腹腔镜微创手术治疗中老年腹股沟嵌顿疝的疗效分析

2017-03-23郑辉明戴育坚王英俊颜景佳叶彤刘震

中国普通外科杂志 2017年10期

郑辉明，戴育坚，王英俊，颜景佳，叶彤，刘震

（福建医科大学附属泉州第一医院 1. 疝外科 2. 麻醉科，福建泉州 362000）

嵌顿性腹股沟疝又称“箝闭疝”，多见于老年人，是指腹腔脏器进入疝囊后，停留在疝囊内无法自行复位，而发生血液循环障碍，从而引发的各种并发症，如治疗不及时可引起肠坏死、绞窄性肠梗阻等严重后果[1-2]。随着医疗技术的飞速发展，腹股沟疝修补术也出现多种方式，如传统无张力疝修补术、腹腔镜微创手术等。传统无张力疝修补术术后疼痛感明显，术后所需恢复时间较长，且经常因为张力的存在、补片感染等因素出现修补失败或复发率较高[3]。近年来随着微创理念日益得到人们重视，腹腔镜微创手术治疗嵌顿性腹股沟疝因具有组织损伤小、术后恢复快等优点，得到推广使用。我院开展腹腔镜微创手术治疗中老年腹股沟嵌顿疝，也取得良好疗效，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2014年3月—2016年3月间在我院治疗的中老年腹股沟嵌顿疝患者132例作为研究对象，按照手术方法的不同，分为两组各66例，采用腹腔镜微创手术治疗的患者66例为腔镜组，腔镜组无中转开腹病例；采用传统疝无张力修补术治疗的患者66例为传统组。腔镜组中男55例，女11例，年龄41～75岁，平均（48.35±6.38）岁；传统组中男58例，女8例，年龄42～78岁，平均（49.65±5.83）岁。所有患者均为单侧发病，合并高血压患者38例，糖尿病36例，前列腺增生58例；患者均无明显腹水、腹胀，ASA评分I～II级，无腹膜刺激征。本次研究在患者及其家属签署知情同意书，并通过我院伦理委员会批准后进行。两组患者的年龄、性别及手术方式等一般资料对比，差异无统计学意义（均P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

入选患者入院根据腹股沟嵌顿疝诊断标准[4-5]确诊后，经试行手法复位[6]不成功，均在1 h内进行急诊手术，传统组麻醉方式为硬膜外麻醉，腔镜组采用全身麻醉方式，然后进行手术操作。腔镜组：均采用经腹膜前补片植入术（TAPP），取脐下横切口置1个12 mm的套管，另外2个5 mm的套管分别放在与脐水平的腹直肌两侧，在镜下将嵌顿的肠内容物返纳至腹腔，确定无坏死后，从疝环边缘腹壁缺损的上方2 cm处切开腹膜，内侧腹膜切口从脐内侧韧带起始，向外侧延伸到髂前上棘水平，锐性或钝性分离、解剖出腹壁下血管、耻骨联合、腹横筋膜、精索、Cooper韧带等结构。离断疝囊，将精索腹壁化，在已经游离的腹膜前间隙内将补片直接盖在缺损区展平，用可吸收缝线关闭已切开的腹膜。传统组：取患侧腹肌沟区斜切口，分层切开皮肤、皮下组织和腹外斜肌腱膜，寻找到疝囊并打开，确定嵌顿的肠内容物无坏死后，将其返纳到腹腔，游离疝囊至其颈部，在疝囊颈中部结扎疝囊，将其经内环口还纳回腹腔内。采用锥型充填物充填至疝环处，然后缝合并固定于腹横筋膜上。根据具体情况于精索后方置入大小合适的补片，补片需展平，不能卷曲和褶皱。将补片缝合并固定于髂耻束和腹股沟韧带之上，以加固腹股沟管的后壁。术后留置导尿管1 d。女性患者手术方式大致相同，必须分开子宫韧带和疝囊，并缝合联合腱和腹股沟韧带。

1.3 观察指标

手术时间、术中出血量、疼痛率、下床时间、住院时间、住院费用，手术前后24 h分别静脉外周采血测定、白细胞计数（WBC）、血清纤维蛋白（FN）、C反应蛋白（C-RP）及α1抗胰蛋白酶（α1-AT）水平，并发症及复发率。

1.4 疼痛评价标准

疼痛程度采用语言评价量表（VRS）分级法[7]：无痛；疼痛可忍受，能正常生活，睡眠不受干扰者为轻度疼痛；疼痛不能忍受，要求用止痛药，睡眠受干扰者为中度疼痛；疼痛剧烈，不能忍受，需要用止痛药，睡眠受严重干扰伴植物神经功能紊乱者为重度疼痛。以出现疼痛人数占该组总人数的百分比为疼痛率。

1.5 统计学处理

用SPSS 19.0进行统计学分析，计量数据以均数±标准差（）表示，采用t检验，计数资料以例数（百分比）[n（%）]表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术一般情况比较

