两种不同浓度罗哌卡因髂筋膜腔隙阻滞/持续镇痛在老年全髋置换术中的应用

杨柳英 王世萍 叶玲 郭小文 吕晨

两种不同浓度罗哌卡因髂筋膜腔隙阻滞/持续镇痛在老年全髋置换术中的应用

杨柳英 王世萍 叶玲 郭小文 吕晨

目的 比较两种不同浓度罗哌卡因髂筋膜腔隙阻滞/持续镇痛方案应用于老年全髋置换术的镇痛效果和安全性。方法 将16例择期行全髋关节置换术患者按信封法分为L组和H组，每组8例。L组在髂筋膜注入0．375%罗哌卡因0．7ml/kg，H组注入0．5%罗哌卡因溶液0．7ml/kg，两组均置管持续镇痛至48h。阻滞后15、30、45、60、90、120min和24、48h静脉抽取3ml血液，LC-MS/MS法测试血浆总和游离罗哌卡因浓度；视觉模拟疼痛评分（VAS）评估术后镇痛效果。 结果 L组和H组均提供了较好的术后镇痛效果；L组和H组各有3例患者罗哌卡因血浆总浓度在某些时间点超过2 200ng/ml，最高点分别达到3 191．5ng/ml和3 362．6ng/ml，但均未出现中枢神经系统和循环系统中毒征象，H组48h时点血液浓度（1 401．22±648．34）ng/ml明显高于24h时点（1 098．15±570．30）ng/ml，差异有统计学差异（P＜0．05）。结论两种不同浓度罗哌卡因髂筋膜腔隙阻滞/持续镇痛在老年患者中显示出较好的术后镇痛和安全性，临床中单次大容量加持续注射镇痛应尽可能采用低浓度。

髂筋膜腔隙阻滞 局麻药毒性反应 全髋关节置换术 老年人 术后镇痛

良好的镇痛可有效地减轻术后的应激反应，有利于患者恢复。目前全髋关节置换术后常采用硬膜外自控镇痛或静脉自控镇痛，但不能完全满足术后镇痛的需要，尤其是围术期抗凝/抗血小板治疗成为关节置换术常规方案，椎管内血肿的风险明显增加。髂筋膜腔隙阻滞（FICB）/置管镇痛技术因效果确切、无抗凝/抗血小板治疗带来的椎管内血肿风险等优点广泛应用于下肢关节置换手术[1-2]。国内外文献报道，FICB往往需要较大剂量的局麻药，尤其在老年患者中，此技术是否增加局麻药系统毒性反应（LAST）风险，至今尚不清楚。本研究拟采用前瞻性临床随机对照研究，比较两种不同浓度罗哌卡因FICB/持续镇痛方案应用于老年全髋置换术的镇痛效果和安全性。

1 资料和方法

1.1 一般资料 收集2015年6月至2016年5月在我院行全髋关节置换术的患者16例，男7例，女9例，年龄60～85岁；ASAⅠ～Ⅱ级。排除正在接受慢性疼痛治疗、局麻药过敏、注射部位感染、BMI＞30kg/m2、下肢神经疾病、不理解视觉模拟疼痛评分（VAS）的患者。按信封法将患者分为L组和H组，每组8例（分别编号为L1～L8和H1～H8）。L组男3例，女5例，年龄（77.5±4.7）岁；体重（65.1±12.1）kg，身高（161.4±8.4）cm；ASAⅠ、Ⅱ级分别为3、5例；H组男4例，女4例，年龄（70.4±6.8）岁；体重（53.7±6.9）kg，身高（160.2±8.3）cm，ASAⅠ、Ⅱ级分别为2、6例。两组患者性别、年龄、体重、身高、ASA分级比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。本研究经本院伦理委员会同意，所有患者均签署知情同意书。

