从伏邪学说角度论治胃食管反流病

徐婷婷，沈 洪

（1.南京中医药大学， 南京 210029；2.南京中医药大学第一附属医院，南京 210029）

从伏邪学说角度论治胃食管反流病

徐婷婷1，沈 洪2*

（1.南京中医药大学， 南京 210029；2.南京中医药大学第一附属医院，南京 210029）

胃食管反流病的发病特点及发生发展过程与伏邪致病有诸多相似之处，其病因病机多为情志不调、饮食不节、素体虚弱而致脾胃运化功能虚弱，浊阴上逆。伏邪发病的三要素可概括为正气、邪气和环境，其致病特点多不易察觉即隐匿潜藏，且在一定条件下可伺机而发，反复发作，缠绵难愈，表现为留连晚发的时间特点，深层潜藏的空间特点，并随着时间推移而发生着动态变化的特点，这与胃食管反流病多由情志不畅、饮食不节，劳役失常等诱发，停药后又极易复发的发病特点相似，而其表现除了反酸烧心等不适症状外，还同时伴随许多食管外症状如咳嗽等，易误导临床的诊断。临床治疗多从调畅内伏之肝胃气机，清化内伏之脾胃湿热，补益脾胃、顾护正气，未病先防、瘥后防复等角度着手，均有一定显著的疗效。

伏邪学说；胃食管反流病；中医药疗法；治未病

胃食管反流病（GRED）是一种常见的消化系统疾病，根据2014年中国胃食管反流病专家共识意见[1]该病的症状主要分为食管症状和食管外症状，其中烧心和反流是作为最常见的典型症状被列出，以及不典型症状如胸痛、上腹痛、上腹烧灼感、嗳气等。在中医的病证中常归属于“吐酸”“反胃”“嘈杂”“胸痹”“呃逆”“梅核气”等范畴。而如今其不仅发病率有逐渐升高的趋势[2]，更因其病势反复、时发时止，迁延难愈等表现，而引起人们的重视。其发病方式、致病特点都类似于伏邪致病[3-5]，故本文从伏邪学说角度探讨GRED的病因病机和辨证论治等，旨在为中医药治疗GRED起到一定的指导作用。

1 胃食管反流病与伏邪理论的联系

1.1 发病特点与伏邪理论的相关性 伏邪本质的特征张鑫[6]曾归纳指出“动态时空”“隐匿潜藏”“自我积聚”3点，表现其有留连晚发的时间特点，深层潜藏的空间特点，并随着时间推移而发生着动态变化的特点。胃食管反流病是一种常见的消化道动力障碍性疾病，是指胃内容物反流引起不适症状和（或）并发症的一种疾病。它属于消化系统的疑难病，在临床上的表现多种多样，部分患者可无明显症状，或只表现为是由烧心、反流的症状，而食管内镜检查为阴性，或伴有胸痛、上腹痛等不典型症状，甚至还会出现食管外症状，这与伏邪致病，邪伏于内，无迹可寻，具有隐匿潜伏的特点相类似。故临床上必要时需应用GerdQ问卷来补充诊断依据。

邓金凤等[7]从中医体质方面探讨胃食管反流病的预防，认为气郁质、痰湿质、气虚质易出现本病。高晓伟[8]研究表明，GERD的危险因素由大到小为辛辣饮食、年龄、便秘和职业。辛辣饮食能够刺激胃酸分泌，加重食管黏膜的炎症，同时也会刺激肠胃蠕动，导致胃内容物倒流。从中医的角度来说，饮食伤人，脾胃首当其冲，积滞易生痰化湿，痰湿中阻，气机运行不畅，上逆犯之而发为GERD。在其治疗过程中也常出现病情反复发作以及停药后常有复发的现象，与伏邪致病反复发作，迁延不愈的特点有着密切的联系。

