分级诊疗制度下患者引导机制的实践和进展

张天天



分级诊疗制度下患者引导机制的实践和进展

张天天

复旦大学公共卫生学院，上海，200032。

分级诊疗制度建立的核心目标在于：在有效抑制患者需求（限制服务利用）的前提下，合理、恰当地减少不必要、缺乏成本效益的医疗资源供给。引导患者有序就医是分级诊疗制度建立的关键环节之一。本文初步分析了我国患者引导机制的实践效果不理想的原因，并对各措施可取之处加以总结，为我国有效建立患者引导机制提供一定参考。

分级诊疗；患者引导机制；进展；实践；综述

1 研究基础

1.1 研究的必要性

多项研究表明，分级诊疗制度的建立对区域内医疗资源的分配、服务效率的提高、医疗费用的控制等有着深远的意义[1-4]。分级诊疗制度建立的核心目标是在有效抑制患者需求（限制服务利用）的前提下，合理、恰当地减少不必要、缺乏成本效益的医疗资源供给。据此，分级诊疗政策制定的立足点必须从需方（患者）角度出发。也就是说，首先明确患者若在实际的就医过程中含有自主择医的主观及客观条件，随之会在原有应下沉的服务量上产生一个分流比例系数（∈[0,100]）。其含义为若患者无意愿分流（即=0），那么分级诊疗机制即使建立也可能无任何效用。因此，政策制定者必须在基于对患者的就医习惯和择医意愿深刻了解并理解的基础上，针对性地采取适宜的措施病加以引导，促使患者主动“下沉”，方可使各利益相关方（包括管理方、支付方、供方、需方等）均在此博弈中利益最大化，最终谋求共赢。

1.2 研究的潜在假设

以上观点的潜在假设为：即使需方（患者）数量庞大，个体基本特征差异明显且无法相互协作，但该群体的就医意愿仍具有同质性，在一定程度上只受不同的引导措施如医疗保障水平、医疗价格等影响。高其法[5]认为，通过加强社区医院的力量、改革医疗保险的支付方式、在居民中形成正确的医学技术观等政策措施，可以缓解患者就医集中现象，同时他也提出医保制度改变了人群对于医疗价格的敏感度；王平等[6]通过调查1,311例享有不同医疗保障形式的患者，提出无论人们具有何种基本特征，其就医选择只受到医疗保障形式的影响；孙鹰等[7]提出医疗保险制度改革对社区老年慢性病人的就医行为产生了明显的影响；唐绍禹等[8]认为，医疗保险会使居民对私立医疗机构产生选择性排斥；拥有医疗保险的居民选择私立医疗机构的概率显著低于没有医疗保险的居民；郑振佺等[9]随机抽取了600名职工作为研究对象，证明医疗保障制度会在一定程度上制约人们的就医行为。

研究认为，引导患者有序就医是推进分级诊疗制度建立的关键环节之一。本文在梳理国内外现有的患者引导机制的进展及其实践效果的基础上，对各项引导措施的可取之处加以总结，对建立患者引导机制提供一定参考。

2 国内外患者引导机制的实践和进展梳理

虽然各地采用不同的引导措施，且各引导措施单独或并行实施，但可总结为两大类：直接引导机制和间接引导机制。直接引导机制包括定点引导、补偿引导和价格引导机制，多以行政或经济手段引导患者，疏导就医秩序；而间接引导机制包括信息引导和互联网引导，是以患者为中心，影响其就医习惯为目标的引导机制。

2.1 直接引导机制

2.1.1 定点引导措施及其执行效果

英国法律规定，公民或持6个月以上签证的外国公民均须在全科医生处登记并签约；除急诊外，均需经转诊才能到上一级医疗机构就诊[10]。患者若不经全科医生转诊就接受上级医疗，医保不予以支付。同时规定医生不可直接收治患者。患者若不接受全科医生，则只能前往高消费的私立医院[11]。在此制度下，目前英国医疗保障制度虽覆盖面广，但出现医疗费用增长快、效率低等问题[12]，患者依从性下降。

