自制穿刺带线针辅助单孔腹腔镜疝囊高位结扎术治疗小儿腹股沟疝

2017-03-23李瑞斌李艳茹吴攀万智恒

中国普通外科杂志 2017年10期

李瑞斌，李艳茹，吴攀，万智恒

（1. 包头医学院第一附属医院普外科一病区，内蒙古包头 014010；2. 内蒙古包头市疾病预防控制中心，内蒙古包头014030）

腹股沟疝是小儿的常见病[1]，其发病率为0.8%～4.4%[2]。早前腹腔镜疝修补术虽然在成人疝疾病治疗中得到广泛开展，但在小儿（2～12岁）疝疾病治疗方面还是以传统开放手术高位结扎疝囊占大多数[3-4]。腹腔镜下治疗小儿疝因其简单、快捷、损伤小、恢复快、复发率低等优点[5-7]，深受医生及患儿家属的青睐。以往该术式较多采用的是三孔法、两孔法[8-11]，近几年来，因腹腔镜器械的改进和手术技术的提高使单孔腹腔镜技术也逐渐提高[12]。本研究回顾性分析2012年1月—2014年11月包头医学院第一附属医院普外科一病区47例腹股沟疝患儿的临床资料，比较分析自制穿刺带线针辅助单孔腹腔镜和传统开刀术治疗小儿腹股沟疝的疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本研究中患儿47例，根据手术方式不同进行随机自愿分组，术前均与家长沟通并签署手术同意书。其中在自制穿刺带线针（专利号：2013204868673）辅助下行单孔腹腔镜疝囊高位结扎术的23例（腹腔镜组），男23例；年龄2～9岁，平均年龄（4.96 ±2.18）岁。行传统开放疝囊高位结扎术的24例（开放组），男21例，女3例；年龄1～11岁，平均年龄（4.96±3.51）岁。两组患儿年龄差异无统计学意义（P＞0.05）。手术均由同一手术团队完成，术者具有较丰富的腹腔镜手术经验。

1.2 穿刺带线针说明

本穿刺带线针采用气腹穿刺针外鞘及克氏针磨制而成。针芯一端呈鸭嘴状，鸭嘴状顶部为V形槽状，用于将线顶入腹腔内；靠近鸭嘴状顶端处设有一倒钩槽，用于将线勾出体外（图1）。

1.3 手术方法

1.3.1 腹腔镜组术前嘱患儿排尿并积极沟通，取仰卧位，垫高臀部，气管插管全身麻醉。脐上进气腹针，充入CO2建立气腹,腹压为8 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），进气 1.5 L；脐部置直径为 3 mm Trocar。3 mm 腹腔镜进入腹腔后探查可见内环口未闭（图2A），对侧无隐匿疝形成。于患侧内环口体表投影处做一约1.5 mm小切口。气腹针从小切口刺入，于疝内环口腹膜外潜行半周后刺入腹腔,退出气腹针针芯，用自制针芯将7#线推入腹腔约5 cm（图2B）后将气腹针套筒及自制针芯拔出，经原切口同法将气腹针经过内环口腹膜外另半周从原腹膜穿刺点进入腹腔，退出气腹针针芯后用自制针芯勾取线头并拉出体外（图2C），打结（图2D-E）。

图1 自制穿刺带线针 A：示意图；B：实物照片Figure 1 The self-made thread attached puncturing needle A:Schematic picture;B:Real image

图2 自制穿刺带线针辅助单孔腹腔镜下疝囊高位结扎术 A：腹腔镜进入腹腔后探查可见内环口未闭；B：用自制穿刺带线针经疝内环口腹膜外潜行半周将7#线推入腹腔；C：经原刺入点同法用自制穿刺带线针经内环口腹膜外另半周勾取线头并拉出体外；D：体外打结；E：体外打结后内面观Figure 2 Single-port laparoscopic high hernia sac ligation with assistance of a self-made thread attached puncturing needle A:The opened deep inguinal ring explored by the laparoscope after entering the abdominal cavity;B:Pushing the self-made thread attached puncturing needle into the abdominal cavity after a semi-cycle extraperitoneal moving through the opening of deep inguinal ring;C:Pulling the thread out from the same puncture point after another semi-cycle extraperitoneal moving of the self-made thread attached puncturing needle through the opening of deep inguinal ring D:Extracorporal knotting;E:Internal view after extracorporal knotting