1.2 病因病机与伏邪理论的联系 国内专家[9-10]认为本病主要与情志不畅、饮食不节、外邪犯胃（如药物等）以及先天不足等因素有关。由于脾胃虚寒、肝胃热盛、湿热郁积、痰阻中焦、肝气犯胃、宿食积聚等导致脾胃虚弱，脾胃运化功能受损,中焦气机升降失常。情志不畅，忧思恼怒等导致气机失调，气郁伤肝，肝失疏泄，肝气横逆侵犯脾胃，胃失和降，而致反酸、嗳气；若气郁日久化火，火热熏蒸于肝胃，出现口苦口干，心烦易怒等症状。饮食不节，暴饮暴食或过失寒凉、辛辣、油腻之品，损伤脾胃，运化功能失调，宿食或湿热之邪积聚，而致嗳腐吞酸。若先天脾胃虚弱，纳运失调，升降失常，不能散布水谷精微，而致其积聚或与它邪交结共同致病。

《素问·至真要大论》：“诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热。”酸为肝之味，且以热证多见，性质属热者多表现为肝郁化热，横逆犯胃；性质属寒者多由先天脾胃虚弱，土虚木乘，肝气犯脾；更有寒热错杂之证，肝木上冲而致肺胃热甚，下袭而致脾肾虚寒，出现气上撞心之乌梅丸证。胃食管反流病临床上常表现为本虚标实，虚实夹杂之证。内伏之湿热，肝火因中焦脾胃受损，气机升降失调而上逆发为本病。

1.3 论治思路

1.3.1 调畅内伏之肝胃气机 胃食管反流病病位多涉及肝胃两个脏腑。肝胃关系密切，肝主疏泄，喜条达而恶抑郁，胃气主降，喜润恶燥。肝胃气机升降失调表现为肝胃不和以及肝胃郁热。肝胃不和临床上多出现胸骨后胀闷疼痛不适，胁肋胀痛，嗳气频繁，反酸呃逆等症状，这是由于情志不畅，引动肝中内伏的上逆之气，郁而不舒，肝木乘土，横逆犯胃，故而欲养脾土，必先平肝木。治疗上也提出了“培土抑木”之法，通过疏解肝郁之气，从而达到理气和胃之效。临床上也有大量的实践证明，谢微杳等[11]认为肝胃郁热证中因包含肝胃不和证，李培教授认为本病总因脾胃气机升降失调，肝脾不和为本，故治疗上选用柴胡、香附、白术、茯苓等健脾疏肝理气之品，陈皮、枳实、法半夏、枇杷叶等行气降气之品，调畅脾胃气机从而消除上逆之证[12]。田英娟等[13]运用半夏厚朴汤加减治疗32例患者，治愈率达68.75%，有效率达93.75%，复发率也明显降低。高玉杰[14]运用半夏厚朴汤治疗68例患者，总有效率达到92.60 %。赖林俊[15]运用加减启膈散治疗36例患者总有效率为88.90 %。姚桂芳[16]也运用启膈散辨证加减治疗60例患者总有效率达93.33 %。还有越鞠丸、分心气饮、白术散、化气汤、沉香降气汤等[17]也被频频使用。

如若内伏之气久郁，则郁而化火，火性炎上，易扰乱心神，表现为胸骨后或剑突下灼热感，口苦咽干，急躁易怒，舌红苔黄脉弦数，证属肝胃郁热。此时治疗上除了疏肝理气和胃以外还需加以清热泻火之品，如黄连、黄芩、栀子、芦根、郁金等，或选丹栀逍遥散、左金丸等古方，疏散内伏之气郁的同时清肝泻火，肝的疏泄功能恢复正常，脾胃气机得以调畅，升降得当，则反酸症状可随之缓解。曹玉梅等[18]运用左金丸治疗70例患者进行随机平行对照研究，总有效率达94.29%，远远高于对照组的71.43%。秦晓光[19]运用四逆散加左金丸治疗肝胃不和型胃食管反流患者116例，治疗组总有效率为91.38%，对照组总有效率为87.93%。

