司法行政机关戒毒医疗工作浅谈

贾东明，沈 阳，郭 崧，余志军



司法行政机关戒毒医疗工作浅谈

贾东明1，沈 阳2，郭 崧3，余志军3

1.浙江警官职业学院，杭州，310018； 2.浙江省戒毒管理局，杭州，310010； 3.浙江省拱宸强制隔离戒毒所，杭州，310010。

随着国家对戒毒医疗工作的日益重视和规范，与戒毒医疗或戒毒康复领域相关的研究和报道不断出现。本文从“戒毒医疗”等概念的辨析、场所内医疗工作的分级、戒毒医疗的科研项目的规范以及戒毒医疗工作和社区康复的同步四个方面阐述了作者对当下司法行政机关戒毒医疗工作现状的理解和展望，希望能推动戒毒医疗工作的科学、良性发展。

强制隔离戒毒；戒毒医疗；康复

2017年2月，司法部副部长刘志强在全国司法行政戒毒工作规范化建设座谈会上强调：“转型以来，场所医疗工作取得了显著成绩，但仍是我们的短板之一。各地要利用规范化建设契机，进一步加强戒毒医疗工作，尽快补齐这块短板。”同时，司法行政机关戒毒医疗工作的相关文章逐渐增多，为我国强制隔离戒毒康复事业的发展，起到积极作用。笔者从自身的经历出发，对现有的对司法行政机关戒毒医疗工作进行了思考。

1 “戒毒医疗”等概念简析

2010年1月5日的“卫生部、公安部、司法部关于印发《戒毒医疗服务管理暂行办法》的通知”第一章第二条：“本办法所称戒毒医疗服务，是指经省级人民政府卫生行政部门批准从事戒毒医疗服务的医疗机构，对吸毒人员采取相应的医疗、护理、康复等医学措施，帮助其减轻毒品依赖、促进身心康复的活动。本办法所称戒毒医疗机构，是指经省级人民政府卫生行政部门批准从事戒毒医疗服务的戒毒医院或设有戒毒治疗科的其他医疗机构”。这是“戒毒医疗”一词的来源。然而，最近的文献，则认为“戒毒医疗的概念有狭义和广义之分，狭义的戒毒医疗就是指急性生理脱毒治疗，时间在10天左右。广义的戒毒医疗是指在戒毒过程中发生的与医疗密切相关的所有行为[1]。”

比较而言，三部委的“戒毒医疗”更多的是从医疗机构的角度，阐明“戒毒医疗”包含医疗、护理、康复多方面的综合医疗措施。而后者所述的广义的戒毒医疗的概念过于宽泛。应当对“戒毒医疗”、“医疗戒毒”“戒毒康复”这三个高频名词进行合理的梳理和解释。笔者从临床医学、药学基础研究、新药研发、康复医学多个角度结合司法行政机关实际情况，对这些名词进行说明。

首先，要先理解“戒毒”一词的含义。国内最被接受的解释是：“戒毒是指吸毒人员戒除吸食、注射等使用毒品的恶习及毒瘾。对吸毒者进行戒毒治疗，一般应包括三个阶段：脱毒—康复—重新步入社会的辅导”。可以看出，戒毒是吸毒者本人或者可以由他人帮助的一个治疗过程，其中包括了康复。那么国际上对“戒毒”一词，是如何表述的？或者说，“戒毒”一词对应的英文是什么呢？释义最准确的是剑桥词典“drug rehabilitation”。医学领域中“drug”一词可以特指“毒品”，“rehabilitation”则可以直译为“康复”，而牛津词典对“rehabilitation”一词英文释义最为准确：“通过训练和治疗使遭受隔离、成瘾或疾病的人恢复健康或正常生活的活动”。并且提到“rehabilitation medicine”（康复医学）一词最早源于宾夕法尼亚大学19世纪50年代的《法律评论》一文中。如此可见，俗称的“戒毒”特指“毒品康复”，或简称“康复”，这就要求我们在谈及“戒毒”一词时，应当具备“康复”或“康复医学”的思维背景。

“戒毒医疗”“医疗戒毒”“戒毒康复（或戒毒）”三者之间的关系是：康复＞康复医疗＞医疗康复，即戒毒康复＞戒毒医疗＞医疗戒毒。

戒毒康复指的是：“戒毒康复不仅针对疾病而且着眼于整个人，从生理上、心理上、社会上和经济能力等方面进行全面康复，它包括医学康复、教育康复、职业康复和社会康复，其最终目标是提高个体的生活素质，使其恢复独立生活、学习和工作的能力，最终能在家庭中和社会上过有意义的生活”。即“大”康复，与《禁毒法》的要求一致。