1.3.2 开放组术前嘱患儿排尿并积极沟通，取仰卧位，垫高臀部，连续硬膜外麻醉（若患儿不能配合则予以辅助基础麻醉）。沿耻骨上方皮肤横纹在内环处行横切口或腹股沟韧带上方作斜切口，约2～3 cm，用小拉钩牵引显露皮下环，寻找提睾肌后，再次分开软组织找到精索．在精索内上方寻找到疝囊。将疝囊向上游离至见到腹膜前脂肪，高位结扎或缝扎。

1.4 随访方法

对患儿通过电话、门诊复诊等方式于术后第1年每3个月随访1次，术后第2年每半年随访1次，之后每年随访1次。随访内容主要是观察有无复发、瘢痕等并发症。

1.5 注意事项

⑴ 术前一定要与患儿充分沟通，避免因患儿紧张或恐惧导致手术不配合以及术后哭闹引起一些并发症；⑵ 术前患儿一定要排尽尿液以免影响术中暴露及操作和误伤膀胱；⑶ 术中腹压不能太高，避免因腹压太高而引起患儿膈肌运动受限，并可能导致皮下气肿；⑷ 分离内环口内侧腹膜时，进穿刺针带线时要紧贴腹膜，但不能穿过精索及输精管以免被误扎；⑸ 收紧缝线时要挤尽疝囊内气体以免术后出现疝囊气肿；⑹ 打结一定要牢固，以免复发；⑺ 切记要探查对侧是否有隐匿疝的存在。

1.6 观察指标

观察并记录分析两组术式的手术时间、术中出血量、术后住院天数、住院费用、术后并发症的发生情况等指标。

1.7 统计学处理

病例收集整理结束后，进行信息核实，核实无误后，应用Epidate录入病例信息。腹腔镜组与开放组之间的各参数的比较运用秩和检验，并发症之间的对比运用χ2检验。所有的数据分析与处理均在SPSS 21.0中进行。

2 结果

2.1 两组围手术期相关指标

腹腔镜手术均获成功，无中转开腹。手术时间：腹腔镜组明显短于开放组，差异有统计学意义（Z=-5.909，P=0.000）；术中出血量：腹腔镜组明显少于开放组，差异有统计学意义（Z=-6.060，P=0.000）；术后住院天数：腹腔镜组明显短于开放组，差异有统计学意义（Z=-5.245，P=0.000）；住院费用：腹腔镜组高于开放组，差异有统计学意义（Z=-5.278，P=0.000）（表1）。

表1 腹腔镜组与开放组患者围手术期相关指标比较（±s）Table 1 Comparison of the perioperative variable between laparoscopic group and open surgery group (±s)

2.2 两组术后并发症及随访情况

腹腔镜组无术后并发症，开放组术后发生并发症有5例，其中阴囊血肿3例，皮下血肿2例，两组间并发症单项比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），但总并发症发生率开放组明显高于腹腔镜组（P=0.028）（表2）。两组随访期间均无复发病例。

表2 腹腔镜组与开放组患者术后并发症比较[n（%）]Table 2 Comparison of the postoperative complications between laparoscopic group and open surgery group [n (%)]

