原发性周围型微小肺癌临床特征及预后分析

2017-03-24柴振达陈志军竺王玉王善军王兆宇张永奎

浙江医学 2017年5期

柴振达陈志军竺王玉王善军王兆宇张永奎

原发性周围型微小肺癌临床特征及预后分析

柴振达陈志军竺王玉王善军王兆宇张永奎

目的了解≤1．0cm原发性周围型微小肺癌的临床特征及其预后情况。方法采用回顾性研究方法对≤1．0cm微小肺癌的临床特征、CT征象及其预后情况进行分析。结果 193例微小肺癌中190例（98．5%）为肺腺癌，微小肺腺癌以女性、≤60岁患者为主，术前外周血清癌胚抗原（CEA）水平多在正常范围内，病理学类型多表现为原位腺癌或微浸润腺癌，CT征象多表现为纯磨玻璃结节或混合磨玻璃结节，均无淋巴结转移且临床分期为0期或Ⅰ期。不同大小0．5～0．7（0．6±0．07）cm和＞0．7～1．0（0．9±0．09）cm的微小肺腺癌患者在性别、年龄、吸烟状态、术前血清CEA水平、肿瘤是否侵犯肺膜、有无淋巴结转移、临床分期、手术方式、病理类型和CT征象等方面比较，差异均无统计学意义（均P＞0．05）。不同病理学类型的微小肺腺癌患者在性别、吸烟状态、CEA水平、临床病理分期、CT征象方面比较，差异均有统计学意义（均P＜0．05）。对微小肺癌患者随访14～96个月后，所有患者手术后预后均较好，无死亡病例，总生存率为100．0%。结论微小肺癌以腺癌为主，均无淋巴结转移发生，预后较好。对于CT征象表现为纯磨玻璃结节，术前外周血清CEA正常的微小肺癌患者可采取楔形切除或肺段切除的手术方式。

微小肺癌腺癌肿瘤大小病理学类型预后

肺癌是世界上发病率和死亡率最高的癌症[1]，早期发现肺癌并对症治疗是提高肺癌患者预后的关键[2]。近来，国际肺癌研究会（IASLC）在肺癌TNM分期第八次修订中对T分期作了修改，将T1分期分为T1a（肿瘤直径≤1.0cm）、T1b（＞1.0cm且≤2.0cm）和T1c（＞2.0cm且≤3.0cm）[3]，明确提出T1a肺癌患者的生存时间和预后要明显好于T1b患者。另外，新的肺腺癌病理学分型（原位腺癌、微浸润腺癌、浸润性腺癌）在微小肺癌（≤1.0cm）的预后中亦有重要的预测作用[4]。然而，有关微小肺癌的病理学分型、CT征象等临床特征鲜有文献报道。因此，本研究回顾性分析舟山地区近年来直径≤1.0cm微小肺癌，旨在了解微小肺癌的临床特征及预后情况，为临床微小肺癌选择治疗方式特别是手术方式提供可靠的依据。

1 对象和方法

1.1 对象选择舟山医院肺癌研究中心2007至2013年收治的≤1.0cm（0.5～1.0cm）微小肺癌手术患者193例。男54例，女139例；年龄22～79（53.5±10.3）岁；均为原发性周围型肺癌（腺鳞癌2例，小细胞肺癌1例，肺腺癌190例）。本研究经医院伦理委员会批准和患者知情同意。

1.2 方法所有患者行肺叶切除术、肺段切除术或肺楔形切除术，并行淋巴结清扫术。肿瘤大小根据病理报告手术切除肿瘤组织大小判定。

1.3 病理诊断肺腺癌病理诊断根据2004年WHO标准[5]；病理分期根据国际抗癌联盟和美国癌症联合委员会癌症TNM分期第7版。每例患者至少有2张HE染色病理切片（中位数=4张，2～10张），由2位高年资病理医师阅片。肺腺癌的病理分期根据2011年国际肺癌研究会/美国胸科学会/欧洲呼吸学会（IASLC/ATS/ERS）制定的新分期标准[6]。