戒毒医疗指的是：“和毒品成瘾者有关的有助于其康复的所有医疗活动”。即“大”医疗，内容较多，形成体系，包括医务工作者、医疗场所及各种相关的医疗服务活动。

医疗戒毒指的是“利用医学方法促进康复的具体项目”。即“小”康复，主要是具体的医学治疗手段进行康复。

用一句话表述：“毒品成瘾者在戒毒医疗机构内进行医疗戒毒活动，最终达到全面康复”。

2 场所内的医疗工作应当分级进行

从上一问题延伸而来，目前司法行政机关强制隔离戒毒场所内主要在传统意义上的医院（或称可以从事戒毒工作的医疗机构）进行戒毒医疗工作。由于医院的规模和人员设置的限制，基本没有专门的康复科。虽然形似专科康复医院，实际上医疗水平较为低下，现有的医疗条件只能应付一般疾病的诊疗[2]。同时，场所内医院还没有形成“急慢分治”“分级诊疗”以及与社会其他专科医院或大型综合性医院的“双向转诊”的有效机制，专科康复医疗机构的优势难以发挥。

鉴于现状，笔者认为场所内医院的医疗工作应当按照“三级治疗”理念进行运作。

第一级：普通常见疾病的治疗

普通住院医生就可以完成的一般的非专科类疾病，例如发热、头痛、感冒、腹泻等。此时戒毒人员的一般情况良好，体检无明显异常。

第二级：戒断症状、精神症状以及其他慢性疾病、传染病

需要高一级有经验的医生完成，主要治疗的是各类毒品引起的一系列躯体和精神方面的异常，例如急性脱毒期的戒断症状、稽延症状、精神异常、毒品引起的其他慢性疾病、各类传染性疾病等。这些属于专科疾病。医护人员必须要经过严格的培训。此时的戒毒人员一般情况不良、各项指标异常，需要严密监护，必要情况下需要转院转诊[3]。

第三级：戒毒医疗科研工作

需要所内医院医务人员和社会力量参与，主要是和一些科研院所，知名专家的团队合作，探索新的医学戒毒方法和疗效。此时的戒毒人员应当是处在“第一级”医疗状况下的“一般状况良好”状态，才可以参与戒毒医疗科研工作。研究范围不限于传统的药物治疗，应当探索各种医疗手段，例如运动康复、物理康复等，甚至可以和社区康复相衔接。

这样分级的考虑，基于以下几点：

①场所医院的服务对象有两类，即一般情况良好的戒毒人员和有临床症状的戒毒人员，所以处理的疾病也要区分开来，既要像社区医院一样具有治疗各种突发性的普通疾病的能力，同时也要担负起戒毒专科医院的职责。

②全国各个省市戒毒所医务工作情况不一，地区发展不平衡，结合各自的具体情况，做好第一级治疗的同时，重点工作放在第二级治疗，主要内容：突发急症和重症、大量慢性病患者长期积压在所（主要是肺部疾病、心血管疾病、肝脏疾病、糖尿病）、各类新型毒品的快速蔓延使得各种精神活性物质所致精神障碍的戒毒人员大量增加以及各类传染性疾病的诊治工作[4]。

③第三级戒毒医疗科研工作的提出，是因为第一级和第二级的医疗活动主要是针对躯体对毒品的依赖以及躯体疾病。实际上，吸毒者的心理依赖早于躯体依赖产生，逐步发展为病态心理和扭曲的人格变异。第三级医疗科研工作主要针对心理依赖，探索有效方法，这需要有一定科研力量的团队共同参与。

④有助于各级医务工作者明确自身的地位和工作重心，踏实做好本职工作，将工作经验和心得体会与同行分享。有条件的组织医务人员进修培训，培养和引进人才，将科研成果和职称晋升挂钩，鼓励发表实证性医学案例报告。同时加强“所院医疗合作”“互联网+医疗”“远程医疗培训”，提高医务人员的医疗工作技能，促进场所的安全稳定[5]。

