2型糖尿病非刺激性全唾液中炎性因子含量与种植体稳定性的关系

姚 源，张 蕾，李 晶，张 玮，石 莹，单健良，何惠宇

2型糖尿病非刺激性全唾液中炎性因子含量与种植体稳定性的关系

姚 源，张 蕾，李 晶，张 玮，石 莹，单健良，何惠宇

（新疆医科大学第一附属医院口腔修复科 新疆 乌鲁木齐 830011）

目的：检测行种植修复的2型糖尿病患者和非糖尿病患者非刺激性全唾液中炎性因子的含量和种植体初期的稳定性，探究糖尿病患者种植治疗的预后疗效，以此作为该类患者种植治疗术前评估，术后保证并提高种植义齿成功率的参考依据。方法：在种植前和种植后4周、12周，分别采集行种植义齿修复的18例2型糖尿病患者 (试验组)及18例非糖尿病患者 (对照组)的非刺激性全唾液，检查种植体稳定性和牙周状况，ELISA法检测唾液中的IL-1β、TNF-α和ALP的含量。结果：试验组ISQ（implant stability quotient）值与对照组无统计学差异(P＞0.05)，组内对比ISQ值在12周时明显高于术中，具有统计学意义(P＜0.05)。试验组唾液中IL-1β和TNF-α的含量显著高于对照组，并有统计学意义(P＜0.05)，两组随时间推移唾液中IL-1β和TNF-α的含量均降低，具有统计学意义(P＜0.05)。而相比两组唾液中ALP含量，无明显差距不具有统计学差异(P＞0.05)。试验组牙周探诊深度高于对照组，两组内对比探诊深度均越来越小，且均具有统计学意义(P＜0.05)。结论：血糖控制相对较好的2型糖尿病患者行种植治疗后，初期种植体稳定性与健康对照组患者无显著差别，同样可以行种植义齿修复缺失牙。

2型糖尿病；口腔种植；非刺激性全唾液法；共振频率分析；炎性因子

种植牙因美观、咀嚼效率高和破坏性小等一系列优点，已被口腔医学界公认为缺牙的首选修复方式[1-2]，但糖尿病一直以来被认为是口腔种植的一个相对禁忌证[3]。糖尿病被认为易引起牙周组织中炎症因子含量升高，造成种植体周围炎，从而影响种植体的骨结合，降低种植体的稳定性，最终导致种植失败[4-6]。但大多数研究主要集中在糖尿病与炎症因子的关系，或者糖尿病患者种植牙的稳定性观察，而同时兼顾糖尿病患者种植治疗后的稳定性与炎症因子的变化之间的关系相对较少。本研究通过对糖尿病患者种植治疗后不同时间点唾液中炎症因子IL-1β、TNF-α和ALP的检测，结合Osstell共振频率分析仪和Florida探针的检查初步探讨2型糖尿病对种植义齿预后的影响，以期为临床提供参考。

1 资料和方法

1.1 研究对象：本项研究经过了新疆医科大学第一附属医院伦理委员会的批准(20151210-06)。样本来源于2015年2月-2016年4月在新疆医科大学第一附属医院接受种植治疗的患者，2型糖尿病患者共纳入18例为试验组，其中男11例，女7例。根据试验组基本信息配对选择18例非糖尿病患者作为对照组，其中男11例，女7例。

1.1.1 糖尿病患者纳入标准：①患者年龄40～70岁；②2型糖尿病患者由内科医生确诊1年以上；③符合种植治疗适应证，缺牙区组织愈合4个月以上；④自愿参加并签署知情同意书，能遵从医嘱控制不良习惯，术后保持口腔卫生，定期维护种植体。

1.1.2 对照组患者纳入标准；①年龄40～70岁，根据糖尿病患者样本的性别年龄选取相应年龄、性别、数量的健康患者；②查体健康，无系统性疾病，糖化血红蛋白（HbA1c）＜6.0%；③符合种植治疗适应证，缺牙区组织愈合4个月以上；④自愿参加并签署知情同意书，能遵从医嘱控制不良习惯，术后保持口腔卫生，定期维护种植体。

1.1.3 排除标准：①同时伴有冠心病、脑血管病、糖尿病肾病及视网膜病变等系统性疾病；②怀孕或者哺乳期；③3个月内服用抗生素或者免疫抑制药物；④术前需要进行骨移植或者骨增量治疗；⑤吸烟者。

1.2 试验方法：所有受试者分别在术中、术后4周、12周收集非刺激性全唾液样本、Florida探针检查牙周基本情况、Osstell共振频率分析仪测量种植体稳定性，数据记录并保存。通过ELISA方法检测唾液样本中的IL-1β、TNF-α和ALP的含量变化，结合牙周情况和ISQ值进行对比分析。