1.3.2 清化内伏之脾胃湿热 高晓伟[8]通过对146例胃食管反流病患者进行观察探讨其发病的危险因素，得出年龄、职业、辛辣饮食和便秘都与胃食管反流病的发生有着密切的联系。辛辣饮食会刺激胃酸分泌，加重黏膜炎症和损伤，也会刺激肠胃蠕动，从而导致胃内容物倒流。临床可见为剑突下灼热隐痛，脘腹胀满，嗳腐泛酸，厌食，可伴有大便臭秽，粘滞不爽，舌红苔黄腻，脉滑数等。湿热内伏于脾胃，而致清气不升，浊气不降，气逆于上而产生反酸，故用药上应清热化湿，田德禄教授在董建华教授“通降论”基础上提出了“清降法”治疗脾胃病的学术观点，且以“焦四仙”作为治疗饮食停滞兼有湿热气阻基本组方配以连翘“透热转气”，尤宜于舌质红或暗红，胃镜象表现为黏膜充血、糜烂者。清降内伏之湿热，恢复脾胃升清降浊之功，则反酸嗳气自除[20-21]。湿热之邪内生，蕴结与脾胃，脾胃运化受阻，故治疗上当以清热利湿为主，在清利内伏之湿热时，当然也需注意不可用药过于燥湿，以防损伤阴液，而致病势缠绵难愈。

1.3.3 补益脾胃，顾护正气 脾胃为后天之本，脾胃虚弱是伏邪致病的重要条件，也贯穿于胃食管反流病发生发展变化的全过程，“邪之所凑，其气必虚”，脾胃虚弱，运化无权，气机运行失常而致反酸。《诸病源候论》云：“噫醋者……脾胃有宿冷，故不能消谷，谷不消则胀满而气逆，所以好噫而吞酸，气息粗臭。”临床表现可见反吐酸水清稀，胸骨后隐痛不适，喜温喜按，纳谷欠佳，舌苔薄白，脉虚缓等。治疗上《灵枢·终始》中提出：“阴阳俱不足，补阳则阴竭，泄阴则阳脱，如是者可将以甘药，不可饮以至剂”明确指出当阴阳俱虚时不可用极寒或极热之剂，而当用甘温之剂健脾益气，恢复中焦之运化功能，故可用黄芪建中汤以温补脾胃。《景岳全书》曰：“脾胃气虚及中年渐弱而饮食减少，时见吞酸、吐酸者，为宜温补脾胃，以理中汤、温胃饮、圣术煎之类主之，切不可用寒凉消耗等药。”归脾丸、柴芍六君汤等健脾和胃之方亦可化裁用于临床治疗。补益脾胃，则脾胃运化功能正常，脾气得升，胃得润降，出入有序，胃则安和，“正气存内，邪不可干”，在治疗该病的全过程都应重视补益脾胃，使得气血生化有源可寻，伏邪有路可出。

1.3.4 未病先防，瘥后防复 防治原则是中医基础理论的重要组成部分之一，也是整体观念和辨证论治在预防医学和治疗学中的具体表现。随着时代的发展，人们的生活水平有了大幅度的提高，从满足温饱到现在追求生活质量，“治未病”的思想也在人们的脑海中生根发芽。正气的强弱在胃食管反流疾病的发生发展过程中占据着重要的地位，正气充盛则不易受邪，伏邪将无从产生；提前用药，给邪以出路，从而截断扭转病势，邪去则正安。而正气的强弱与个人的体质密切相关，增强体质要注意顺应自然、调养精神、锻炼身体、饮食有节、生活起居乐观、房事有节等方面[22]。对于胃食管反流患者陆为民教授对此也认为在情志方面应给予病人以宽慰，让其保持乐观的情绪，力戒燥怒、抑郁；在饮食方面要有规律，避免刺激性食物，以软食为主；睡眠时将床头抬高约30°，以减少夜间反流[23]。国医大师徐景藩教授对药物的服用也更是提出汤药频服、浓煎糊剂（以藕粉、山药粉或米粉调之）、卧位服药等方式，都有助于药到病所[24]。

