邵铭教授治疗胆系疾病经验

田文君，邵 铭

(1.南京中医药大学，南京 210029；2.江苏省中医院，南京 210029）

邵铭教授治疗胆系疾病经验

田文君1，邵 铭2*

(1.南京中医药大学，南京 210029；2.江苏省中医院，南京 210029）

邵铭教授根据胆囊炎、胆管炎、胆石症等胆系疾病的临床特点，提出了胆囊炎的三期治法，以及应用疏肝理气、软坚散结、降胆和胃、清化通络四法治疗胆石症，并且根据活血化瘀药物药效程度的不同提出了分层次使用的经验，在临床上治疗胆系疾病取得了较为满意的疗效。

胆囊炎；分期治疗；胆石症；胆系疾病

邵铭教授，主任医师，现任江苏省中医院感染科主任、江苏省中医学会感染病分会副主任委员、江苏省中医学会肝病专业委员会第一副主任委员，师从国医大师徐景藩教授，在学习及工作中积累了许多丰富的临床经验，在肝胆及脾胃系疾病的诊治中有颇深的造诣，尤其对于胆囊炎、胆石症、胆管炎、病毒性肝炎、肝硬化等疾病的治疗效果显著。笔者有幸随邵教授临证学习，现将其治疗胆系疾病经验介绍如下。

1 病因病机

胆其形中空，《灵枢·本输》篇曰：“胆者，中精之府”，《难经·三十五难》曰：“中清之腑”。胆既居六腑之首，又隶属于奇恒之府，《素问·五脏别论》曰：“所谓五脏者，藏精气而不泄也，故满而不能实。六腑者，传化物而不藏，故实而不能满也”，故中医认为胆的生理功能主要是贮藏排泄胆汁。因胆功能藏精若脏，但其形属腑，若两者不能处于平衡状态，则生胆病，如藏精过度导致的胆汁瘀积而排泄不利；如泄而不藏导致的胆汁反流[1]。此外，胆系疾病与肝主疏泄的生理功能有着密切的关系，胆位于右胁下,附于肝之短叶间，其形呈囊状,若悬瓠, 胆汁生于肝，胆与肝由足少阳经和足厥阴经相互属络,构成表里关系[1]。肝喜条达而恶抑郁，肝主疏泄功能正常，则胆有所藏，且能排泄畅达，若肝气失疏，则影响胆汁的顺利排泄。综上所述，胆系疾病的发生总因少阳枢机不利，藏泄失司，病位在胆,与肝、脾胃密切相关。此外胆囊炎、胆管炎、胆石症病名属现代医学范畴，中医相关记载将此类疾病归于“胁痛” “胆胀”“肝胀”“黄疸”“结胸”等范畴[2-3]。

2 胆囊炎的三期治疗

2.1 急性期 此期包括急性胆囊炎、慢性胆囊炎急性发作，其多因贪食烧烤、饮冷等饮食不节导致的胆囊收缩所致。辨证多属肝郁气滞，肝胆湿热。证候特点：剑突下或腹部疼痛，疼痛多放射右肩背，恶心、呕吐、口干、口苦、大便偏黏腻，多伴发热或有轻微的黄疸。方药大柴胡汤为主。邵师认为此期治疗关键在于“通腑”，若大便不通，宜服大黄粉，可逐渐加量，以不超过每日4次为宜，或以生大黄泡水，可配合芒硝外服右胁部的外治法，若疼痛剧烈，芒硝内可纳丁桂散，若无呕吐或呕吐不显，可食稀饭，须忌咸菜等腌制品和油腻食物，若呕吐剧烈，则须禁食、补液，更甚者须予胃肠减压。治疗阶段可配合针灸，但不宜耳压，因耳压可促进胆囊收缩，加重病情，甚可引起胰腺炎，通常治疗3 d可缓解。

2.2 缓解期 此期多由急性期转变而成，或为慢性胆囊炎患者，辨证多属肝郁气滞，兼有血瘀和脾虚。证候特点：右上腹疼痛阵作，痛势转缓，或隐痛，或胀痛，或左或右、走窜不定，大便偏干或偏溏，无黄疸，舌偏红，苔薄腻，脉细弦。若兼有腹胀、嗳气、纳差等表现，此为兼有脾虚，多由患者平素饮食不节，伤及脾胃或过用苦寒之药所致，治以柴胡疏肝散加平胃散治疗。健脾方面尚可选用二陈汤，药多选苍术、茯苓、薏苡仁、陈皮等。此期利胆药物多用海金沙、鸡内金、金钱草、郁金。若便干、便少，加莱菔子、炒枳实、当归通便。此外可配合针灸、耳压，具体操作为单侧耳压轮流，取对穴压迫。常用耳穴为：肝胆胰脾、十二指肠。

