Hartmann术及回肠袢式造口术治疗老年梗阻性肠癌的疗效分析

2017-03-23林国辉李燕萍张思宇

中国普通外科杂志 2017年10期

林国辉，李燕萍，张思宇

（厦门大学附属第一医院普通外科，福建厦门 361000）

结肠癌与直肠癌是临床常见的消化道恶性肿瘤，近年在我国的发病率有升高趋势[1-2]。老年结直肠癌患者大部分在肿瘤晚期出现肠梗阻症状时才首次就诊，加上自身合并多种慢性基础疾病，容易发生严重并发症，因此病死率较高[3]。目前临床治疗结直肠癌仍以外科手术为主，同时辅以化疗及免疫治疗[4]。梗阻性结直肠癌患者近端肠管出现严重扩张水肿，肠腔内堆积大量粪便，手术治疗行肠管一期缝合后，由于受肠壁炎症状态及肠道粪便污染的影响，容易引发吻合口瘘、粪性腹膜炎等并发症[5]，因此宜采用分期手术。结肠造口术（Hartmann术）与回肠袢式造口术是结直肠癌一期手术的常用术式，但哪种术式更具优势，目前研究仍存在较大分歧。本研究分析了我院行Hartmann术的老年结直肠癌患者临床资料，将该术式疗效与行回肠袢式造口术的患者进行比较，以评估两种手术方式的安全性与有效性，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院胃肠外科经术后病理确诊为梗阻性乙状结肠癌和高位直肠癌患者137例，根据手术方式分为Hartmann术（Hartmann组）61例，回肠袢式造口术（回肠袢式造口组）6 6例。H a r t m a n n组6 1例，年龄6 0～7 9岁，平均年龄（68.2±6.9）岁；男32例，女29例；乙状结肠癌27例，直肠癌34例；临床TNM分期：II期24例，III期33例，IV期4例；术前合并疾病：呼吸系统疾病7例，心血管疾病3例，糖尿病3例。回肠袢式造口组6 6例患者，年龄6 0～7 9岁，平均年龄（67.8±7.0）岁；男34例，女32例；乙状结肠癌29例，直肠癌37例；临床TNM分期：II期25例，III期37例，IV期4例；术前合并疾病：呼吸系统疾病9例，心血管疾病4例，糖尿病3例。两组患者的年龄、性别等基线资料构成差异均无统计学意义（P＞0.05）（表1）。

表1 两组患者的一般资料比较（n）

1.2 纳入排除标准

1.2.1 纳入标准 ⑴ 乙状结肠癌、直肠癌患者术前经过X片、B超或肠镜等辅助检查诊断；⑵ 术后经病理学进一步明确诊断；⑶ 患者年龄超过60岁；⑷ 术前心、肺功能检查正常；⑸ 同一手术组的医生所做,术前取得患者本人的知情同意。

1.2.2 排除标准 ⑴ 未经术后病理诊断的患者；⑵ 合并其他部位肿瘤性疾病的患者；⑶ 既往具有腹部手术病史的患者。

1.3 手术方法

1.3.1 Hartmann组应用结肠造口术。一期切除癌灶，关闭远端结肠或直肠，于左下腹部位实施近端结肠单腔造口术。一期术后3个月实施二期手术闭合造口。

1.3.2 回肠袢式造口组应用回肠袢式造口术。一期切除癌灶后，进行全肠灌洗，并于降结肠直肠端行端口吻合术，选择离回盲部大约18～20 cm的回肠部位实施回肠袢式造口术。一期术后3个月实施二期手术闭合造口。

1.4 观察指标

查阅两组患者的病历资料及检查资料，比较两组患者一、二期的手术时间、出血量、术后肛门排气时间、禁食时间、住院时间、术后并发症及生存质量的差异。

生存质量调查采用世界卫生组织生存质量测定量表简表（WHOQOL-BREF）对两组患者术后6个月进行生存质量调查，该量表主要由生理、心理、社会关系及环境四个领域构成，得分越高表示生存质量越好。

1.5 统计学处理

数据分析及统计在专业软件SAS 9.0软件包中处理，计量指标采用均数±标准差（）表示，两组间比较采用t检验，并发症率比较采用χ2检验；P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的一期围手术期指标及并发症比较

一期手术，Hartmann组和回肠袢式造口组的手术时间、住院时间差异均无统计学意义（均P＞0.05）；肛门排气时间、禁食时间回肠袢式造口组显著短于Hartmann组（均P＜0.05）；Hartmann组与回肠袢式造口组的并发症发生率分别为6.56%、7.58%，组间差异无统计学意义（P＞0.05）（表2-3）。

表2 两组一期手术围手术期指标比较（±s）

表3 两组一期手术并发症比较（n）

2.2 两组二期手术围手术期指标及并发症比较

二期手术时，手术时间、肛门排气时间、禁食时间、住院时间回肠袢式造口组显著短于Hartmann组（P＜0.05）；二期手术时，回肠袢式造口组的并发症率为6.06%，明显低于Hartmann组的18.03%，（P＜0.05）（表4-5）。

