甲状腺结节防治研究进展

吴贞颐，潘新锋，胡亚飞，单家银，陈润洁，尉晓霞，夏明康



甲状腺结节防治研究进展

吴贞颐，潘新锋，胡亚飞，单家银，陈润洁，尉晓霞，夏明康

上海市健康促进中心，上海，200040。

甲状腺结节指甲状腺内异常增生形成的肿块，是甲状腺内局部硬度、结构发生异常的组织，为内分泌系统常见病。近几年，甲状腺结节的患病率呈逐年上升趋势，非必要的甲状腺结节手术率也呈现显著上升趋势。因此尽早发现、诊断及防治甲状腺结节尤为重要。笔者翻阅国内外的相关文献资料，并结合临床经验，介绍甲状腺结节的流行病学特征、危险因素以及甲状腺结节预防和治疗的进展。

甲状腺结节；因素；治疗

甲状腺结节是指甲状腺内异常增生形成的肿块，是甲状腺内局部硬度、结构发生异常的组织[1]。可分为良性和恶性，患病率高。随着超声诊断技术的提高，甲状腺结节的检出率逐渐增高。《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》（2012）中指出，触诊发现的甲状腺结节患病率为3%~7%，高分辨率超声检查获得的甲状腺结节的患病率为20%~ 76%。甲状腺结节中甲状腺癌的患病率为5%~ 15%[2]。合理膳食、适当运动、控制体重、避免吸烟、定期健康检查等因素被认为可以减少甲状腺结节的发生和发展。做好甲状腺结节的预防工作，积极治疗甲状腺结节有重要的临床意义。

1 甲状腺结节的危险因素

1.1 性别、年龄

性别和年龄与甲状腺结节密切相关。国内外多数研究结果显示，女性甲状腺结节的发病率约是男性的2倍，这可能与女性体内雌激素水平有关。甲状腺结节的发病率随着年龄的增长而升高，流行病学调查也证实这一观点。吴永黎等[3]的调查数据显示：女性甲状腺结节的检出率达23.67%、男性为14.29%，60岁以上的女性检出率为50%、男性为36.14%。朱炜琴[4]的调查数据为女性甲状腺结节患病率为35.61%，男性21.21%，56岁以上男女患病率分别为34.34%、55.04%。任宏义等[5]的调查同样证实了性别和年龄与甲状腺结节的相关性。国外的研究和国内一致，Furlanetto等[6]研究数据显示，日本40岁以上女性甲状腺结节患病率为35.3%，显著高于同年龄段男性数据。女性和年龄因素已是甲状腺结节相关因素的不争事实。

1.2 代谢因素

糖尿病、高血压、高血脂、肥胖和甲状腺结节有共同的病因基础[7]，三大类营养物质的代谢均与甲状腺素有着密切的关系。研究证实血液循环胰岛素水平偏高可导致甲状腺增生[8]。Rezzonico等[9]发现服用降糖药物可以显著降低甲状腺结节的患病率，席燕等[10]的研究证实高血压增加了罹患甲状腺结节的风险。但是多数研究采用的是横断面研究，缺乏大样本前瞻性研究，因此对于代谢因素和甲状腺结节的因果关系尚不能确定。

1.3 碘

碘是人体必需的微量元素。人体内70%~80%的碘储存于甲状腺内。碘化物可以防止和治疗甲状腺肿大，但是目前关于碘是甲状腺结节的保护因素还是危险因素尚存争议。Knudsen等[11]在碘缺乏地区的调查数据显示，甲状腺结节的发生率在15%~ 22.6%，熊润青等[12]在高、中、低碘地区调查，甲状腺结节患病率分别为52%、46%、39%，由此可见，甲状腺结节的患病率随着碘摄入的增多而增多，这个结果同肖天梅等[13]的研究一致。但也有研究说明碘摄入量与甲状腺结节的发病率没有关系，主要影响的是结节的类型，在缺碘地区单结节高发，高碘地区多结节高发。韩俊霞等[14]认为尿碘的高低都会导致甲状腺结节的发生，并且两者之间无显著差异。

1.4 恶性结节的危险因素

郇琴[15]的研究显示，甲状腺恶性结节相关危险因素众多，年龄<40岁，病程＜1个月，有工作人群，乳腺结节病史，高血压，血清促甲状腺激素（TSH）、甲状腺球蛋白（TgAb）、甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAB）水平异常，B超检查结节边界模糊，形态不规则，钙化病灶，结节血流丰富，回声低，实测结节直径＜1cm，颈部淋巴结异常都与恶性甲状腺结节相关。庞雅平等[16]对甲状腺结节的高危因素进行Logistic多因素回归分析显示，结节最大直径、回声结构、钙化、结节边界模糊是甲状腺结节的高危因素。

