左室射血分数＜35%、心房纤颤和血栓栓塞事件病史则建议在常规冠状动脉治疗基础上考虑抗凝治疗。外科手术治疗常常在需要冠状动脉“搭桥”和左心室减容手术的患者中同时处理室壁瘤和血栓。

院长小传

高传玉，现任河南省心血管病医院副院长、心血管内科主任。医学博士，博士生导师，河南省著名心脏科内专家。享受国务院特殊津贴专家，全国劳动模范。兼任中华医学会心血管病学分会委员，河南省医学会心血管病学会主任委员，河南省卫生科技领军人才。成功实施河南省首例冠脉内直接支架术等，迄今已完成冠状动脉介入治疗（包括PTCA、支架术、旋切术、激光成型术）共计1万余例。1996年至1999年赴澳大利亚墨尔本大学圣文森特医院（St Vincent's Hospital）研修介入心脏病学。致力于冠心病的临床诊断与治疗以及与临床密切相关的尖端基础研究。主编专著7部，在国内外杂志上发表论文152篇，获中华科技三等奖1项，国家科技二等奖1项，获河南省科技进步二等奖3项，三等奖2项，河南省省卫生厅一等奖2项，二等奖2项，经股动脉介入治疗压迫止血器获2000年新型器械专利。获省部级科技成果奖6项，承担河南省重大项目等课题20多项，获得科研经费60余万元。