3 戒毒医疗的科研项目有待规范

随着医学的发展以及新科技的出现，越来越多的理论和科技手段运用到戒毒领域，成为新的探索方向，这属于前节所述的“第三级戒毒医疗科研”工作范畴。

3.1 中医戒除毒瘾的新理论

2017年有文献提出“痰”病因病机学说，认为痰浊是与毒瘾形成发展密切相关的病理因素。阳虚、血热和顽痰是毒瘾复发的中医病理因素，气滞是抑制复吸的重要因素之一”[6]。2016年有文献借用《黄帝内经》中医概念“治未病”，将其引入戒毒康复领域，提出“治未瘾”理念[7]。有学者从中医学角度对此进行考证，发现几点疑问。

首先，“治未病”的“病”一字的含义，主要指身体脏腑功能的失调，也可以是原发性精神类疾病（癔症），但是没有提到“物质滥用所致精神障碍（SUDs）”；同时，中医“治未病”的主要方法是“采用维护和提高个体的健康状态所采取的干预技术方法。例如平衡膳食指导、运动养生指导、起居指导、情志调摄、睡眠保健指导、中医方药调理、穴位或经络自我保健法、天灸疗法、针灸调理、推拿调理、熏蒸调理、平衡火罐调理、沐足调理等”。主要以调理、保健、养生为主，让人体自身达到平衡状态。特别提到，如果是急性病症还需要积极治疗。

其次，毒品成瘾使机体处于病态的平衡之中，这本身就是一种疾病，病态平衡很容易被打破。一旦打破就会出现各类戒断症状以及精神疾病症状，起病较急甚至隐匿，如若再次摄入毒品，又会重建病态平衡，使得症状“暂时”缓解，如此往复加深。这是和中医“治未病”的“病”当中的疾病单向进展规律是不同的。

最后，未能查阅到有文献将“治未病”的理念引入到与戒除毒瘾相似的“戒烟”或“戒酒”的领域。甚至有中医专家提出：“治未病首先要先戒烟戒酒。”

3.2 重复性经颅磁刺激（RepetitiveTranscranial Magnetic Stimulation，rTMS）戒毒

2009年，有文献通过检测重复性经颅磁刺激（rTMS）对吗啡依赖小鼠条件性位置偏爱（CPP）表达的影响，探讨rTMS对吗啡依赖小鼠的治疗效应[8]。这是最早的TMS动物实验基础类研究。2013年，文献报道90例冰毒成瘾患者接受10 Hz的rTMS治疗20次后成瘾患者认知功能的影响[9]。2016年，南京有研究者设计了10 Hz的刺激组和假刺激对照组（可以听到线圈的声音但磁场不入脑）共12例男性海洛因成瘾者使用经颅磁刺激技术对左脑背外侧前额皮层脑区进行调控后，单次实验就明显的降低了成瘾者的复吸欲望，连续五天的治疗则产生了明显的效果[10]。此成果作为一篇通讯报道（Correspondence），发表在耶鲁大学的“Biological Psychiatry”期刊上，其主编Krystal教授对此评价的原文是：“rTMS is one strategy for trying to change the activity of particular brain circuits to alleviate symptoms”，即“rTMS是尝试改变特定的脑通路活动来减轻症状的策略之一”。随后国内浙江、上海等地陆续有学者进行rTMS戒毒的尝试。

首先要肯定的，是rTMS在医学领域确实有一定的疗效，美国FDA批准了这一技术单独或合并药物治疗抑郁症。目前此项技术作为非药物治疗手段在神经心理科、康复科、儿科等各个方面都得到了应用，临床效果显著。然而，有学者认为，以上rTMS戒毒领域文献并不能完全认为是按照药物或器械临床试验标准进行的研究性结论，只是戒毒领域的尝试性探索，尚不能作为充分的关于TMS作为有效戒毒治疗手段的证据。将来，仍需进一步开展流程严格及报告质量较高的研究。

3.3 虚拟现实戒毒（Virtual Reality/VR戒毒）

2016年被公认为是“VR元年”。VR除了在我们熟知的游戏及娱乐领域非常火爆，其在医学领域也有应用，如分散患者对疼痛的注意力、培训实习医生做模拟手术、让精神病人直面心中的恐惧等等。2016年浙江省以真实“沉浸感”为最大特点的VR技术，向心理治疗领域延伸，开发了国内首套可用于治疗冰毒滥用成瘾的虚拟现实毒瘾评估和矫治系统（简称：VR戒毒系统）。资料显示，至2017年1月，60余名吸毒人员在经过15天6次虚拟现实系统治疗之后，对毒品渴求度降低的比例达到75%。而同一时间内，未使用VR治疗的对照组人员，仅有3%的人员降低了对毒品的渴求度。除浙江外，北京、湖南也已经将VR技术用于戒毒领域。广州青少年禁毒社工服务站也引入VR系统，用于青少年毒品预防教育。