1.2 方法 入手术室后监测患者脉搏血氧饱和度（SpO2）、无创动脉血压和心电图并记录，并开放手臂静脉液体通道。FICB操作：将针头针放置在耻骨结节和髂前上棘（ASIS）连线的中外部1/3处下方1cm，先用大口径针刺穿皮肤，然后45°插入钝针（16G Tuohy）前进直到2“pops”（阔筋膜和髂筋膜）突破感被感觉到，感觉到第1次“pops”或者失去阻力（当穿过阔筋膜时），然后进一步推进针，直到感觉到第2次“pops”（髂筋膜）。在输注罗哌卡因之前，通过超声来确认针的位置以确保位置准确性。L组在髂筋膜输注0.375%罗哌卡因0.7ml/kg，H组输注0.5%罗哌卡因0.7ml/kg,并置管持续镇痛。阻滞操作后1h，所有患者均在全身麻醉行全髋关节置换术，髂筋膜腔隙阻滞完成后60min，予丙泊酚1.5mg/kg、顺-阿曲库铵2mg/kg和舒芬太尼0.3μg/kg静脉快速诱导，气管插管并连接麻醉机，行IPPV通气；术中吸入0.8～1.3MAC七氟烷（BIS值维持40～60），间断给予舒芬太尼和顺-阿曲库铵维持麻醉深度；术毕入PACU复苏。术后镇痛：髂筋膜腔隙阻滞完成后，通过髂筋膜腔隙置管持续输注0.2%罗哌卡因（H组）或0.15%罗哌卡因（L组）10ml/h，持续48h；同时给予静脉PCA作为镇痛补救：无背景注速，PCA为3μg舒芬太尼，锁定时间为20min。

5）建立更新土地利用现状数据库：依据相关技术规范与流程，整理好所有变更测量图形与记录表，继而形成变更数据交换文件后生成标准的土地利用现状变更图。在以上工作基础上建立起数据库管理系统，为便于用户使用，系统不仅要具有查询与输出功能，还应具有汇总、变更等功能。

1.3 观察指标

从图4可以看出，翠绿色样品的主要矿物组成为伊利石和绢云母[3]，对应的XRD半定量含量分别为90.89%和9.11%。

1.3.4 血样收集和测试 分别在髂筋膜间隙阻滞后15、30、45、60、90、120min和术后24、48h即刻抽取静脉血3ml，1h内分离血浆并立即-80℃冷冻保存。LC-MS/ MS法测试血浆罗哌卡因总浓度和游离浓度，游离部分浓度通过平衡透析法获得。

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简而言之，教育是塑造美的艺术、思维和精神实践。教育的根本目标是培养人的审美能力，使受教育者能够拥有一双善于发现美的眼睛。高中语文教育的情感价值目标包括学生的审美品位和能力。散文是一种具有强烈情感和艺术实力的文学体裁，对培养学生的审美素养和审美能力起着重要作用。

1.3.3 心血管和神经系统局麻药毒性反应症状 FICB操作前、操作后1h和2h均作ECG检查分析局麻药对心电图的影响，如P-R间期延长、QRS宽大；听觉和（或）视觉障碍，口周麻木，麻刺，感觉异常和（或）麻痹，肌肉抽搐和（或）肌肉僵硬和发音障碍。

1.3.1 VAS 记录术后12、24、48hVAS分值，0=无痛，10=最强烈疼痛。

2.1 两组患者术后VAS疼痛评分和阻滞区域的比较 L组和H组均提供了较好的术后镇痛效果，见表1。两组患者均在阻滞20min后完全阻滞了LFC和F神经，H组同时阻滞LFC、F和O三支神经达到了87.5%，L组同时阻滞三支神经达75%，但两组间比较无统计学意（P＞0.05），见表2。

1.3.2 阻滞范围评估 冷感消失法测试大腿外侧、前面和内侧[相对应的股外侧皮神经（LFC）、股神经（F）和闭孔神经（O）支配区域]的阻滞范围，在操作20min后，记录三支神经区域阻滞的具体数据，包括失败、一支、两支或三支神经支配区域。

2 结果

1.4 统计学处理 应用SPSS12.0统计软件，正态分布的计量资料以表示，组间比较采用独立样本t检验；偏态分布的计量资料以中位数（M）（四分位间距）表示，组间比较采用两独立样本非参数检验（Mann-Whitney U检验）；计数资料组间比较采用χ2检验。

表1 两组患者各时点VAS评分的比较（分）

表2 阻滞后20min阻滞区域比较[例（%）]

2.2 两组患者各时点罗哌卡因血浆总浓度和游离浓度的比较 L组和H组各有3例患者罗哌卡因血浆总浓度在某些时间点超过2 200ng/ml，最高点分别达到3 191.5ng/ml和3 362.6ng/ml，但均未出现中枢神经系统和循环系统中毒征象。H组有1例患者在24h和48h时点超过了2 200ng/ml，其余均处于较低的水平，H组48h时点血液浓度明显高于24h时点，两组间比较有统计学差异（P＜0.05），提示长时间持续给药可能会导致患者药物蓄积。两组血浆游离浓度均处于较低的水平，见表3～6。

