经皮椎间孔镜微创治疗椎间盘突出症32例

肖勇，陈亚桥，高前山

(洪湖市第二人民医院骨科，湖北洪湖 433200)

张恒文

(长江大学医学院，湖北 荆州 434023)

[引著格式]肖勇，陈亚桥，高前山，等.经皮椎间孔镜微创治疗椎间盘突出症32例[J].长江大学学报(自科版), 2017,14(24):28～29.

经皮椎间孔镜微创治疗椎间盘突出症32例

肖勇，陈亚桥，高前山

(洪湖市第二人民医院骨科，湖北洪湖 433200)

张恒文

(长江大学医学院，湖北 荆州 434023)

目的：观察经皮椎间孔镜微创治疗腰椎间盘单节段突出症( LDH) 的临床疗效。 方法：选择单节段单间隙、特殊类型(巨大突出、脱出、钙化、极外侧型) LDH患者32例，在接受经皮椎间孔镜微创切除腰椎间盘术( PTED)治疗后，根据患者自觉症状，于术前1d、出院时及术后末次随访按照视觉疼痛模拟评分( VAS)、和改良 MacNab标准进行评定疗效。 结果：32例患者中，术中因椎间孔穿刺失败改为开放手术1例，余31例患者均顺利完成手术( PTED)，平均手术时间75min，平均术中失血10～20mL，平均住院时间5.3d，本组患者均未出现术中、术后并发症， 术后所有患者症状均有不同程度缓解，1例患者出院后症状加重择期行半椎板切除、椎间隙植骨内固定术， 1例患者3月后复发，择期行半椎板切除、椎间隙植骨内固定术，术后随访时间均1年以上，术前1d、出院时及术后末次随访疼痛 VAS评分分别是(7.75±0. 21)、(3.83±0.21)、(2.65±0.24分)， 改良 MacNab标准进行评分进行评价优良率93.75%(30/32)。结论：采用 PTED手术切除突出椎间盘，以治疗单节段腰椎间盘突出症，组织受损范围小、术中出血量少，术后患者恢复较快住院时间短，安全且可取得相当令人满意的临床疗效。

腰椎间盘突出症；经椎间孔；内镜；微创

腰椎间盘突出症是导致慢性腰腿痛的最常见原因，其治疗方法及疗效一直是骨科医生关注的热点，经后路椎板开窗减压、髓核摘除虽然可以取得相当满意的近期效果，但手术损伤大，易造成椎管内疤痕粘连，随着科技的发展及手术器械的更新，经皮椎间孔镜技术(PTED)日益完善、成熟，在治疗腰椎间盘突出症的各种类型上，有其独特的优越性，被广泛应用，得到骨科医生推崇，取得良好的临床效果。选择我院2015年5月至2016年9月经皮椎间孔镜微创治疗腰椎间盘突出症的患者32例，手术效果满意。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

32例患者中，其中男19例，女13例，患者平均年龄18～71 岁，平均 42.7岁；病程时间 6 个月至10 年，平均19.9个月；所有患者均获随访，随访 12～16 个月，平均随访时间 14.7个月。均为L4.5或L5S1椎间盘单节段突出，其中央型椎间盘突出 3 例，旁中央型椎间盘突出患者 20 例，椎间孔型椎间盘突出患者 9例。

术前VAS评分为(7.75±0.21)分。 手术适应证： ①所有患者均有明显的腰腿疼痛，以及神经根控制区域感觉障碍、肌力减退；②所有患者均经影像学证实椎间盘突出，且影像学、临床症状、体征一致的，单节段突出或脱出；③8周以上正规保守治疗效果不佳或无效；④无其他手术禁忌证。手术禁忌证：①多节段椎间盘突出、重度或多节段椎管狭窄；②腰椎动力位片证实节段性不稳；③腰椎滑脱；④髂脊过高、腰；⑤横突肥大；⑥同时伴有脊柱结核、感染、肿瘤等疾病。

1.2 手术方法

患者常规俯卧于可透视 U型床垫，排除腰骶部后凸角度，保证腹部腾空，减少出血， C臂透视机正侧位透视引导下记号笔标示腰椎棘突中线、经病变椎间盘上缘的平行线，下位椎体后上缘至上关节突的侧位线，二条线的交点为穿刺点，常规消毒铺巾，采用利多卡因局部浸润麻醉，浓度1%，麻醉皮肤及针道，在 C型臂透视下进行穿刺，穿刺针经椎间孔到达椎间盘后，取出针芯后，向椎间盘内注射造影剂亚甲蓝1mL进行造影。导丝插入穿刺针后，拔出穿刺针，沿导丝在体表，切长约0.7cm的切口，依次使用扩张套管逐级扩张，最后放置斜面工作套管，使其斜面向外，透视确定工作套管位置后， 置入并连接椎间孔镜。在连续液体冲洗下，通过显示屏观察，利用各种型号髓核钳尽可能摘除染色及变性髓核组织。镜下探查确保神经根彻底减压，反复冲洗、止血后退出孔镜及工作套管[1]，缝合 1 针，术毕。