其实，早在2009年，国内已有学者提出，凭借虚拟现实等高新技术和不断发展的心理治疗方法来解决戒毒康复这个世界性难题[11]。然而，对于VR戒毒尝试，也存在着争议。例如：试验组和对照组（或控制组）的设计、入组标准与例数、VR影片资源的适用局限性、心率变异率（HRV）指标的单一性、疗效持续时间等。需要指出的是：VR戒毒运用的是虚拟现实科技手段与心理学系统脱敏疗法（厌恶疗法）相结合，替代了传统的图片或视频，使戒毒人员的体验更为真实。但是，其核心仍然是基于生物反馈系统的自我学习过程。

3.4 药物戒毒

2017年2月，北大陆林教授课题组的研究，实现了从动物研究到临床试验的成果转化。首先，在动物尼古丁成瘾记忆模型中发现，采用小剂量尼古丁作为非条件性刺激唤起成瘾记忆后，再巩固时间窗内给予普萘洛尔，可以有效消除动物的所有的尼古丁成瘾记忆。然后，在吸烟成瘾人群中进一步研究发现，给予非条件性刺激（是指人吸烟后进入机体的尼古丁）后，在巩固时间窗内口服普萘洛尔，可以消除吸烟相关的记忆，降低多种吸烟相关线索诱发的心理渴求[12]。课题组的系列研究发现改变了“病理性成瘾记忆一旦形成就难以消除”的传统观点，找到了消除物质成瘾核心病理机制的治疗手段，是治疗吸烟成瘾及其他的物质成瘾迈出的标志性一步。

国家食药监局网站可用于临床的戒毒治疗药物有：盐酸美沙酮口服溶液、盐酸美沙酮片、盐酸纳曲酮片、盐酸丁丙诺啡舌下片和盐酸丁丙诺啡注射液。对于一些文献中提到的“纳曲酮植入脱毒疗法”[1]，早在2009年7月19日，卫生部办公厅发布了《关于立即停止开展皮下埋植盐酸纳曲酮治疗吸毒成瘾的通知》中明令禁止此疗法，理由是皮下埋植盐酸纳曲酮改变了药物的给药途径，且未经过国家食品药品监督管理局批准。至今国家食品药品监督管理局批准盐酸纳曲酮的使用剂型仅有片剂（5mg/片和50mg/片），使用方法为口服。

同时，2015年《机构外实施戒毒专业临床试验的专家共识(2015)》（以下简称《共识》）指出：“目前，临床可供使用的戒毒药物主要是阿片类急性脱毒药物，除国家特殊管理用于维持治疗的美沙酮外，尚无获得批准上市的可用于预防复吸的治疗药物。近十余年来，国外先后批准上市了以丁丙诺啡和纳洛酮复方制剂为代表的防止阿片类复吸药物和十余种预防酒依赖复发的药物。但这些药物都还没在我国注册上市[13]。”实际情况是：国产盐酸丁丙诺啡舌下片/注射液已经在使用。同时，我国自主的丁丙诺啡/纳洛酮舌下片正在临床试验阶段，准备上市。此《共识》意义重大，不仅对规范我国毒品成瘾治疗药物的研发和临床试验有指导意义，也对国内戒毒医疗工作的第三级，即科研类项目运行的规范化提出了要求，促进了戒毒实践领域的科研工作良性发展。

4 戒毒医疗工作应当和社区康复同步

为了让世界各国的医务工作者对成瘾治疗有统一的认识，世界卫生组织（WHO）药物依赖专家委员会提出了成瘾治疗应达到的三个目的以及成瘾治疗应遵循的十三条原则[14]。本节的基本理念正源于此。

