RNFL和GCC在慢性闭角型青光眼神经损伤评价中的意义

2017-03-24倪升荣王勤美王捷嫚何涛

浙江医学 2017年5期

倪升荣王勤美王捷嫚何涛

●临床研究

倪升荣王勤美王捷嫚何涛

目的探讨视网膜视盘周围神经纤维层（retina nerve fiber layer，RNFL）厚度和黄斑区神经节细胞复合体（ganglion cell complex，GCC）厚度在评价慢性闭角型青光眼神经损伤中的意义。方法按视野缺损程度将慢性闭角型青光眼患者分成轻度、中度、重度视野缺损组。测量3组的RNFL平均厚度（AVGRNFL）、上方厚度（SUPRNFL）及下方厚度（INFRNFL）和GCC平均厚度（AVGGCC）、上方厚度（SUPGCC）及下方厚度（INFGCC）。计算各个参数的ROC曲线，AUC越大（越接近1）则诊断价值越大。多元线性回归分析慢性闭角型青光眼视野缺失与RNFL及GCC的相关性。结果轻/中度视野缺损组与重度视野缺损组AVGRNFL、SUPRNFL、INFRNFL、AVGGCC、SUPGCC、INFGCC差异均有统计学意义（均P＜0．01）；轻度视野缺损组与中重度视野缺损组间RNFL和GCC厚度的AUC比较，以INFGCC的AUC最大（0．801），诊断灵敏度最大。慢性闭角型青光眼视野缺损值与SUPRNFL（B=-0．156，P＜0．05）和INFGCC（B=-0．450，P＜0．01）均呈负相关。结论RNFL和GCC厚度是青光眼视神经损伤结构定量检测的重要指标，其中以INFGCC厚度参数灵敏度最高，与视野缺损呈高度负相关。需要开发更先进的技术和相关软件来获取早期青光眼的视神经结构损伤。

慢性闭角型青光眼视网膜神经纤维层神经节细胞复合体

1 资料和方法

1.1 一般资料选取2014年1月至2015年9月温州市中心医院收治的原发性慢性闭角型青光眼患者50例94眼，其中男21例，女29例，年龄44～81（60.30±8.03）岁。根据患者视野缺损程度，按照Hodapp-Parrish-Anderson（H-P-A）分级方法，将94眼分成轻度视野缺损组35眼，中度视野缺损组20眼及重度视野缺损组39眼。慢性闭角型青光眼的诊断根据以下要点[1]：（1）周边前房浅，中央前房深度略浅或接近正常，虹膜膨隆现象不明显；（2）房角为中等狭窄，有程度不同的虹膜周边前粘连；（3）如双眼不是同时发病，尽管对侧的“健眼”眼压、眼底、视野均正常，但有房角狭窄，或可见到局限性周边虹膜前粘连；（4）眼压中等度升高；（5）眼底有典型的青光眼性视盘凹陷；（6）伴有不同程度的青光眼性视野缺损。慢性闭角型青光眼视野缺损程度按照Hodapp-Parrish-Anderson（H-P-A）分级方法，具体分级标准：（1）轻度缺损：平均视野缺损值（MD）＜6db。（2）中度缺损：6db≤MD≤12db。（3）重度缺损：MD＞12db。

1.2 方法

1.2.1 眼压、视野测量采用Goldman眼压计测量双眼眼压，测量3次，取平均值。所有患者采用自动视野计（日本，SBP-3000型Topcon）测量双眼视野，检查时，受检者上身端坐，头位正直，检查者通过监视屏观察和调整受检者眼位在视野最中心，先检查黄斑阈值，再检查固视，最后检查整个视野，受检者看见光标后立即按手中蜂鸣器，24-2程序在中心24度视野范围内测试54个点，并有部分重复测量。测量平均MD。

1.2.2 OCT检查应用美国RTVue FD-OCT(美国，A4.0.0.143)检查,被检查者瞳孔处于自然状态，分别选择视盘（ONH）和GCC模式扫描，ONH扫描即环形扫描视盘中心3.45mm直径的RNFL平均厚度（AVGRNFL）、上方厚度（SUPRNFL）及下方厚度（INFRNFL）。GCC扫描模式（从内界膜到内核层的黄斑区内层视网膜的扫描）是以黄斑中心凹为中心，扫描范围为7mm×7mm，采样为6mm×6mm，可显示GCC平均厚度（AVGGCC）、上方厚度（SUPGCC）及下方厚度（INFGCC）。