所有患者术后常规卧床48h，常规使用甘露醇、地塞米松3d，口服抗生素。术后48h可戴腰带室内行走，但每次不超过15min，建议患者术后半月内仍以休息为主，逐步加强腰背部肌肉功能锻炼，3个月后可恢复体力劳动。

1.3 疗效评价

术前1d、出院时及术后末次随访利用 VAS评分对接受手术患者腰腿痛进行评定。末次随访时按照改良 MacNab标准及患者满意度进行评价临床疗效，优:腰腿部疼痛完全消失，下肢运动感觉恢复正常，肌力恢复正常，活动无明显受限；良:感腰腿轻微疼痛，对工作和日常生活无影响；可: 仍感腰腿痛，但较手术前明显减轻；差:手术前后疼痛、麻木症状无明显减轻，甚至症状加重，需长期服用止痛药物镇痛[2]。

2 结果

32例患者中，术中因椎间孔穿刺失败改为开放手术1例，余31例患者均顺利完成手术( PTED)，全部得到完整随访，平均手术时间75min，平均术中失血10～20mL，平均住院时间5.3d。本组患者均未出现术中、术后并发症，术后所有患者疼痛症状均有不同程度减轻，1例患者出院后症状加重择期行半椎板切除、椎间隙植骨内固定术，1例患者3月后复发，择期行半椎板切除、椎间隙植骨内固定术，术后症状缓解。所有患者无感染、无神经根损伤，无硬脊膜损伤，术前、术后出院时及末次随访残余疼痛 VAS评分分别是(7.75±0.21)、(3.83±0.21)、(2.65±0.24)分，术前、术后对比，差异有统计学意义(P<0.05)，根据改良 MacNab标准进行评分进行评价优良率93.75%(30/32)。

3 讨论

LDH大部分患者可以通过保守治疗取得良好效果，但仍有10%～20%无法通过保守治疗减轻痛苦，需要手术治疗， PTED与传统腰椎后路经后路椎板开窗减压、髓核摘除适应证类似，传统手术治疗 LDH虽然可以取得了满意的临床疗效，但对脊柱后柱可造成不同程度损伤，术后出现硬膜囊及神经根粘连、椎间隙降低、腰椎节段不稳、医源性椎管狭窄等并发症可能性增加[1]，为避免手术对患者腰椎正常解剖结构进行破坏、减少术后并发症发生风险，微创技术逐渐受到外科医生的推崇。

PTED 是将经皮穿刺技术与内窥镜技术相结合的微创技术，利用解剖工作通道，其所有操作过程均在椎间盘内完成，做到真正意义上的微创，因此对脊髓和神经根影响极小，操作方便、安全性高。PTED要求术者具备切开减压手术的能力，还要有内窥镜技术的经验，还要求术者具有过硬的解剖知识。

PTED 与腰椎后路切开椎板开窗减压术相比，对脊柱活动度保留更好，并且神经根和脊髓外组织瘢痕形成较少，对二次手术不造成影响。掌握神经根与椎板、脊髓的关系，能够熟练在镜下辨认出各种解剖层次，达到熟练的手眼协调，防止医源性损伤。

本组患者结果显示， PTED 手术治疗单节段腰椎间盘突出症， 组织损伤小、出血少，术后患者恢复较快住院时间短，操作安全，且可取得相当满意的临床疗效，对二次手术不造成影响。是治疗腰椎间盘突出症的安全、有效的手术方法，有助于患者早日恢复正常生活和工作，手术中快速、准确的穿刺技术和术中的熟练操作是手术成功的关键。 但该技术需术者具备足够的脊柱微创操作经验，需较长的学习周期，初学者需慎重。

[1]崔维，林欣，王磊，等. 经皮椎间孔镜与开放性手术治疗腰椎间盘突出症的疗效对比[J].中国临床医生，2014，42(4)：60～62.

[2]李星晨，周红刚，马海军，等.脊柱内窥镜下治疗极外侧型腰椎间盘突出症的临床疗效探讨[J].骨科,2016,7(1):13～16,30.

2017-08-10

肖勇(1981-)，男，主治医师，主要从事四肢创伤和功能重建临床工作；通信作者，张恒文，158700595@qq.com。

R683.7

A

1673-1409(2017)24-0028-02

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