巴西实行分区分级就诊。即：先到所在社区的公立医院就诊，如有必要，由社区医院向上一级医院转诊，直至州和联邦综合医院或专科医院[11-13]。目前，约占巴西总人口30%的穷人免费去公立医院看病；占60%的中等收入者若到公立医院看急症，或因慢性病、疑难病到已入保险的私人或专业医院就诊，报销50%的费用；占人口少数的富人一般购买高额医疗保险，私立医院、高档次的公立专业医院[14]。

德国实行上下级分工医疗和第三方支付制度，规定公民须参加社会保险[15]。患者就医首先到所选择的开业诊所获得服务[16]，否则医保不予以支付。如果基层社区医生将这些能够处理的病人转诊到大医院或综合医院，那么保险公司会对社区医生做相应地降级处理或者减少拨款[17]。数据表明，德国大部分人口都参加了强制性医疗保险，2/3的50岁以上德国病人平均每季度找1次家庭医生[18]，依从性好。

日本除急诊外，患者都需要凭借诊所医生的介绍信才能到上一级医疗机构进行治疗。若患者跳过一级医疗圈而直接选择二、三级医疗圈治疗，则需缴纳额外费用。不同医疗机构收费不同，一般在3000~5000日元。因此，日本患者普遍首选私人诊所或地域内的中小病院（即级次医疗圈）作为初级医疗保健机构，再由级次医疗圈内机构开出转诊文书，向上级地域医疗机构转诊[19]。

我国在实行公费医疗和劳保医疗制度的年代，受益人均需在本单位职工医疗机构或者定点医疗机构就医，未经单位同意，私自在定点外机构就医，费用则不予报销。导致的结果是虽层级间秩序良好，但存在覆盖人群少（公平性低）、医疗服务效率低下等问题[20]，因此进行了改革。

北京市月坛社区卫生服务中心采用家庭医生责任制。杜雪萍等[21]采用目的抽样方法，选取自愿与家庭医生签订合同的370户857居民及糖尿病患者58例进行调查研究。结果显示，家庭医生责任制实施以后，居民对社区卫生服务机构的利用率上升至88.7%，实施前后差异具有统计学意义，定点引导措施在该地实施效果较好。

深圳市宝安区试行社区首诊与双向转诊制，同时引导措施并行，如西乡人民医院开展绿色通道工作，将医院与社康中心连网，在社康中心首诊的病人可在镇医院免挂号费直接就诊，在社康中心缴费，而在医院直接拿药等。从结果来看，效果一般[22]。

青海遵循“乡镇中心卫生院和社区卫生服务中心或一级定点医疗机构→二级定点医疗机构→三级定点医疗机构”分级诊疗和转诊的程序。对转入下一级定点医疗机构继续康复住院治疗的患者，采取减免挂号费、取消医保报销起付线、优先安排住院治疗，并且采取了严格量化各级医疗机构转诊率和住院天数等配套措施，充分发挥医保的经济杠杆作用，不按照转诊程序的患者，医保不予报销[23]。

2.1.2 价格引导措施及其执行效果

新加坡政府采用以收费价格作为杠杆，将病人分类引导。结果表明，新加坡70%的住院病人是急诊入院，而大量慢性病病人则集中在小区内进行治疗和康复，成功形成“小病在小区，大病到医院；手术在医院，术后护理在小区”的格局[24-25]。

澳大利亚虽实行以政府为主导、覆盖全体国民的Medicare和PPS制度，但在其中起重要作用的是各级不同性质的医疗机构按不同标准收费机制[26]。由于在澳大利亚全科医生一个病人的平均时间为12 min[27]，核定咨询费为31澳元，Medicare最高可报销100%；专科医生初诊需花费20~30 min[28]，核定咨询费为74澳元[29]，Medicare报销比例为85%。因此，患者更愿意选择全科医生服务。除以上原因外，还因为全科医生服务距离近、医生熟悉病史、服务具有连续性[30]。