1.3 种植治疗：种植术前患者均接受超声波洁牙，必要时行龈下刮治术。所有种植治疗均由相同的两名种植科医师完成，均选择ITI种植体(ITI,Straumann AG,Waldenburg,Switzerland)，种植体直径4.1mm，长度8～12mm。种植手术全程在种植手术室内按照标准无菌操作流程完成。术后嘱患者口服抗生素3d（阿莫西林0.5g，每日3次），0.12%氯已定漱口液漱口7d（每日2次）。

1.4 牙周基本检查：全部牙周检查均由一名经过专业培训的牙周医师使用Florida探针(佛罗里达探针公司，美国)，采用标准恒定的0.2N检查患者口腔中所有天然牙（不包括第三磨牙）的6个位点，即唇颊侧近中、中央、远中位点和舌腭侧近中、中央、远中位点，记录探诊深度（probing depth,PD）。

1.5 非刺激性全唾液样本的采集：按照Rhodus[7]改良的方法，收集所有参试者非刺激性全唾液，采集时间为上午9︰00～11︰00，采集唾液前先让受试者轻轻漱去口内的食物残渣，采集时受试者向无菌Eppendoff管内吐唾液,持续5min,约2ml。所得样本立即4℃、13 000g／rain离心20min，取上清200 ul,-80℃独立保存,待测细胞因子。

1.6 种植体稳定性的测量：所有数据均由同一名经过培训的种植医师使用Osstell®共振频率分析仪 (Inte-gration Diagnostics AB, Göteborg, Sweden)检测种植体稳定性。测量时拧紧种植体测量转接杆，将探头靠近测量转接杆的顶部但不接触，测量仪显示种植体稳定数值（implant stability quotient,ISQ）。每次检测时，探头分别从种植体的近中、颊侧和舌侧各测量1次，计算3次的平均值，记录为该种植体的ISQ值,见图1。

1.7 IL-1β、TNF-α和ALP的测量：使用人白介素-1βELISA试剂盒（武汉博士德生物科技有限公司），人肿瘤坏死因子-αELISA试剂盒（武汉博士德生物科技有限公司），人碱性磷酸酶ELISA试剂盒（武汉博士德生物科技有限公司）和酶联免疫检测仪。首先室温下解冻标本20min，离心半径8cm，1000r•min-1，离心10min，取上清液，严格按照试剂盒说明书操作，采用双抗体夹心ELISA 检测标本中IL-1β、TNF-α、Alp的浓度。以相对应标准品按梯度稀释后作为阳性对照。IL-1β、TNF-α、Alp的浓度与吸光度（A）值呈正比，绘制标准曲线并计算样本中相应细胞因子的浓度，IL-1β、TNF-α、Alp的质量浓度（pg•μl-1）等于所得浓度乘以稀释倍数。

1.8 统计学分析：以SPSS19.0统计软件行数据分析，计量资料用均数±标准差表示，试验组和对照组3次检查结果比较采用重复测量的方差分析，检验水准α=0.05。试验组和对照组种植体的初期稳定性比较采用两独立样本的t检验，检验水准α=0.05。

图1 Osstell共振频率分析仪的使用

图2 患者种植前横断面和纵切面CBCT影像

图3 患者种植后横断面和纵切面CBCT影像

表1 两组受试者一般资料及牙周检查指标的比较 （例，x¯±s）

2 结果

2.1 本研究中试验组18例2型糖尿病患者共植入28颗种植体。糖尿病患者中HbA1c≤8.0%有12例，HbA1c＞8.0%有6例。对照组18例非糖尿病患者共植入25颗种植体。术后嘱2型糖尿病患者维持原有药物治疗，受试期间所有种植体均愈合良好，无松动、红肿等(见图2～3)。

2.2 两组受试者一般资料和牙周检测指标比较：结果见表1。试验组和对照组年龄和性别相比差异均无统计学意义(P＞0.05)。两组受试者PD值随时间推移均越来越小，变化均有统计学意义(P＜0.05)。试验组P,3个时间点均大于对照组，具有统计学意义(P＜0.05)。

2.3 两组受试者炎性因子的比较：结果见表2。两组IL-1β和TNF-α的含量随着时间推移均越来越少，ALP含量变化幅度不大，其中IL-1β和TNF-α差异有统计学意义(P＜0.05)，而ALP无统计学意义(P＞0.05)。试验组IL-1β和TNF-α的含量明显高于对照组，均有统计学意义(P＜0.05)。ALP含量两组间差异不明显，无统计学意义(P＞0.05)。