2.3 稳定期 此期患者多无明显不适，日常大便保持通畅，1～2次/d ；临床上多常用胆宝颗粒，茴三硫片，利胆化石丸，邵教授指出不宜长久服用某一固定药物，且用量不宜过大。综上所述，在胆囊炎的治疗方面，遵胆以“通”为利，多用“疏通”之法，疏肝、行气、通腑之法应贯穿于三期之中；此病多以实证为主，瘀血及肝阴不足的证候少见；胆囊切除术后易伤气、伤血、留瘀，患者多有右上腹刺痛，须加用活血化瘀理气之品；邵教授特别指出在治疗过程用应慎用易造成肝损的如蒽醌类药物或补骨脂、番泻叶、虎杖、何首乌等中药。

3 胆石症的治疗4法

3.1 疏肝理气 “肝之余气，溢入于胆，聚而成精”，胆汁来源于肝之余气，肝的疏泄功能调节胆汁的排泄，肝疏泄正常，则胆汁排泄畅达；若肝失疏泄则易导致胆汁排泄不利而使胆汁郁结，此外，《中藏经·论胆虚实寒热生死脉证之法》“胆者，中清之腑也，号曰将军，决断出于此焉，能喜怒刚柔，与肝为表里。”因此胆主决断的功能也与肝主谋虑的情志密不可分。足可见在治疗胆石症的过程中，“疏肝理气”的作用至关重要。选药方面常用柴胡、延胡索、香附、枳壳等疏肝理气之品，或以四逆散为主方加减，现代医学研究[4-6]证明柴胡可促进胆汁的分泌与排泄，提高胆汁对胆固醇的溶解能力，可明显降低胆石形成率，减小其形成的体积，且有较强的抗炎作用。此外，因青皮长于清肝，陈皮尚可健脾理气，临床上常以青、陈皮作为药对联用，对于较长病程则加入柔肝缓肝药物如山茱萸、白芍、乌梅；若右上腹疼痛明显，常加以延胡索、台乌药同用。 邵教授认为，胆病之右上腹疼痛不适多由气滞血瘀而成，延胡索偏于活血行气止痛，乌药偏于散寒行气，合用而温通行气止痛，活血散瘀[7]。对于每因情志不遂而症情加重的女性患者则加用川百合、佛手、合欢花、绿梅花等解郁理气中药，常效果显著[8]。此外，邵教授指出肝脏体阴而用阳，肝病日久易耗伤肝阴肝血，使胆汁生成乏源，若一味疏肝理气，易造成“肝体不足”或“肝用有余”，需加入柔肝缓肝药物如山茱萸、白芍、乌梅、枸杞子、乌梅、麦冬等[9]。

3.2 软肝散结 邵铭教授认为“肝者干也”，肝内小干密布，肝气不得行其正常之疏泄功能，肝气郁而化热，加之湿热内留，气滞久则血瘀，甚则湿热与瘀相合，逐渐形成砂石。在治疗方面《素问·至真要大论》中载有“结者散之”“坚者削之”。在积极改善临床症状的前提下针对结石本身的溶石、消石作用很重要，即所谓峻攻不如消磨[10-11]，邵教授在此基础上提出以软肝散结法治疗胆石症，又肝内胆管收缩功能差，固定不移，故该法尤多用于此类疾病。常选用辛味、咸味药物如：皂角刺、王不留行、鳖甲等，取其辛能入络，咸能软坚，其中 皂角刺其味辛，性温，归肝、胃经，具有消肿托毒、破坚消积、活血化瘀的作用，现代药理研究其有抗肝纤维化、抗炎、免疫调节、止痛等作用[12]。此外，尚配伍木香、香附、五灵脂等药物，取五香丸（《卫生鸿宝》）消积化痞，散胸腹结痛之义。