上海市从2004年起调整医院收费结构，实行挂号费和门急诊诊疗费合并。区县级医疗机构从8.5元调整为10元，市级医疗机构从10.5元调整为14元。同时规定，除自愿接受在社区卫生服务中心定点就诊、建立约定服务关系的医保就诊者需要自负的1元由医保基金支付外，诊疗费中增长的金额需个人自负，不由医保基金承担支付。从目前来看，效果一般。

2.1.3 补偿引导措施及其执行效果

美国虽实行以私营医疗与保险为主的自由择医制度，其政府提供的Medicare和Medicaid的覆盖人口比例不足30%[31]，但疾病诊断相关分组（Diagnosis Related Groups，DRGs）支付方式的执行同样对康复患者起到了约束作用。具体来说，DRGs规范了疾病住院指征与临床诊疗周期，若患者各项指标已达到出院标准，则必须转到基层医疗机构住院或回家接受全科医生治疗，否则所有延期出院的治疗费用均由患者负担[32]。

台湾采用健保补偿即“到大医院就医需要自付部分费用”机制[33]，民众可自行选择不同层级的健保特约医院，但自付比例差别悬殊。其“健保法”第43条规定：居家照护医疗费用自付5%，门诊、急诊费用自付20%，不经转诊在地区医院、区域医院、医学中心就诊以及住院的患者分别自付30%、40%、50%，医疗资源匮乏的偏远地区再减免20%。健保合作的区域医院若接受不经转诊的普通病人也将承担医疗费用的差额部分[34]。

在上海的社区卫生服务中心就诊，可享受减免门诊费用中个人负担的部分。经社区卫生服务中心定向转诊至上级医院的，相关医院将建立接收转诊的“绿色通道”，并给予门急诊费用中个人自负部分减半的优惠等。钟宁等[35]根据2006— 2007年的数据分析发现，实施降费后，居民就医经济负担减轻，初诊患者增加。此举有利于基层社区卫生服务的发展。但从目前来看，效果甚微。

杭州市执行以下规定：二级以上医院平均住院天数不得超过14d，超过14d发生的费用将由医院自行负担，医保基金不予支付，但若患者由上级医疗机构转回社区则不受此限制[36]。可有效促进患者转回社区。

长沙市于2011年推出针对住院下转的医保优惠政策引导措施，包括双向转诊住院的患者不受两次住院间隔28d的时间限制；经上级医院下转至基层医疗机构的患者，上级医院的起付标准降低50%；在基层医疗机构发生的起付标准以上至1万元之间的住院医疗费用，统筹基金支付比例提高3%等[37]。

2.2 间接引导机制

2.2.1 信息引导措施及其执行效果

英国国家卫生机关每年会按照21项指标对173家医疗机构进行打分，其完善的星级评审医院制度可有效帮助患者判定医院质量、知晓医疗服务费用，起到信息引导的作用[38]。美国医院排行榜每年为患者更新最适宜的医疗中心信息，并可向消费者传递医疗服务的质量信息[39]，起到信息引导的作用。同时，美国有完善的医疗服务绩效信息公开报告体系，包括医疗服务效果数据及信息收集系统、医疗保健提供者和消费者评估系统、纽约州心脏手术报告系统、国家质量论坛报告体系、Leapfrog Group评价和报告体系等，通过公开真实信息引导患者就医。

2.2.2 国内信息引导措施的实践与效果

国内行政部门为引导患者就医，通过对各医疗机构进行医院等级评审、对医疗技术人员进行职称考核的方式告知患者“最佳”的医疗机构与医生。前者评审的评价指标一般包括医院规模的大小、硬件设施的好坏、技术水平的高低等，后者指标一般包括临床技能、理论知识、经验经历等。由于这些评审制度在我国历史悠久，极具权威，故对患者起到了极大的引导效果，表现在患者集中倾向就诊于最佳的医疗机构或特需医生处。自2010年来，复旦大学医院管理研究所开始每年推出年度“中国医院最佳专科声誉排行榜”和“中国最佳医院排行榜（综合）”等排名，告知患者各家医疗机构所擅长治疗的疾病。随着影响力的逐年上升，也可作为良好的患者就医科学指南，起到正向信息的引导作用。