1.4 影像学诊断所有患者均于术前接受1mm层厚无间隔容积的16排螺旋CT薄层扫描（美国GE16排Light Speed螺旋CT），扫描时患者取仰卧位，采用吸气末屏气扫描，扫描范围覆盖肺尖至膈下（平扫），肺窗窗位-250H，窗宽1 800H，纵隔窗窗位40H，窗宽400H。增强对比剂为碘海醇100ml（300mg/ml），用高压注射器经肘静脉注入，注射流率3.0ml/s，延迟时间为25～60s。由2位高年资影像学医师记录磨玻璃影情况。

1.5 癌胚抗原（CEA）检测患者均于手术前测定血清CEA，使用美国BECKMAN-COULTER公司DXI-800全自动化学发光仪，原装配套试剂。CEA正常值参考范围0～5.0ng/ml。

1.6 统计学处理采用SPSS 17.0统计软件。计数资料比较采用χ2检验、校正χ2检验或Fisher确切概率法；生存状态分析采用Kaplan-Meier法。

2 结果

2.1 190例不同肿瘤大小微小肺腺癌临床特征 190例微小肺腺癌患者中，多发病灶17例（均为2个病灶），单发病灶173例，共计207个病灶。以女性、≤60岁患者为主，术前外周血清CEA水平多在正常范围内，病理类型多表现为原位腺癌或微浸润腺癌，CT征象多表现为纯磨玻璃结节或混合磨玻璃结节，均无淋巴结转移且临床分期为0期或Ⅰ期，手术方式多采取肺叶切除术。进一步将190例患者分为肿瘤直径0.5～0.7（0.6±0.07）cm和＞0.7～1.0（0.9±0.09）cm两组进行比较，结果显示两组患者在性别、年龄、吸烟状态、术前血清CEA水平、肿瘤是否侵犯肺膜、有无淋巴结转移、临床分期、手术方式、病理类型和CT征象等方面比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。

表1 190例不同肿瘤大小微小肺腺癌患者临床特征[例（%）]

2.2 190例不同病理类型微小肺腺癌患者临床特征不同病理类型微小肺腺癌患者在性别、吸烟状态、术前血清CEA水平、临床分期、CT征象方面比较，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。浸润性腺癌组男性、吸烟者发生率明显高于原位腺癌和微浸润腺癌组；浸润性腺癌组手术前外周血清CEA异常率亦高于原位腺癌组；原位腺癌组病理分期为0期多于微浸润腺癌和浸润性腺癌组，微浸润腺癌和浸润性腺癌组Ⅰa期多于原位腺癌组；CT征象中原位腺癌组纯磨玻璃结节多于微浸润腺癌和浸润性腺癌组，微浸润腺癌组混合磨玻璃结节多于原位腺癌组，浸润性腺癌组实性结节多于原位腺癌和微浸润腺癌组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表2。

表2 190例不同病理类型微小肺腺癌患者临床特征[例（%）]

2.3 190例微小肺癌患者生存状态分析 193例微小肺癌患者术后随访14～96（34.0±19.3）个月，结果显示微小肺癌手术后预后较好，无死亡病例，总生存率为100.0%。

3 讨论

随着诊断技术的日新月异，小肺癌的检出率呈增高趋势，但对于其临床特征的研究多为最大直径在2.0cm以内的小肺癌[7]，而对最大直径在1.0cm以内的微小肺癌，特别是对其淋巴结转移状况及预后评估还鲜见报道。Liu等[8]报道在11例≤1.0cm肺癌中有1例发生淋巴结转移，而本研究显示190例微小肺腺癌中均未发现淋巴结转移。淋巴结转移是影响患者预后的重要因素，而本研究随访结果也显示微小肺癌预后良好，无死亡病例出现，在随访14～96个月后，微小肺癌的总生率为100.0%。多项研究亦表明微小肺癌的5年生存率在95%～100%[5-6]。而且将1.0cm以内的微小肺癌分为0.5～0.7cm和＞0.7～1.0cm两组，结果显示两组间的临床特征并无明显不同，因此在肿瘤最大直径≤1.0cm给予手术切除治疗对提高患者预后具有重要的临床意义。