自2008年6月《中华人民共和国禁毒法》实施以来，司法行政机关在收治强制隔离戒毒人员的工作中不断探索和完善戒毒医疗工作，有力地保障了戒毒人员的身体健康，提高了其戒毒效果，促进了场所的安全和稳定。但从现阶段来看，随着社会医疗意识的提高，戒毒医疗更备受社会关注，但限于多方面因素制约，戒毒医疗工作面临的诸多问题，与专业化、系统化、规范化、科学化的要求还存在着一定的差距。有学者提出：“在世界范围内，戒毒措施‘医疗化’的兴起，是基于否定犯罪前置化、社会福利多元化的法律或社会政策以及科学理性对待吸毒行为而演进的结果。我国目前的戒毒制度，虽然在制度设计上体现了‘医疗化’的特征，但在具体实施上仍旧呈现出与初衷相悖的执行措施。我国戒毒制度的走向应当以‘医疗化’作为基础思维，以‘科学、人道和宽缓’作为制度设计和措施执行的目的与标准[15]。”

住院戒毒模式在国外比较普遍，采用医学、心理学等技术对戒毒者予以生理脱毒和心理康复治疗。如：韩国所有的医院都提供戒毒住院医疗服务；德国吸毒者住院治疗甚至全部纳人社会保险体系，吸毒者可以选择保险体系中的治疗机构进行戒毒。除了普通医院外，一些专门的戒毒医疗机构在国外也受到欢迎。这些机构具有全面的戒毒照管体系，包括门诊咨询、戒毒治疗方案、戒毒后的定期复诊、家庭护理、就业指导等。目前已形成普通医院和专业戒毒医疗机构组成的包含社会工作、教育学、心理学、医学等共同参与的医院治疗模式[16]。

虽然，目前戒毒医疗工作是我国司法行政机关戒毒工作的短板，但是随着时代的发展和进步，我国戒毒康复事业应当逐步向医疗康复为主转变，建立和扶持专科戒毒及精神康复医院，更多的向社会融入。因为戒毒人员最终的去向是重新回归社会，因此，强化家庭和社区的干预，与家庭及单位积极沟通，获得亲人与朋友的理解、关怀、支持和帮助，尽量为他们提供一个相对宽松的家庭、社会、就业环境，更有利于戒毒人员保持操守，彻底断绝毒瘾[17]。目前比较成功的社区康复案例有：北京的“向日葵”工作站，是起源于国外先进的“戴托普”戒毒康复模式；上海地区建立的社区戒毒康复指导室，整合社会各方资源，以社会工作方法和技巧，结合医疗戒毒技术进行综合干预，为辖区内社区戒毒、社区康复人员提供人性化、专业化的服务，效果显著[18]；贵州省认为就业问题是解决戒毒康复人员“管理控制难、戒断巩固难、融入社会难”这三大难题的前提和重中之重，自2011年以来出台了以集中安置为核心，以安置企业为载体，政府、企业、社区等共同管理的“阳光工程”，以及“阳光驿站”，作为“贵州经验”向全国推广。

康复是一种观念、意识，应该贯穿于整个医疗体系之中，应该是综合性的，包括预防、早期识别以及对门诊与住院病人出院后的医疗服务。我国戒毒康复的工作任务主要是对毒品成瘾人员履行和落实戒毒措施，让吸毒人员在医疗机构接受规范治疗和系统康复。患者的成瘾行为及相关的医学、心理学、社会、职业及法律问题应一并考虑，专业医疗机构的治疗和社区的康复应当同步进行，社区负责对戒毒人员的监管工作。

以上四点是笔者对现有的我国司法行政机关中戒毒医疗工作的一些思考。

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Brief Discussion on Medical Treatment Work of Drug Detoxification in Judicial Administrative Argans

Jia Dongming, Shen Yang, Guo Song ,Yu Zhijun.

As the medical treatment work of drug detoxification in our state is being attended and normed, the studies and reports related to drug or medical rehabilitation field are emerging, this article elaborated from the discrimination in “medical treatment work of drug detoxification” and other concepts, the classification in medical work place, detoxification medical research projects should be standardized, and synchronous of medical treatment and the community rehabilitation, there are four aspects to expounds the understanding and prospect of rehabilitation on the current judicial administrative organ of detoxification medical work, to promote the development of medical treatment work of drug detoxification.

Compulsory isolation detoxification; Medical treatment of drug detoxification; Rehabilitation

10.16117/j.cnki.31-1974/r.201704029

浙江省教育厅一般科研项目（Y201635962）。

贾东明（1980—），男，汉族，研究生，戒毒康复专业讲师，主要从事戒毒康复工作，jiadm1@126.com。

2017-06-12。