表4 两组二期手术围手术期指标比较（±s）

表5 两组二期手术并发症比较（n）

2.3 两组术后生存质量比较

回肠袢式造口组与Hartmann组的WHOQOLBREF总分、生理、心理、社会关系及环境四个领域评分差异无统计学意义（P＞0.05）（表6）。

表6 两组术后生存质量比较（±s，分）

3 讨论

已有研究[6]指出，老年梗阻性结直肠癌患者大部分具有如下临床特征：⑴ 病期晚，病程长。由于长期患病，肠腔已呈高度扩张水肿状态，肠腔内充满粪便，并多数伴有脱水、营养不良、电解质紊乱等；⑵ 梗阻往往发生在左半结肠；⑶ 肿瘤引发的梗阻是不完全的慢性梗阻；⑷ 多数合并各种基础疾病，治疗期间易发生各种脏器的并发症，致死率高。由于上述不利因素的影响，老年梗阻性结直肠癌患者行一期缝合后，发生吻合口瘘、粪性腹膜炎等并发症的风险较高，大大增加患者病死率[7]。有研究[8]报道，一期手术后发生吻合口瘘大约占10%～30%，其病死率高达30%～45%。预防性造口采取在吻合口近端肠管造口的方式，避免粪便等肠内容物污染吻合口，从而达到保护吻合口的目的[9]。已有研究[10]表明，预防性造口能够有效降低吻合口瘘的发生率。而且老年患者由于身体机能下降、营养不良以及存在多种基础疾病等原因，易导致吻合口与手术切口愈合时间延长[11]。因此，目前临床主要应用分期手术治疗老年梗阻性乙状结肠癌和高位直肠癌，一期手术进行肿瘤切除+肠造口术，二期手术再行造口闭合[12]。

Hartmann术与回肠袢式造口术是结直肠癌一期手术的常用术式，但哪种术式更具优势，目前研究仍存在较大分歧。袢式造口术由于手术操作简便，具有创伤小、易于还纳等显著优点，已在临床中得到广泛应用[13]。有研究[14]表明，从对远端吻合口的保护作用来看，袢式回肠造口术更具优势，而且能够降低还纳后发生伤口感染及切口疝的风险。本研究结果显示，二期手术时，回肠袢式造口组的并发症率分别为6.06%显著低于Hartmann组18.03%（P＜0.05），与黄晓斌等[9]报道一致：该研究组以62例乙状结肠癌或高位直肠癌患者为研究对象，分析Hartmann术与回肠袢式造口术对患者一期和二期手术各项指标的影响，结果表明，进行Hartmann术的患者术后恢复时间更长，术后低血钾等并发症发生率更高，因此认为回肠袢式造口术更适合老年结直肠癌患者。

本研究结果显示，一期手术时，肠袢式造口组的肛门排气时间、禁食时间显著短于Hartmann组，这可能与小肠恢复肠蠕动比大肠更快有关；而两组术后并发症发生率无明显差异，说明Hartmann术并不影响患者的短期恢复，与已有研究[15]基本一致。二期手术时，回肠袢式造口组的手术时间、肛门排气时间、禁食时间、住院时间显著的短于Hartmann组。由于肠袢式造口术只需在原造口附近部位将与腹壁粘连在一起的小肠分离出来，进行端端吻合即可，而Hartmann术必须分离脾曲，因此手术较复杂，手术创伤较大[16]，这也是导致Hartmann组术后恢复时间更长的主要原因[17]。回肠袢式造口术组术后并发症发生率低于Hartmann术组，其原因可能为：⑴ Hartmann术组禁食时间较长，导致部分患者发生电解质紊乱，引起低钾症状[18]。⑵ Hartmann术II期手术必须进行全身麻醉，而回肠袢式造口术二期手术可应用腰硬麻，手术方式的差异可能对患者的术后免疫功能与恢复状况有一定影响[19]。与以往文献报道不同的是，本研究从WHOQOL-BREF总分、生理、心理、社会关系及环境四个领域评综合分析Hartmann术和回肠袢式造口术预后效果。研究结果显示，回肠袢式造口组和Hartmann组的W H O Q O L-B R E F总分、生理、心理、社会关系及环境四个领域评分差异无统计学意义（P＞0.05）。说明Hartmann手术与回肠袢式造口手术的效果相当。

综上所述，对于发生吻合口瘘等并发症风险较高的老年梗阻性直乙状结肠癌与高位直肠癌患者，有必要采取分期手术。Hartmann手术与回肠袢式造口术两种术式效果相当，但Hartmann术后恢复时间相对较长，而且增加了二期手术后并发症率的发生率，因此，行回肠袢式造口术更适合老年梗阻性乙状结肠癌与高位直肠癌患者。

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