两组患者手术时间无统计学差异（P＞0.05）；腔镜组患者住院费用明显高于传统组、术中出血量、出现疼痛人数、下床时间及住院时间方面明显优于传统组患者，差异均有统计学意义（均P＜0.05）（表1）。

表1 两组患者手术相关指标比较（n=66，±s）Table 1 Comparison of the surgery-associate variables between the two groups of patients (n=66,±s)

2.2 两组患者手术修补前后WBC与血清炎症介质变化比较

术前两组患者WBC、FN、C-RP及α1-AT比较差异无统计学意义（均P＞0.05）；术后两组患者的WBC、FN、C-RP及α1-AT水平均明显升高，与传统组比较腔镜组患者升高更明显，差异有统计学意义（均P＜0.05）（表2）。

表2 两组患者手术前后WBC与血清炎症介质变化比较（n=66，x±s）Table 2 Comparison of the changes in WBC and serum levels of in fl ammatory mediators between the two groups of patients (n=66, x±s)

2.3 两组患者术后并发症发生情况比较

两组患者术后单项并发症对比，差异均无统计学意义（均P＞0.05）；腔镜组总并发症发生率明显低于传统组（4.55%vs.15.15%）（P＜0.05）（表3）。

表3 两组患者术后并发症发生情况比较[n（%）]Table 3 Comparison of the postoperative complications between the two groups of patients [n (%)]

2.4 随访及复发

经过治疗，两组患者均治愈。术后12个月随访，腔镜组复发3例（4.55%），传统组复发12例（18.18%），两组患者复发率差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

腹股沟疝是一种临床上常见疾病，是由于腹壁缺损或薄弱所诱发的，中老年患者具有较高发病率。还有文献[8]报道，腹横肌和腹内斜肌发育不良也是引发该病的重要原因之一。近年来，随着我国人口老龄化的不断加剧，腹股沟疝的发病率与日俱增[9-10]。手术治疗是腹股沟疝的首选方式，由于中老年患者肌肉萎缩和腹横筋膜松弛、缺损和薄弱等原因，传统腹股沟疝修复术复发率较高，约为15%～25%[11-12]。近年来随着微创理念日益得到人们重视，腹腔镜技术开始应用于腹股沟疝手术，并发展为腹腔镜下经腹膜外疝修补术和腹膜前疝修补术。

传统的无张力疝修补术，分离机体组织较为广泛、损伤组织机会增多，将不同的机体组织缝合在一起、术后疼痛感明显，住院时间长，术后感染机会增多。有学者[13-16]报道，腔镜手术可提高患者康复速度，降低患者术后痛苦，减少并发症及复发率，提高患者的生活质量。本研究通过分析腹腔镜微创手术与传统的无张力疝修补术治疗中老年腹股沟嵌顿疝患者，结果也显示，采用腹腔镜微创术组患者，在术中出血量、出现疼痛人数、下床时间、住院时间明显少于传统组患者。腹腔镜微创修补老年腹股沟嵌顿疝术，掌握操作技术有一定难度，对腹腔镜仪器设备及手术操作人员要求较高，相对较高的治疗费用也增加患者经济负担，在基层医院尚未得到广泛普及。但腹腔镜修补术其也具有传统的无张力疝修补术所不具有的优点：⑴ 手术后患者创口较小，可减轻对患者机体组织的损伤，不易发感染；⑵ 患者术后的疼痛感较轻，减少患者康复时间，患者下地时间较早，住院时间缩短；⑶ 如有需要可同时对患者双侧疝及其他腹腔脏器进行处理；⑷ 无需对患者疝附近机体组织进行分离损坏，可有效降低尿潴留、阴囊血肿等并发症的发生率；⑸ 不会损伤患者腹股沟区解剖结构，复发无需解剖瘢痕机体组织，对患者防腹股沟区神经无损伤[17-19]；⑹ 补片可以覆盖整个肌耻骨孔的范围，将直疝、斜疝、股疝发生的位置全部覆盖，防止其它疝的发生。本研究结果显示，腔镜组住院费用达（10 864.53±421.36）元，明显高于传统组，但术中出血量、出现疼痛人数、下床时间、住院时间方面均明显少于传统组，差异显著。此外，本研究还显示，进行腹股沟修补术后，患者WBC、FN、C-RP及α1-AT均明显升高，腔镜组并发症总发生率4.55%，明显低于传统组的18.18%。腹腔镜微创修补术后的炎性介质升高，主要原因可能由补片、网塞等异物引发；腔镜组患者术后24 h的WCB、FN、C-RP及α1-AT明显升高，这提示补片及网塞能刺激凝血酶、活血小板、溶酶体活性，使白细胞噬作和趋化吞用增强，补片及网塞在腹腔镜术中应用中并不会增加感染率[20-22]。

总之，在中老年腹股沟嵌顿疝患者的治疗中，腹腔镜微创手术具有微创、临床效果良好，并发症少，术后恢复快等优点[23]，尤其适用中老年患者。但费用较高。临床治疗中应根据患者具体情况选择[24-25]。

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