1.3 统计学处理应用SPSS19.0统计软件，计量资料以表示，各参数比较采用方差分析。ROC曲线AUC以灵敏度为纵坐标，假阳性率为横坐标，计算各个参数的AUC,AUC越大（越接近1）则诊断价值越大，AUC≤0.5则无诊断价值。采用多元线性回归分析慢性闭角型青光眼视野缺失与RNFL及GCC的相关性。

2 结果

2.1 各组平均MD比较轻度视野缺损组平均MD为（3.09±1.77）db，中度视野缺损组（8.73±1.30）db，重度视野缺损组为（22.91±3.92）db，3组比较差异有统计学意义（F=346.24，P＜0.01）。

2.2 各组RNFL和GCC厚度比较见表1。

表1 各组RNFL和GCC厚度比较（μm）

由表1可见，轻度、中度视野缺损组之间AVGRNFL、SUPRNFL、INFRNFL、AVGGCC、SUPGCC、INFGCC差异均无统计学意义（均P＞0.05），轻、中度视野缺损组与重度视野缺损组AVGRNFL、SUPRNFL、INFRNFL、AVGGCC、SUPGCC、INFGCC差异均有统计学意义（均P＜0.01）。

2.3 轻度视野缺损组与中重度视野缺损组RNFL和GCC厚度的AUC比较 AVGRNFL、SUPRNFL、INFRNFL、AVGGCC、SUPGCC及INFGCC的AUC分别为0.775、0.782、0.768、0.782、0.748及0.801，AUC均＞0.5，有诊断价值，其中以INFGCC的AUC最大，为0.801，诊断灵敏度最大。

2.4 慢性闭角型青光眼MD与RNFL及GCC的相关性分析多元线性回归分析显示，慢性闭角型青光眼MD与SUPRNFL和INFGCC均呈负相关（B=-0.156、-0.450，P＜0.05或0.01）。

3 讨论

原发性慢性闭角型青光眼是一种导致神经不可逆损伤的疾病，高发于亚洲国家，其发病机制复杂[2]。其特征为视神经节细胞与RNFL的退行性改变及相关的视野缺损。RNFL的丢失受昼夜眼压的波动，动脉压等的影响[3-4]，青光眼RNFL的厚度具有重要的诊断价值[5-6]，早期青光眼患者比正常人RNFL明显变薄[7]，有研究提示慢性闭角型青光眼RNFL呈弥漫性变薄趋势[8]。OCT的出现及青光眼诊断和分析的新软件的升级，可以定量检测青光眼RNFL厚度和GCC厚度。临床上通过客观的观察和评估视神经节细胞与RNFL的退行性改变，可以监测青光眼的视神经损伤情况，及时采取降低眼压、保护视神经的治疗措施。同时可以评估慢性闭角型青光眼患者对相应治疗措施的反应。

本研究发现，轻、中度视野缺损组与重度视野缺损组RNFL和GCC的平均、上方及下方厚度的差异均有统计学意义，重度视野缺损组RNFL和GCC的厚度明显变薄，提示视野缺损程度与RNFL和GCC厚度改变存在一定的相关性，与相关研究报道一致[9-10]。RNFL和GCC的厚度改变将会导致视功能的明显障碍。对于青光眼进展期的随访和治疗效果的评估，RNFL和GCC的厚度变化是一重要的客观定量、简便、可重复的指标。

而轻、中度视野缺损组之间RNFL和GCC平均、上方及下方的厚度差异无统计学意义，这提示在轻、中度视野缺损患者的随访和疗效评价方面，不能应用RNFL和GCC厚度改变来评价。只能通过视野变化来评价青光眼患者对治疗措施的反应。Jampel等[11]研究也指出视网膜神经纤维层在丢失1/3后，RNFL厚度仍可能在正常水平，也就是说，RNFL厚度很难对视功能（从正常到盲）进行定量分析，而视野检查能做得很好。Rolle等[12]研究表明RNFL和GCC不能发现青光眼早期的视神经结构损伤。虽然影像检查有很好的临床应用前景，但目前的结构检测方法很难对视功能（从正常到盲）进行定量分析，需要更好的技术和软件来早期发现青光眼的结构损害。