吸烟是致肺癌发生的重要危险因素，在微小肺腺癌患者中，本结果显示吸烟患者浸润性腺癌发生率较不吸烟或已戒烟患者高，吸烟可能与肺癌的恶性程度有一定相关，但还需进一步研究证实。术前外周血清CEA水平是影响微小肺癌患者预后的一个重要因素，并且可预测淋巴结转移，本结果显示病理类型为浸润性腺癌患者CEA水平异常率明显高于原位腺癌和微浸润腺癌患者，CEA水平可能与肺癌的浸润转移关系密切[9-10]。

CT征象以纯磨玻璃结节为主要成分的临床Ⅰa期患者预后较好[11]。Ye等[9]对273例临床分期为T1aN0M0肺腺癌研究发现，纯磨玻璃结节和混合密度磨玻璃结节患者未发现淋巴结转移，有淋巴结转移发生的患者CT征象均表现为实性结节，且原位腺癌均为纯磨玻璃结节，微浸润腺癌多为混合密度磨玻璃结节，浸润性腺癌则多为实性结节，这与本结果基本一致，但是原位腺癌中CT征象亦有表现为实性结节，其中的具体原因还有待于进一步研究。

目前对微小肺腺癌的手术方式仍多采取肺叶切除术，但其中颇有争论，有文献报道楔形切除术或肺段切除术对微小肺癌的预后有影响[12]，但近来亦有文献报道两者间预后并无显著区别[13]。结合微小肺癌的临床特征，笔者认为微小肺癌且CT征象表现为纯磨玻璃结节且术前外周血清CEA正常可采取楔形切除或肺段切除的手术方式。

综上所述，微小肺癌以腺癌为主，均无淋巴结转移发生，预后较好。对于CT征象表现为纯磨玻璃结节，术前外周血清CEA正常的微小肺癌患者可采取楔形切除或肺段切除的手术方式。

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Clinical features and prognosis of primary peripheral lung carcinoma with micro-size

Objective To investigate the clinical characteristics and prognosis of patients with peripheral micro-size lung carcinoma．MethodsThe clinical features,imaging findings and prognosis of 193 patients with primary peripheral lung carcinoma,whose cancer size was≤1cm in diameter,were retrospectively analyzed．Results Among 193 patients there were 139 females and 54 males with a mean age of 53．5±10．3 years(22-79)．Most of patients had low preoperative peripheral CEA levels(＜5．0IU/ml)．Adenocarcinoma was the dominant pathological type(190/193,98．5%),and the main subtypes were adenocarcinoma in situ(AIS)and micro-infiltrating adenocarcinoma(MIA)．The CT findings were pure ground glass opacity (pGGO)and mixed ground glass opacity(mGGO)．All patients had no lymph node metastasis with a pathological stage 0 or stageⅠ．There were significant differences in gender,smoking status,CEA levels,pathological stages and CT findings among different types of micro-sized lung adenocarcinoma(AIS,MIA,IAC)(all P＜0．05),whereas no significant difference between patients with tumor size 0．5-0．7cm and those 0．7-1．0cm(all P＞0．05)．After 14-96 months follow-up,all patients were alive after surgery．Conclusion The main subtype of micro-sized lung cancer was adenocarcinoma,with no lymph node metastasis and favorable prognosis．Wedge resection and segmentectomy are recommended for those patients with pGGO and normal preoperative CEA level．

Micro-sized lung cancerAdenocarcinoma Tumor size Histology Prognosis