在胃食管反流病治疗中复发的现象也屡见不鲜，西医常用维持PPI或手术治疗（不同术式的胃底折叠术）[25]，而中医常将该阶段归于治疗后期或恢复期，贺仲华教授对其治疗主要以疏肝行气活血法以及养阴柔肝法，用药分别以血府逐瘀汤合启膈散加减和一贯煎、益胃汤加减施治[26]。坚持用药的同时也应注重生活及饮食规律的调整，二者相辅相成，缺一不可。当然中医也可以配合 西药，在西药减量的疗程中，提高疗效，防止复发，减少西药的毒副作用，同时增强机体正气，则正气存内，邪不可干。

2 小结

综上所述，在胃食管反流病发病过程中，脾胃虚弱是邪之内伏的前提，而伏邪则是情志不畅所致之气郁及饮食不节所致之湿热。把握住胃食管反流病之伏邪特点，在其发生发展过程中见微知著，辨证施治，不仅要找到伏邪所藏之地让其无处可藏，及时运用相关药物在伏邪未发之时让其有路可出；还要做到中西医结合，综合治疗，祛除宿根，防止内伏之邪的复发；更要通过《内经》中强调的养慎之道发挥机体自身的调节能力，让伏邪无源可生，防患于未然，从而进一步的提高患者的生活质量，使得疾病被更好的治愈。

[1]中华医学会消化病学分会. 2014年中国胃食管反流病专家共识意见[J]. 中华消化杂志, 2014, 34(10): 649-661.

[2]EL-SERAG HB, SWEET S, W INCHESTER CC, ET AL. Update on the epidem iology of gastro-oesophageal reflux disease: a systematic review[J]. Gut, 2014, 63(6): 871-880.

[3]杨进. 温病学理论与实践[M]. 北京: 人民卫生出版社, 2009: 27.

[4]任继学. 伏邪探微[J]. 长春中医药大学学报, 2005, 21(1): 4-5.

[5]李经纬, 余瀛鳌, 蔡景峰, 等. 中医大词典[M]. 北京: 人民卫生出版社, 1995: 526.

[6]张鑫. 中医伏邪理论研究[D]. 济南: 山东中医药大学, 2006.

[7]邓金凤, 何洁茹, 曹少玲. 从中医体质谈胃食管反流病的预防[J]. 中医研究, 2009, 22(3): 11-13.

[8]高晓伟. 胃食管反流病患者的临床特征及其影响因素分析[J]. 胃肠病学和肝病学杂志, 2014, 23(11): 1267-1270.

[9]郭晓靖, 杨明. 甘爱萍教授治疗胃食管反流病的经验浅析［J］. 中医临床杂志, 2015, 4(7): 72-74.

[10]梁国英, 李贺薇. 谢晶日教授论治“胃食管反流病”经验[J]. 中医药信息, 2015, 32(2): 84-85.

[11]谢薇杳, 谢慧民. 胃食管反流病中医证型之肝胃不和与肝胃郁热的关系[J]. 中国中医急症, 2014, 23(12): 2233-2235.

[12]邢文文, 王飞, 苏春娟, 等. 李培教授治疗胃食管反流病经验初探[J]. 时珍国医国药, 2014, 25(11): 2774-2775.

[13]田英娟, 王维亭, 黄维芝. 半夏厚朴汤加减治疗胃食管反流病32例[J]. 内蒙古中医药, 2014, 4(4): 3-4.

[14]高玉杰. 半夏厚朴汤加味治疗反流性食管炎68例[J]. 山西中医, 2013, 29(1): 23-24.