2.2.3 互联网引导措施及其执行效果

国外在互联网引导方面，美国政府曾于2009年拨款270亿美元用于提升电子居民健康档案的使用能力，为互联网医疗打下了坚实基础[40]。目前，美国已建成世界上最发达的医疗网络系统；德国利用互联网对某些疾病实行远程医疗，可节省大量的医疗资源[41]；瑞士开展了传输静态图像的远程冷冻切片医疗服务；西班牙建成了连接欧洲大陆的静态图像传输系统[42]。这些技术均支撑了欧美等国家远程医疗服务的快速提升，并减少医疗资源浪费、加强区域医疗资源整合、为患者提供更加全面的服务、更好地发挥医疗机构的社会效益、经济效益等。

国内方面，镇江市通过智慧健康服务系统，力图将居民个人的身份、健康、医保、费用结算等信息整合进一张就诊卡中，使居民电子健康档案、医疗机构电子病历和居民基本诊疗健康信息能够实现实时调阅与共享[43]。东南大学附属中大医院尝试建立互动的互联网平台，互动内容、方式和流程由上级医院和社区卫生服务机构共同确定[44]。中国人民解放军沈阳军区总医院同样建设远程诊断系统，其能够基于超声、心电、放射、病理等为疑难危重患者提供专业化、专科化的远程诊断，均可有效节省医疗资源[45]。厦门市探索“三师共管，上下联动”模式，以慢性病健康管理为切入点，设立健康管理师岗位，组建健康管理师、全科医生和专科医生为一体的协作团队。四川绵阳游仙区卫计局“居民健康卡创新应用”“家庭医生签约服务管理系统”“区域远程影像诊断系统”等举措，尤其在全国率先探索利用居民健康卡取代传统合作医疗证，实现患者“就诊、缴费、农合结算一卡通”，并通过居民健康卡与个人电子健康档案的绑定，有效提高居民电子健康档案的动态更新率和使用率。

2.3 其他类引导措施

其他引导措施多含地方特色，或是多种方法的集合呈现。德国除执行主要的定点引导措施之外，其医疗机构实行门诊和住院分离制度[15]，病人要住院治疗需要全科医生的转诊才能进入医院接受治疗；疾病基金鼓励患者就诊首选全科医生，对通过全科医生转诊治疗的患者给予激励[46]。日本除价格补偿引导措施外，同时将医疗机构的病床功能分化，以引导患者；其第四次医疗法明确将病床分为以急性期疾病为主的“一般病床”与以慢性期疾病为主的“疗养病床”。荷兰的引导措施较为特殊，虽然执行患者强制投保，政府强制居民购买基本医疗保险，但患者可自由选择家庭医生、医院以及保险公司，在获转诊权后，也可自行选择医院就诊，被认为是一种“管理型市场”模式[47-48]。在该种模式下，荷兰的医疗保健水平高且费用低，医疗体系覆盖全体公民，全科医生的服务几乎占了整个医疗体系的90%[49]。北京市的“友谊引导”模式是由社区卫生服务机构从北京友谊医院聘请各科资深医疗专家作为社区卫生服务机构的医疗顾问，负责接诊来自社区卫生服务机构的转诊、会诊病人，在同等条件下社区病人优先就诊，并根据需要负责联系床位[40]。

3 总结

国内外均通过多层级政策，旨在纠正医疗服务市场的“失导”现象，希望需方在拥有充足信息的条件下作出理性选择，从而使医疗服务市场减少效率损失。据此，总结各措施的可取之处十分必要。