3.3 降胆和胃 胆与胃同属六腑，以通为用，《灵枢·四时气篇》提出“邪在胆，逆在胃” ，肝气不舒则胆汁疏泄失常，胆邪上逆犯胃，胃失和降，出现呕吐、嗳气、反酸等胆汁反流症状[13]。《素问·阴阳离合论》云“是故三阳之离合也，太阳为开，阳明为合，少阳为枢，三经者，不得相失也”。脾之运化、升清，胃之受纳、腐熟，均须肝胆之枢转和疏泄，肝胆功能失常，直接影响脾胃的功能[14]。邵教授认为，脾之运化升清，胃之受纳降浊，均须肝胆之枢转和疏泄。临床上胆石症患者，常合并胆汁反流性胃炎，胆源性胰腺炎等疾病，表现为中上腹饱胀或疼痛，口苦，泛酸，嗳气，不欲饮食等症状[15]，其中胆汁疏泄不利是最直接病因。故而提出在治疗方面需胆胃兼顾，宜降宜和，宜疏宜通，以促进“枢纽”运转[16]。对于此类患者，当胆胃同治，常选用降胆和胃法。用药方面取微辛微苦之品。

3.4 清化通络 胆系疾病总与湿、热、劳相关。初期症情不显，患者常不引起重视，或由于失治误治，临床上常见其病程迁延，缠绵不愈。王清任在《医林改错》中提出“久病入络为瘀”，肝胆失疏，则气机不畅，久之生瘀，气滞血瘀相互搏结，使病程缠绵难愈，若病程日久，则进一步影响气血运行。两者互为因果，相互影响，基于此，邵教授提出了治疗胆石病的“清化通络”之法，清肝胆湿热多选用茵陈、虎杖、黄芩、制大黄、玉米须、金钱草、青蒿、栀子、败酱草、垂盆草、生甘草、夏枯草、凤尾草等。在活血化瘀药物的使用中，邵师提出以药效程度的不同分层次使用：1）轻微活血类：郁金、当归尾、川芎、泽兰、香附、延胡索。2）活血化瘀类：桃仁、红花、丹参、赤芍，若兼有以血瘀为主的妇科病，通常以月季花、益母草同用。3）活血破血类：三棱、莪术、王不留行。4）虫类药物：此类药物攻窜性较强，在胆石症的应用中可加强疏通作用，如全蝎、蜈蚣、水蛭、地鳖虫、蜣螂虫。邵教授同时指出凡证属气虚，而脉又软弱无力者，虽有瘀滞癥癖，不宜轻率使用水蛭，否则会出现乏力、面色萎黄等气血两伤之证。

4 小结

胆系疾病病位在胆，与肝、胃关系密切，邵教授指出其患者可因饮食不节或情志不畅导致，主要病机为肝失疏泄、胆汁排泄不利，治疗上以疏肝理气为主，兼顾血瘀、湿热等病理因素，从临床病案来看，确实改善了患者的临床症状，邵铭教授同时指出胆囊炎、胆石症术后患者多有体虚症候，须配合扶正之法，加入黄芪、太子参、炒薏苡仁等，往往能取得较好的临床效果。

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Professor SHAO M ing in the treatment of biliary diseases

TIAN Wenjun1，SHAO M ing2*
(1. Nanjing University of Chinese Medicine, Nanjing 210029, China；2. Jiangsu Province Hospital of TCM, Nanjing 210029, China)

According to the clinical characteristics of cholecystitis, cholangitis, cholelithiasis and biliary diseases. Professor SHAO M ing suggested that cholecystitis should be divided into three stages of treatment. His experiences in the treatment of cholelithiasis have been summed up to four points: soothing the liver and regulating qi, softening hardness and dissipating mass,descending gallbladder and stomach, clearing meridians and dredging collaterals. The experience of different levels of using was put forward according to the different effects of blood circulation to dissipate blood stasist.What’s more, it has achieved remarkable curative effects in clinic.

cholecystitis; stage treatment; cholelithiasis; biliary disease

R575.6

A

2095-6258（2017）03-0375-03

2016-04-27）

10.13463/j.cnki.cczyy.2017.03.010

国家中医药管理局项目（JDZX2012060）；江苏省中医药管理局基金项目( LZ13042）。

田文君（1991-），男，硕士研究生，主要从事中医内科学肝胆病研究。

*通信作者：邵 铭，男，主任医师，教授，硕士研究生导师，电话-13951666659,电子信箱- jszygr@163.com