表3 H组患者各时点血浆罗哌卡因总浓度和各时点均数（ng/ml）

3 讨论

两组患者均在阻滞20min后完全阻滞了股外侧皮神经和股神经，H组同时阻滞股外侧皮神经、股神经和闭孔神经，三支神经达到了87.5%，L组同时阻滞三支神经达75.0%，这个数据高于 Yun等[3]的结果，其研究显示20min后只有40%股外侧皮神经、股神经和闭孔神经同时被阻滞，60%股外侧皮神经和股神经被阻滞。笔者发现Yun等[3]使用的阻滞针只有22G，可能会导致针头刺入肌肉群而影响效果，而本研究使用26G的阻滞针，并且采用超声确认位置。Kumar等[2]和Dolan等[4]使用超声引导下髂筋膜间隙阻滞也明显提高三支神经阻滞的成功率，与本研究结果相近，提示如果超声引导使用较粗针头可以提高穿刺成功率。两组患者术后VAS镇痛评分无统计学差异，说明均术后镇痛效果良好。

表4 H组患者各时点血浆罗哌卡因游离浓度和各时点均数（ng/ml）

表5 L组各时点血浆罗哌卡因总浓度和各时点均数（ng/ml）

表6 L组各时点血浆罗哌卡因游离浓度和各时点均数（ng/ml）

用药部位血管分布密度与吸收入血的速度、性别、年龄、疾病、体质、妊娠等因素影响其组织分布、代谢、消除；给药技术与方法，即皮下、黏膜或区域阻滞等；单次或持续给药都会影响CNS、CVS急性毒性反应的发生率[5]。虽然罗哌卡因的毒性比布比卡因低[6]，但其血浆浓度升高时，易发生毒性反应，而心脏和神经系统毒性主要来自于其游离部分，有关罗哌卡因诱发中毒反应的血浆浓度仍没有统一意见，Knudsen等[7]报道，健康志愿者未预先给药，静脉注射罗哌卡因，血浆总浓度达到1～2mg/ml时，就有轻微中枢神经系统症状，并且研究静脉血中结合和游离罗哌卡因中毒的平均浓度分别为2.2mg/ml和0.151mg/ml，Wiedermann等[8]发现长时间硬膜外罗哌卡因输注后，血浆总浓度达2.39～6.08mg/ml时也未出现任何系统反应症状，甚至有学者发现在髂腹下阻滞当血药浓度到达7.1mg/ml也未出现系统的中毒反应[9]。本研究显示，L组和H组各有3例患者罗哌卡因血浆总浓度在某些时间点超过2 200ng/ml，最高点分别达到3 191.5ng/ml和3 362.6ng/ml，但均未出现中枢神经系统和循环系统中毒征象，H组有1例患者在24h和48h时点超过了2 200ng/ml，其余均处于较低的水平，总体上48h血液浓度明显高于24h，显示长时间持续给药可能会导致患者药物蓄积，原因可能是由于老年人药物代谢相对慢，从而造成药物蓄积，提示更长时间镇痛的安全性有待研究，但是决定药物毒性的血浆游离浓度均处于较低的水平，这提高了长时间持续镇痛的安全性。

两种不同浓度罗哌卡因髂筋膜腔隙阻滞/持续镇痛在老年患者中均显示出较好的术后镇痛和安全性，两组患者中均出现理论局麻药中毒风险的血药浓度，持续镇痛可能导致药物蓄积风险，需临床引起密切监测，并提示临床上单次大容量加持续注射镇痛应尽可能采用低浓度。

[1] Indelli P F,Grant S A,Nielsen K,et al．Regional anesthesia in hip surgery[J]．Clin Orthop Relat Res,2005,441(441):250-255．

[2]Kumar D,Hooda S,Kiran S,et al．Analgesic Efficacy of Ultrasound Guided FICB in Patients with Hip Fracture[J]．J Clin Diagn Res, 2016,10(7):UC13-16．

[3]Yun M J,Kim Y H,Han M K,et al．Analgesia before a spinal block for femoral neck fracture:fascia iliaca compartment block[J]．Acta Anaesthesiol Scand,2009,53(10):1282-1287．

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[7]Knudsen K,Beckman Suurkula M,Blomberg S,et al．Central nervous and cardiovascular effects of i．v．infusions of ropivacaine, bupivacaine and placebo in volunteers[J]．British Journal of Anaesthesia,1997,78(5):507-514．

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2016-11-30）

（本文编辑：严玮雯）

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.5.2016-1999

浙江省卫生科技计划（2014kyb168）

310006 杭州，浙江省中医院麻醉科

郭小文，E-mail：guoxiaowen1315@hotmail.com