对于定点就医措施，研究认为，在当今感性消费日渐被接受的时代，消费本身已被注入情感的内涵，若强制患者前往定点机构就诊，撇开医疗服务的效率问题，站在患者的立场来说，该引导措施将不断消磨患者作为消费者的被尊重感，导致其消极与不满情绪上升，若长期以往并加以投射，易加重医患之间矛盾，破坏社会稳定。

价格引导措施是我国各地使用率相对较高的方式之一，其以医疗机构的收费价格作为杠杆，通过差别化的医疗服务价格和医保支付制度将病人分类，以引导他们至最适合其经济能力的医疗机构中进行诊治。但该措施的问题在于随着收入水平的提高，价格杠杆的作用已被弱化。同时，大医院和基层医疗机构的报销比例差距过小，无法起到预期效果。而若将价格差距拉大，则与伦理学相违背。就医平等权是我国公民的基本权利之一，若受到贫富差异的影响，将有悖于医保制度的建立初衷。

补偿引导与价格引导相类似，指患者（参保人员）在医疗机构获得服务后，根据就诊或转诊方式，医疗保险经办机构偿付其一定或全部的医疗费用。问题在于，当患者在面对不同类型的疾病时，既不会总是缺乏信息和判断力，也不会总是具有良好的辨别力，建立统一的补偿机制十分困难。补偿比例的高低同样影响患者就医的公平性，若补偿差距过大，其同样有悖于医保制度的建立初衷。

信息引导措施指通过采用专业指标评价各类医疗机构或公开各医疗机构及医生的真实信息等措施，使医患之间沟通渠道畅通，保持信息透明化。本研究推崇该方法，因其符合人群消费心理需求，可使人群对于消费（就医）行为本身获得持久的满足感，这种“被动的自主消费”可达到一种“被认为是一种合乎理性、同时又自我负责”的消费效果。随着大数据时代的到来，加强患者与医疗机构的信息共享和数据的互联互通、点对点的信息透明化已完全有实现的可能性，

互联网引导措施正在我国兴起，其是指通过标准化的通用信息接口实现不同医疗卫生机构之间医疗信息的对接，实现医疗信息共享与互联互通，使得共同体内的各医疗机构相互之间起到技术支持，为患者提供远程医疗服务；提供互联网社区预约挂号服务，帮助患者向上转诊，对共同体内的患者进行统一的健康管理。

4 讨论

本文仅对引导机制的实践和发展现状作出基础性的概述。针对引导措施的合理使用问题，作者将进行后续研究。研究认为，若政府对于居民就诊习惯与意愿的了解程度低，引导措施使用不当，其激励效果必然达不到预期。

影响患者下沉意愿的因素非常复杂，包括社会资本因素，如规范、交通、人口、文化、资源等，不同地区在该些因素方面存在着明显的差异性。因此，有必要在后续研究中针对不同类型的典型地区进行患者意愿调查，从而在深刻把握影响我国不同地区患者分流意愿的因素的基础上，对引导措施的种类及实施力度予以系统的探讨与研究，为我国分级诊疗制度的建立提供理论依据。

[1] 周海虹, 杜雪平, 钱宁, 等. 2型糖尿病患者双向转诊临床路径应用的初步研究[J]. 中华全科医师杂志, 2004, 3(4):245-247

[2] 钱宁, 杜雪平, 周海虹, 等. 城市社区四种慢性病双向转诊临床路径的医疗费用评价[J]. 中华全科医师杂志, 2005, 4(1):48-49

[3] 刘远立. 创新驱动发展迈向全民健康[J]. 紫光阁, 2016, 9:25-26

[4] 刘远立. 慢病防控是深化医改的切入点[J]. 中国卫生, 2016, 1:86-87

[5] 高其法. 患者就医行为心理与就医集中[J]. 卫生经济研究, 2007(1):36-37.

[6] 王平, 林晓琳, 张黎明, 等. 不同医疗保障形式人群的就医行为调查[J]. 江汉大学学报(自然科学版), 1997(2):41-42.