1.5 其他因素

辐射、免疫、吸烟也是甲状腺结节的危险因素：长期接受辐射或者一次性接受大剂量辐射的人群患甲状腺结节的风险较大；吸烟人群是非吸烟人群患甲状腺结节的2倍；免疫功能紊乱导致甲状腺功能减退，TSH应激性升高可导致甲状腺结节的形成。

2 甲状腺结节的预防和治疗

2.1 甲状腺结节的预防

甲状腺结节多数无明显症状，多在体检触诊时发现，因此做好甲状腺结节的预防工作重点在于早期检查、早期诊断、普及甲状腺检查的知识、提高疾病的防范能力和意识。主要从以下几个方面进行预防：加强健康教育，提高预防意识；合理安排作息时间，适度锻炼身体；合理摄入含碘食物；避免辐射；定期体检。

2.2 甲状腺结节的治疗

2.2.1 甲状腺结节的评估

在甲状腺结节的诊断程序中，超声检查被认为是目前敏感性最高的检查方法。根据2015年美国甲状腺学会《成人甲状腺结节与分化型甲状腺癌诊治指南》，应对所有已知或可疑甲状腺结节患者行甲状腺超声检查，检查结果要反应结节的大小、位置和超声特征。而评估主要是针对直径>1 cm的结节。若超声提示有可疑或伴随淋巴结病变并有头颈部放射线照射史，或有甲状腺癌家族史（一级亲属中有1人或以上患有甲状腺癌）时，也应对一些直径<1cm的结节进行评估。甲状腺结节的评估要点是良恶性鉴别。同时，初次评估时应检查血清TSH水平[17]。

2.2.2 随访观察

对于没有症状、没有临床和超声检查提示恶性风险、细针穿刺检查结果为良性甲状腺结节的病人，随访即可。随访方案包括临床检查、超声和TSH检测，间隔时间为12~24个月。如果结节的形态、大小变化不大，随访可2年1次。绝大多数的良性结节无需治疗[18]。余开选等[19]对260例中老年甲状腺结节患者进行3年随访，发现结节逐渐增大，超声检查以低回声、囊性、直径＜10mm为主，恶变率为0.77%。对于不必要手术治疗的甲状腺结节进行随访观察可以有效节约医疗资源，也便于观察结节恶性病变情况。

2.2.3 甲状腺素抑制治疗

甲状腺素抑制治疗能有效抑制结节的继续生长和新结节的出现，但是远期效果不理想，存在停药复发的现象，因此甲状腺素抑制治疗的疗效仍存在争议。甲状腺组织活检提示良性结节，可以考虑使用甲状腺素抑制治疗。对于合并心脏病、围绝经期妇女、老年患者不提倡使用，因为甲状腺素抑制可导致心律不齐、骨钙丢失[20-21]，在应用甲状腺素抑制治疗时应严密监测患者心率，定期监测血钙水平，积极预防并发症的发生。同时，2016年美国临床内分泌医师协会《甲状腺结节诊断和治疗临床实践医学指南》中对于甲状腺功能正常的患者，指南不推荐使用左旋甲状腺制剂（LT4）的抑制治疗。对于年轻患者，甲状腺肿大有小结节时，可选择LT4治疗，但不必抑制TSH。亚临床甲状腺功能低下的患者可以适当用LT4替代治疗[18]。

2.2.4 介入疗法

酒精介入疗法用于治疗甲状腺囊肿和良性冷结节，并发症少，疗效确切，创伤小，减低了50%的手术负担。杨宝良等[22]采用超声引导下酒精介入治疗囊性甲状腺结节，有效率达70.77%（46/65），不良反应发生率为10.8%（7/65）。随着医疗技术的进步，超声引导P胶体介入治疗具有定位更加准确、可多次重复治疗的特点，显著提高了介入治疗的效果。