表2 两组受试者炎性因子检测结果的比较 （pg/μl，x¯±s）

表3 两组受试者ISQ值的比较 （x¯±s）

2.4 两组受试者ISQ值的比较：结果见表3。两组受试者ISQ值表现出早期下降后回升的趋势,12周时ISQ值明显高于术中，并有统计学意义(P＜0.05)。比较两组之间ISQ值差异不大，且差异无统计学意义(P＞0.05)。

2.5 试验组组内ISQ值的比较：结果见表4。在术后初期两组并无明显差异，但术后4周、12周时，试验组中HbA1c≤8.0%的患者ISQ值略高于HbA1c＞8.0%的患者，且差异有统计学意义(P＜0.05)。术后12周与术中相比，ISQ值明显增高，且有统计学意义（P＜0.05）。

表4 不同糖化血红蛋白受试者ISQ值的比较 （x¯±s）

3 讨论

以往的研究表明造成2型糖尿病患者种植失败的主要原因是高血糖引起的种植体周围炎导致骨吸收，影响种植体的骨结合[8]。骨结合目前被认为是种植治疗成功的基础，而初期种植体的骨结合情况好坏更是直接决定种植体是否能存活[9]。但是过去的研究中对种植体骨结合的判断主要依靠X线片和临床医师主观的观察，缺乏客观的标准[10]。本研究特意使用了OSSTELL共振频率分析仪来测量种植体初期稳定性，避免主观因素的影响，可有效提高测量的客观性。结果显示试验组和对照组的ISQ值术后4周对比术中的ISQ值表现出下降趋势，因为植入早期，骨重建的速度比骨吸收慢，所以种植体的稳定性随着骨质的吸收而降低,随着伤口的愈合，骨生成速度加快，种植体稳定性大幅升高，在12周时均明显高于术中，并有统计学意义，这与之前的研究结果一致[9,11]，说明种植体在12周时已达到一个相对稳定的状态。而试验组ISQ值略低于对照组，并没有统计学差异。证明糖尿病患者在血糖控制良好的状态下，种植体稳定性也可以达到一个理想的水平，与非糖尿病患者差异不大。由于一些糖尿病合并疾病的研究表明当糖尿病患者HbA1c＞8.0%时，糖尿病并发症的风险会大幅上升[3]。因此本研究特意对比在试验组中HbA1c≤8.0%和HbA1c＞8.0%的糖尿病患者的ISQ值，结果显示在开始阶段两者并无明显差异，但在术后4周和12周时，HbA1c＞8.0%的患者种植义齿的稳定性均略低于HbA1c≤8.0%的患者，表明当糖尿病患者的HbA1c≤8.0%时行种植手术的预后效果会更好，这与之前的研究结果一致。

同样,为了保证牙周检查的准确性，本研究使用Florifa探针检查牙周基本情况。传统的牙周检查受到探针设计、视觉误差、探诊力量和方向等因素影响，而Florifa探针是更加精确的电子测量，恒定探诊压力，尽量做到标准化检查，为研究结果提供可靠资料[12]。以往关于口腔炎性因子的研究中大部分是采集口腔内数个位点的龈沟液分析口腔中炎症因子的状况，具有一定的局限性，而且采集的样本可能会被采集者的技术影响，大大影响研究的客观性[13]。非刺激性全唾液包含了所有口腔中微生物的信息，能表现整体水平上口腔微生物的情况[14]。况且柴琳等[15]证实龈沟液和非刺激性全唾液都适宜作为评价牙周组织炎症程度的客观指标，但非刺激性全唾液相比于龈沟液具有易于采集、省时及获取标准统一等优势，在未来的研究中有良好前景。

至今为止，研究表明糖尿病患者容易引起种植体周围炎主要是由于高血糖会升高口腔内炎性因子的含量[16]。因此,本研究选择了三种与骨结合关系密切的炎性因子,分析其与种植体稳定性的关系。1L-1β是造成种植体周围炎的一个关键炎性因子，可以协同其他炎性因子抑制骨的重建[17]。ALP标志成骨细胞分化的开始，是成骨细胞分化能力的特征性指标，可以评估成骨细胞的分化程度，从而推测骨结合的情况[18]。ALP的含量升高，提示种植失败的可能性较大[19]。而TNF-α可以激活破骨细胞，直接诱导骨吸收[20]。