[7] 孙鹰, 李美华, 蒋作锋, 等. 医疗保险制度对社区老年慢性病人就医行为的影响[J]. 护理研究, 2005, 19(13):1217-1218.

[8] 唐绍禹. 城镇居民就医行为的影响因素研究[D]. 西南财经大学, 2014.

[9] 郑振佺, 骆箐华, 邱一凌. 医疗保险制度改革对职工就医行为的影响[J]. 卫生经济研究, 2002(4):35-36.

[10] Oliver A. The english national health service: 1979-2005[J]. Health Econ, 2005, 14(S1):S75-S99.

[11] 张雪, 杨柠溪. 英美分级诊疗实践及对我国的启示[J]. 医学与哲学, 2015, 36(13):78-81.

[12] 任晓雪. 浅析英国NHS的问题及优势[J]. 明日风尚, 2016(15).

[13] 姜相春, 徐杰. 巴西医疗卫生体制考察与思考[J]. 中国初级卫生保健, 2003, 17(7):93-95.

[14] 昆仑. 严格就医流程和转诊制度——巴西社区卫生服务发展[J]. 中国社区医师, 2006(13):6-6.

[15] Amelung V, Hildebrandt H, Wolf S. Integrated care in Germany-a stony but necessary road![J]. Int J Integr Care, 2012, 12:e16.

[16] 葛延风. 德国的医疗卫生体制及其对我国的启示[J]. 科学决策, 2006(8):34-37.

[17] 梁朝金, 胡志, 秦侠, 等. 德国分级诊疗实践和经验及对我国的启示[J]. 中国医院管理, 2016, 36(8):76-77.

[18] Gerlach F M, Szecsenyi J. Warum sollten disease management progamme hausarztorientiert sein gruende， grenzen und herausforderungen[J]. Deutsches Aerzteblatt, 2002, 99:20-26

[19] 顾亚明. 日本分级诊疗制度及其对我国的启示[J]. 卫生经济研究, 2015(3):8-12.

[20] 赵曼. 中国医疗保险制度改革回顾与展望[J]. 湖北社会科学, 2009(7):60-63.

[21] 杜雪平, 董建琴, 钱宁. 北京市月坛社区卫生服务中心家庭医生责任制实施效果评价[J]. 中国全科医学, 2008, 11(19):1811-1812.

[22] 陈子敏, 唐瑛, 彭晓明, 等. 深圳市宝安区双向转诊制度实施现状分析[J]. 中国卫生事业管理, 2004, 20(4):227-228.

[23] 孔令敏. 青海强推分级诊疗:改变就医习惯仍很难[J]. 医院领导决策参考, 2014(12):9-11.

[24] Robinson R, Figueras J, Jakubowski E. Purchasing to improve health systems performance[J]. Garrido, 2005, 29(10):149A.

[25] Fuchs V R. The future of health economics[J]. J Health Econ, 2000, 19(2):141-157.

[26] 孙晓凡, 陈旻洁, 闻大翔, 等. 英、美、荷、澳、日分级诊疗实践的启示[J]. 中国卫生质量管理, 2016, 23(5):105-108.

[27] Sayer G P, Britt H, Horn F, et al. Measures of health and health care delivery in general practice in Australia[M].Sydney: Australian Institute of Health and Welfare and the University of Sydney, 2000.

[28] Medicare Australia. Medicare benefit schedule[R]. Canberra: Australian Government Department of Health and Ageing, 2006:71-77.

[29] 刘朝杰. 双向转诊机制的实现[J]. 中国全科医学, 2006, 9(15):1221-1223.

[30] 杨辉, Anderson C，Tomas S. 转诊类型学和驱动力辨析[J]. 中国全科医学, 2006, 9(22):1833-1836.

[31] 丁钰. 美国商业健康保险发展的经验及对我国的启示[D]. 成都: 西南财经大学, 2013.

[32] Palmer G, Reid B. Evaluation of the performance of diagnosis-related groups and similar casemix systems: methodological issues[J]. Health Serv Manage Res, 2001, 14(2):71.