2.2.5 放射性碘治疗

高功能甲状腺腺瘤功能活跃，如不积极治疗可导甲状腺功能亢进，可采用核素碘进行治疗。核素碘治疗具有操作方便、经济、风险小、减少手术机率的特点，廖宁[23]应用放射性碘131治疗自主性甲状腺结节并随访2~9年，结果显示：治愈率为62.5%（10/ 16），总有效率为93.8%（15/16），随访无复发和严重并发症发生。核素碘治疗可以明显缩小结节体积，缓解结节对周围组织的压迫症状，但是不能清除结节，在治疗过程中有可能导致甲状腺功能减退和致甲状腺肿瘤的风险。有关放射性碘治疗的疗效尚需要大样本前瞻性研究的证实。

2.2.6 热消融治疗

随着激光消融、射频消融、微波消融技术的问世和不断成熟，微创治疗甲状腺结节进入一个新的阶段，并且逐渐取代了酒精介入治疗的地位。射频消融和微波消融，安全、操作性强、并发症少，治疗后结节凝固坏死率达到100%。徐斌等[24]对50例甲状腺腺瘤和增生患者进行射频或微波消融治疗，12%的结节完全消失，64%的结节体积缩小＞1/2，没有并发症发生。激光治疗创伤更小、疗效明确，适用于手术风险大、压迫症状明显的良性冷结节患者。刘娟等[25]对12例甲状腺良性实性结节患者进行激光消融术治疗，术后随访6个月，结果显示11例患者的结节完全消融，术后甲状腺功能正常。石彦[26]对48例甲状腺良性结节患者进行激光消融治疗，术中仅出现局部疼痛，多自行消失，术后随访复诊，100%结节缩小，术后1个月结节平均缩小27.5%，术后3个月平均缩小41.2%，手术后甲状腺功能未受到影响。

2.2.7 手术治疗

手术治疗适用于甲状腺局部结节过大（直径超过3cm），压迫周围神经、气管，导致呼吸、吞咽困难时；位于胸骨后的甲状腺结节；活跃的高功能腺。手术切除的范围应当根据肿瘤TMN分型以及患者的身体状况来决定。有关甲状腺全切术和次全切术存在争议，多数专家主张在手术前明确病理分期，进行详尽的病理评估。对于孤立性结节的残余病变实质考虑全切术，病理提示良性组织考虑腺叶切除。孙瑞[27]认为甲状腺腺叶切除优于甲状腺次全切除。合理的切除方案可以减少肿瘤细胞的转移，减轻患者痛苦，同时起到美观作用。传统切除手术创伤大，手术中出血多，影响美观；现代微创技术在减轻患者痛苦的同时，手术疤痕较小，对患者的心理影响小，不影响手术效果。陈伟雄等[28]将62例甲状腺结节患者随机分为传统组和微创组，分别给予传统手术切除方式和微创手术方式，结果发现微创组切口长度、手术时间、术中出血量、住院时间均显著小于传统手术组。黄钰等[29]应用腔镜微创手术治疗良性甲状腺结节患者，术后随访1年，切口美观度优于传统手术组，并且术后并发症率为2.33%，低于传统手术的16.28%。微创甲状腺手术不仅手术风险小、对患者损伤小，而且手术疤痕不明显，给患者造成的心理伤害小。

3 结束语

随着人们生活方式和饮食结构的改变，高分辨率超声的应用，甲状腺结节的检出率和患病率逐年上升，重视甲状腺结节的预防和积极治疗是提高甲状腺治疗率的有效措施。甲状腺结节治疗可供选择的方案较多，针对患者的病情和特征选择合理的治疗方案是临床医生应当慎重考虑的事情。在医疗技术不断更新的今天，相信不久的将来，甲状腺结节的防治工作将变得更加科学、高效、人性化。

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Progress in Prevention and Treatment of Thyroid Nodules

Thyroid nodule is a common endocrine disease, formed by abnormal hyperplasia of thyroid tumor inside the thyroid gland, known as partly and anomaly developed tissues. Recently, the incidence of thyroid nodules has been increased year by year, as well as the significant rising tendency of unessential surgery of thyroid nodule. Therefore, the early detection, diagnosis and prevention of thyroid nodules become particularly important. Based on the reviewing of the related literatures and clinical Experience, we are aiming to summarize and analyze epidemiologic features and risk factors of thyroid nodules as well as the progress in prevention and treatment of thyroid nodules in recent years.

Thyroid nodules; Factor; Treatment

10.16117/j.cnki.31-1974/r.201704017

第四轮上海市公共卫生三年行动计划重点学科建设——健康教育与健康促进学(15GWZK1001)。

吴贞颐（1987—），女，浙江丽水人，硕士，主要从事健康教育与健康促进工作，wuzhenyi@shei.org.cn。

2017-08-12。