目前RNFL和GCC厚度仍然是青光眼视神经损伤结构定量检测的重要指标。GCC包括内丛状层、节细胞层、神经纤维层，视网膜神经节细胞（retinal ganglion cell，RGC）存在其中，青光眼患者随着RGC的丢失，GCC变薄。整个视网膜50%的RGC位于黄斑区[13]，Tan等[14]发现测量黄斑区GCC检测有很好的可重复性，其可能是青光眼诊断的最佳指标。对于GCC和RNFL在青光眼诊断灵敏度方面各家报道不一。Tan等[13]研究表明，在青光眼诊断方面OCT测量黄斑区GCC的厚度与测量RNFL相比更优越。而Kim等[15]研究表明，在青光眼诊断方面OCT测量黄斑区GCC的厚度与测量RNFL相比差异无统计学意义。本研究提示，轻度缺损组与中重度视野缺损组间RNFL和GCC厚度的ROC曲线AUC比较，RNFL和GCC平均、上方及下方厚度参数曲线AUC均＞0.5，有诊断价值，其中以INFGCC面积最大（0.801），诊断灵敏度最高。多元线性回归分析也显示慢性闭角型青光眼视野缺损值与INFGCC呈负相关。提示INFGCC是慢性闭角型青光眼视功能损伤的重要监测参数。对早期青光眼的诊断是一复杂的过程，需要联合多种功能和结构检查的方法来综合诊断，也需要开发更先进的技术和相关软件来获取早期青光眼的视神经结构损伤结果。

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Measurement of RNFL and GCC thickness in evaluation of chronic angle closure glaucoma

Objective To investigate the measurement of thickness of retina nerve fiber layer(RNFL)and ganglion cell complex(GCC)in evaluation of chronic angle closure glaucoma．MethodsPatients with chronic angle closure glaucoma were divided into mild,moderate and severe visual field defect groups．The average thickness of RNFL(AVGRNFL),the thickness of superio RNFL(SUPRNFL)and inferio RNFL(INFRNFL)and the average of GCC(AVGGCC),the thickness of superio GCC (SUPGCC)and inferio GCC(INFGCC)in 3 groups were measured．Using the area under the receiver operating characteristic curve(AUC)the sensitivity of each parameters in evaluation was analyzed．Multiple linear regression was applied to analyze the relationship between visual field loss and RNFL,GCC thickness in patients with chronic angle closure glaucoma．Results There were significant differences in GCC and RNFL thickness between the mild/moderate and severe visual field defect groups．The AUC of INFGCC thickness was the largest(0．801)among all parameters of RNFL and GCC in differentiation of mild from moderate/severe visual field defect with the highest diagnostic sensitivity．Multiple linear regression analysis showed that visual field defect(MD)was negatively correlated with SUPRNFL(B=-0．156,P＜0．05)and INFGCC (B=-0．450,P＜0．01)in chronic angle closure glaucoma．Conclusion RNFL and GCC thickness are important indicators for quantitative detection of optic nerve damage in glaucoma,and the thickness of INFGCC is the most sensitive indicator,which is negatively correlated with visual field defect．

Chronic angle closure glaucoma Retina nerve fiber layerGanglion cell complex慢性闭角型青光眼是一种导致视神经损伤的不可逆性致盲性疾病，针对视神经的损伤评价已有越来越多的先进技术分析，近期光学相干断层扫描（optical coherence tomography，OCT）技术的发展以及软件的升级已经可以检测青光眼的视网膜视盘周围神经纤维层（retina nerve fiber layer,RNFL）厚度和黄斑区神经节细胞复合体（ganglion cell complex,GCC）厚度。本文旨在研究RNFL和GCC厚度变化在青光眼视神经损伤评价方面的意义，现报道如下。