[33] 李银才. 医疗医保联动改革与分级诊疗机制:来自台湾地区的启示[J]. 卫生经济研究, 2016(9):15-16.

[34] 王辰旸, 田侃, 崔璨, 等. 台湾地区全民健保下分级诊疗制度之借鉴[J]. 中国医院管理, 2016, 36(8):73-75.

（下转第354页）

[35] 钟宁, 王克利, 周勇妹,等. 社区卫生综合改革降低费用效果的调查和分析[J]. 中华全科医学, 2009, 7(4): 403-404.

[36] 郭石林. 城市医院与社区卫生服务机构双向转诊激励与约束机制研究[D]. 武汉: 华中科技大学, 2008.

[37] 雷光和.以基本医疗保险为视角的双向转诊激励与约束机制构建研究[J]. 中国全科医学, 2013, 16(16):1829-1832.

[38] 李国红, 胡善联, 陆大经, 等. 医院绩效评价的研究[J]. 中国医院, 2002, 6(8):24-27.

[39] 郭淑岩, 董四平, 梁铭会. 美国三大医院排行榜比较分析及启示[J]. 中国卫生质量管理, 2014, 21(3):123-125.

[40] Wheatley B. Transforming care delivery through health information technology[J]. Perm J, 2013, 17(1):81.

[41] Hänsch H, Fleck E. New possibilities for communication between hospital cardiologists and general practitioners[J]. Dis Managem Health Outcom, 2006, 14(1):19-22.

[42] 廖生武, 刘天峰, 赵云, 等. 欧美发达国家远程医疗服务模式对我国的启示[J]. 中国卫生事业管理, 2015, 32(10):730-732.

[43] 林枫. 镇江市构建基于分级诊疗健康服务体系的实践与探索[J]. 中国医疗管理科学, 2015(4):19-22.

[44] 汤仕忠, 吴佩华, 肖亦辉, 等. 基于网络平台的城市大医院与社区卫生服务机构互动模式的构建和运行方式的探讨[J]. 中国新医药, 2004(8):132-134.

[45] 张立波, 杨本强, 周丽娟, 等. 基于虚拟网络计算技术的远程放射学诊断系统的建立[J]. 中国医学影像技术, 2010, 26(S1):87-90.

[46] 戴莎白, 黄晓光. 德国全科医生的教育和就业情况及现存问题[J]. 中国全科医学, 2013, 16(36):3519-3521.

[47] 吴君槐. 荷兰医保独树一帜[J]. 中国卫生, 2015(4): 110-111.

[48] 杨骥雪. 我国社会医疗保险体系建设研究——基于荷兰模式的对比[J]. 农村金融研究, 2013(10):34-37.

[49] 缪琦. 荷兰拟推迟退休年龄以维持养老体系[N]. 第一财经日报, 2013-9-17(6).

Review of the Practice and Progress of the Guidance Mechanism of Patients Under Hierarchical Medical System

The core goal of the establishment of the hierarchical medical system is to reduce the unnecessary and less cost-effective supply of medical resources without any reasonable and appropriate reduction in the effective suppression of patient needs (restricted service utilization). Among them, guiding patients with orderly medical treatment is one of the key factors to the progress of the hierarchical medical system. Accordingly, it is necessary to sort out the progress and the practical effect of the existing patient guidance mechanism at home and abroad. At the same time, this paper analyzes the reasons why the practical effect of guidance mechanism is not ideal in China, and summarizes the merits of each measure, and puts forward the factors that need to be taken into account when establishing the guiding mechanism in our country. To provide the references for the effective establishment of guidance mechanism of patients in our country.

Hierarchical medical system; Patient guidance mechanism; Progress; Practice; Review

10.16117/j.cnki.31-1974/r.201704016

张天天（1993—），女，硕士，研究方向为社会医学与卫生事业管理，16211020041@fudan.edu.cn。

2017-07-10。