3 讨论

小儿疝发病率男性约为女性的10倍[13]。主要是因为患儿在哭闹、剧烈运动或大便时由于腹压突然增高形成，其严重者会发生嵌顿而导致肠管坏死，甚至危及生命[14]。6个月以下的患儿的疝有自愈的可能性，并且麻醉风险大，操作困难，一般不建议手术，而1岁以上的小儿均需手术。疝囊高位结扎是治疗小儿疝的传统手术方法[15]。但是传统的疝囊高位结扎术存在着寻找疝囊困难、结扎不完全、难以发现隐匿疝[16]以及术后复发率高等风险。另外小儿腹股沟管结构精细难辨认，易损伤髂腹下、髂腹股沟神经及精索等重要组织，并易出现阴囊水肿、睾丸萎缩等并发症；假如损伤输精管还会影响患儿成年后的生育能力[17]。随着人们生活水平的不断提高，患儿家属对手术治疗也提出了更高要求，而微创手术逐渐成为了人们越来越所接受的一种手术方式。但以往使用较多的是三孔法及两孔法行疝囊高位结扎术。但三孔及两孔法腹腔镜手术在时间和创伤上的优势略显不足，不能完全体现腹腔镜手术的优点。近年来经过广大的外科医生不断的摸索与研究使单孔腹腔镜小儿疝囊高位结扎术逐渐被广大患者所接受。但以往单孔腹腔镜疝囊高位结扎术[18-19]最大的缺陷在于都需要使用特制器械，并且操作较繁琐。

经过手术体会、潜心研究、对比分析，笔者认为在自制穿刺带线针辅助下行单孔腹腔镜疝囊高位结扎术有着其他术式不可比拟的优势：⑴ 自制穿刺带线针从腹腔镜器械中取材，方便、价格低廉，反复使用、几乎无成本，只要开展腹腔镜手术的医院均可使用；⑵ 使用穿刺带线针前后半周缝合符合内环口解剖特点，使操作、缝合更加容易简便；⑶ 单侧手术只需要8 min左右即可完成，缩短了手术时间，避免了长时间手术给患儿带来的并发症；⑷ 腹部只有3 mm和1 mm切口，无需缝合，术后几乎不留瘢痕，更符合微创的理念（图3）；⑸ 由于切口少并且小，分离面小，所以患儿术后疼痛轻，恢复快，术后6 h即可进食并下床活动，术后1～2 d即可出院，大大缩短了住院时间；⑹ 该术式仅在内环口高位结扎，不分离疝囊，避免了破坏腹股沟区解剖结构，不会对精索造成破坏，使输精管损伤、阴囊血肿等手术并发症出现的几率大大降低；⑺ 腹腔镜直视条件下可同时检查和一期治疗对侧的隐匿疝,而使患儿免受二次手术之痛苦；⑻ 腹腔镜下内环高位结扎是真正意义的超高位结扎，术后复发率极低，有报道传统手术方法复发率一般为2%～4%，腹腔镜下手术复发率＜1%[20]；⑼ 腹腔镜下手术不涉及解剖提睾肌、精索、血管、神经等结构，仅需避开输精管、精索血管、腹壁下动脉和髂血管，无需特意练习，很大程度上缩短了学习曲线。对年轻医师掌握和熟练应用有极大好处。

图3 行自制穿刺带线针辅助单孔腹腔镜下疝囊高位结扎术患儿手术前后照片 A：术前；B：术后Figure 3 Pre- and postoperative images of one case undergoing single-port laparoscopic high hernia sac ligation assisted by self-made thread attached puncturing needle A:Preoperative view;B:Postoperative view

综上所述，经脐单孔腹腔镜小儿腹股沟疝修补术是治疗小儿腹股沟疝的最佳选择，也是治疗小儿腹股沟疝的发展趋势，自制穿刺带线针辅助下单孔腹腔镜治疗小儿腹股沟疝安全有效、具有创伤小、疼痛轻、恢复快、住院时间短、不留明显瘢痕，治疗效果好等优点，能够很好地满足患者美观要求，真正的达到微创效果。具有其他术式无法取代的优势，值得临床推广应用[21-25]。

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