[15]赖林俊. 加减启膈散治疗反流性食管炎36例观察[J]. 实用中医药杂志,2014,30(1):9-10.

[16]姚桂芳. 启膈散辨证加减治疗60例胃食管反流病患者的临床效果观察[J]. 中国医药指南,2015,13(18):194-195.

[17]宫玮瓅. 胃食管反流病之反酸的中医古籍文献研究[D].北京: 北京中医药大学硕士研究生论文,2013.

[18]曹玉梅, 林秀华, 欧宛新, 等. 左金丸治疗胃食管反流随机平行对照研究[J]. 实用中医内科杂志,2015,29(8):45-47.

[19]秦晓光. 四逆散加左金丸治疗肝胃不和型胃食管反流病的临床随机对照观察[J]. 中国新药杂志,2015,24(11): 1275-1284.

[20]张厂. 田德禄教授治疗胃食管反流病用药规律聚类分析[J]. 现代中医临床,2014,21(6): 13-15.

[21]李志红. 田德禄教授应用“清降法”治疗脾胃疾病的经验[J]. 北京中医药大学学报（中医临床版）,2011,18(6): 34-36.

[22]曹洪欣. 中医基础理论[M]. 北京: 中国中医药出版社, 2007: 253-254.

[23]梅雨枚. 陆为民主任医师治疗胃食管反流病经验[J]. 长春中医药大学学报, 2012, 28(1): 65-66.

[24]陆为民, 徐丹华, 周晓波. 国医大师徐景藩教授诊治胃食管反流病的经验[J]. 中华中医药杂志, 2013, 28(3): 703-705.

[25]葛均波, 徐永健. 内科学[M]. 8版. 北京: 人民卫生出版社, 2013: 358-359.

[26]胡梅. 贺仲华治疗胃食管反流病经验[J]. 世界中西医结合杂志, 2011, 6(7): 555-556.

Discussion about treatment methods of GRED from the theory of the potential pathogenic factors

XU Tingting1, SHEN Hong2*
(1. Nanjing University of Traditional Chinese Medicine, Nanjing 210029, China; 2. The First A ffi liated Hospital of Nanjing University of Traditional Chinese Medicine, Nanjing 210029, China)

The characteristics and the development process of gastroesophageal reflux disease have many similarities w ith the pathogenic factors induced disease. The etiology and pathogenesis of gastroesophageal reflux disease, mostly including gloomy mood, improper diet, week constitution are caused by the weakness of spleen and stomach function, inverse of turbid yin. The pathogenetic of potential pathogenic factors has three elements, includingvital qi, pathogenic qi and environment, its characteristics is imperceptible, and waiting to break out in certain conditions, repeatively attacks, diffi cult to cure. In other words, it’s occurrence is delayed in time features and hidden deeply in space characteristics, and have dynam ic changes as the time goes on. This is sim ilar to the inducement of gastroesophageal reflux disease, which is easily relapsed after drug w ithdrawal. In addition to the acid reflux and heartburn, it’s clinical feature also contain many extra esophageal symptoms such as cough, which may m isleading the clinical diagnosis. The treatment including regulating qi activity of liver and stomach, elim inating dampness and heat of spleen and stomach, replenishing spleen and stomach, protecting of vital qi, preventing before disease onset, preventing the recrudescence of disease. The methods have a signifi cant effect.

theory of potential pathogenic factors; gastroesophageal refl ux disease; therapy of traditional Chinese medicine；preventive treatment of disease.

R241.1

A

2095-6258（2017）03-0389-03

2016-10-03）

10.13463/j.cnki.cczyy.2017.03.015

江苏省中医局基金项目 江苏省中医院消化病临床医学研究中心（BL2014100）。

徐婷婷（1991-），女，硕士研究生，主要从事中医学（消化方向）研究。

*通信作者：沈 洪，主任医师，电话-15298384052，电子信箱- xutingting0818@163.com