试验结果表明,在糖尿病患者的唾液中IL-1β和TNF-α两项炎性因子均明显高于对照组患者，同时糖尿病患者的牙周探诊深度也大于非糖尿病患者，均有统计学意义。Jiang等[21]也证实糖尿病大鼠的龈沟液中IL-1β和TNF-α的含量显著高于健康大鼠，同时糖尿病大鼠的口腔骨吸收情况相比于健康大鼠也更严重。但Dǒgan等[22]研究发现血糖控制良好的2型糖尿病患者龈沟液中IL-1β和TNF-α的含量相比于非糖尿病患者并无统计学差异，并不影响糖尿病患者种植治疗的疗效。而本研究结果显示两组受试者的ALP含量无论组间比较还是组内比较，均无统计学意义。但Zhou等[23]研究发现糖尿病大鼠口腔中ALP含量要高于对照组。因本研究样本中检测出ALP的含量相对较少，可能未能体现出样本中ALP的差异性。同时本研究为了观测种植体初期阶段炎性因子的变化，多次收集患者唾液样本检测。结果表明两组在种植治疗初期，口腔内IL-1β和TNF-α两种炎性因子的含量均随时间逐步减少，同时牙周探诊深度也逐渐减小，分析其原因可能是因为种植治疗前的牙周治疗，术后患者遵医嘱注意口腔清洁保健等，具体原因尚待进一步研究考证。由此可见，关于2型糖尿病患者口腔中炎性因子研究的结论尚不一致，可能与受试对象的选择、样本量的大小及细菌检测方法的差异有关。而且本研究受试对象均来自乌鲁木齐市内的常驻人口，参加本项研究的糖尿病患者虽然在试验阶段血糖一直稳定控制在相对降低的范围内，但个体之间的血糖水平还是存在微小差异，并且受试者的复诊次数和临床观察时间尚未达到长期观测的标准,并且目前临床认为糖尿病是种植治疗的相对禁忌证，因此，符合本研究的样本数量相对较少，这均对试验结果造成一定的局限性，有可能对本次研究结果的精确性造成影响，这些因素在未来的研究中还需要通过增加样本含量，同时延长样本的监测时间等一系列方式来改善。

本研究结果表明，血糖控制良好的糖尿病患者在接受种植治疗后，虽然口腔内炎性因子的含量相对非糖尿病患者偏高，但是种植体初期稳定性与非糖尿病患者并无明显差异，同样可以达到种植治疗的预期效果。因此，血糖控制良好的糖尿病患者同样可以选择种植义齿修复缺失牙，但对于种植体长期的疗效，还需要继续随访观察，提高患者自身口腔保健意识，避免高血糖可能引起的种植体周围炎,影响骨结合导致种植失败，使得糖尿病患者种植后的成功率同非糖尿病患者一样。

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The Relationship between the Levels of Inflammatory Factors and the Stability of Implants in the Whole Unstimulated Saliva of Type 2 Diabetes Mellitus

YAO Yuan ,ZHANG Lei, LI Jing, ZHANG Wei, SHI Ying，SHAN Jian-liang, HE Hui-yu
(Department of Prosthetic Dentistry, the First Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University, Urumqi 830054, Xinjiang, China)

ObjectiveTo explore the levels of inflammatory factors in whole unstimulated saliva of patients with type 2 diabetes mellitus and non diabetic healthy patients and the stability of the early implants.To explore the prognostic effect of implant therapy in diabetic patients,in order to evaluate the preoperative evaluation of the diabetic patients, and to ensure and improve the success rate of dental implants.MethodsBefore planting and after planting for 4 weeks, 12 weeks, 18 patients with type 2 diabetes were collected for implant patients (test group) and 18 cases of non diabetes patients (control group) of unstimulated whole saliva, check the implant stability and periodontal status, content of saliva testing in ELISA method IL-1 beta, TNF-alpha and ALP.ResultsThe ISQ (stability quotient implant) values of the experimental group and the control group were not statistically different (P＞0.05). Compared with the ISQ value within 12 weeks, the value was significantly higher than that in the operation, with statistical significance (P＜0.05). The content of the test group in the saliva of IL-1 beta and TNF- weresignificantly higher than the control group, with statistical significance (P＜0.05), the two groups with IL-1 time in the saliva of alpha beta and TNF- content decreased, with statistical significance (P＜0.05). But There was no significant difference in the content of ALP in saliva between the two groups (P＞0.05). In the experimental group, the depth of the probing depth was higher than that of the control group, the depth of the two groups was smaller and smaller, and all of the groups were statistically significant (P＜0.05).ConclusionBlood glucose control in patients with type 2 diabetes implant treatment relatively well after the initial implant stability in patients with not much difference between healthy controls, also for implant tooth loss.

2 type diabetes mellitus; dental implant; whole unstimulated saliva; resonance frequency analysis; inflammatory factor

R782.12

A

1008-6455（2017）02-0097-05

2016-11-28

2016-12-30

编辑/李阳利

新疆乌鲁木齐市科技局科学技术计划项目（厅局级）（编号：Y151310006）

何惠宇，博士、主任医师；E-mail：hehuiyu01@126.com