走过性心绞痛的发病机制及临床特征研究

江戈+王玲玲

[摘要] 目的 探讨走过性心绞痛的发病机制和临床特征。方法 整群选取该院心内科自2013年6月—2016年6月间收治的冠心病心绞痛患者438例作为研究对象，所有患者均详细记录心绞痛发作情况，并经心脏冠脉造影进行检查，将确诊为走过性心绞痛的患者于其他心绞痛患者临床特征、心电图变化进行比较。结果 走过性心绞痛发病率为5.48%，临床漏诊、误诊率高达83.33%；患者静息心电图检查大部分患者未出现典型的缺血性ST水平压低改变；冠状动脉造影检查有13例为冠状动脉单侧支发生病变，8例为双侧支病变，有3例为三支病变，所有24例WTA患者均形成明显的侧支循环，14例采用经皮冠状动脉介入治疗，5例采用冠状动脉旁路移植术进行治疗，其余5例患者使用药物进行保守治疗，经治疗后所有患者均痊愈出院。结论 走过性心绞痛患者在活动开始前会表现心绞痛症状，随着活动的继续症状减轻或消失，静息心电图不表现典型的缺血性变化，容易造成漏诊和误诊，此类患者冠状动脉狭窄程度重，形成特别明显的动脉侧支循环，大部分患者需要经过血运重建得到治疗。

[关键词] 冠心病心绞痛；走过性心绞痛；冠状动脉造影；发病机制；临床特征

[中图分类号] R541.4 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2017）01（a）-0100-03

[Abstract] Objective Explore the pathogenesis and clinical features of the walk-through angina. Methods Group selection Cardiology in our hospital from June 2014 to June 2016 patients with angina pectoris treated 438 cases of the study， all patients were documented cases of angina pectoris， and examined by coronary angiography， it will be confirmed through patients with angina pectoris in patients with other clinical characteristics， ECG changes were compared. Results Through sex incidence of angina pectors was 5.48% Traveled angina clinical misdiagnosis rate of up to 83.33%； patients with resting ECG No patient experienced a typical ischemic ST depression level changes； coronary angiography in 13 patients with unilateral lesions in the coronary artery branch， 8 cases of bilateral vessel disease， three cases of three-vessel disease， all patients were 24 cases WTA formed obvious collateral circulation， 14 cases of percutaneous coronary intervention， five cases of coronary artery bypass grafting for treatment， The remaining five patients using drugs conservative treatment， after treatment all patients were cured. Conclusion Traveled angina patients before the event will show symptoms of angina， with the continued activity of the symptoms reduce or disappear， resting ECG does not show typical ischemic changes easily lead to misdiagnosis and missed diagnosis， such patients severe coronary artery stenosis ， particularly evident in the formation of arterial collateral circulation， most patients need to be treated after revascularization.

[Key words] Coronary heart disease angina pectoris；Walk-throuhg angina；Coronary angiography；The pathogenesis；Clinical features

走過性心绞痛（walk-throuhg angina，WTA）是指患者在进行运动或劳作时发生心绞痛，但随着活动继续患者心绞痛症状缓解或消失的一种特殊类型的心绞痛，该病发病率不高，其临床特征与发病机制与其他普通心绞痛不同，容易造成漏诊或误诊[1]。该研究将该院心内科于2013年6月—2016年6月间收治的心绞痛患者进行长时间的观察，最终确诊走过性心绞痛病例，总结这类患者的临床特征和ECT扫描特征，分析其发病机制，旨在为临床诊断和治疗WTA提供理论依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

整群选取该院心内科收治的冠心病心绞痛患者438例作为研究对象，男231例，女207例，年龄29～76岁，平均年龄（45.28±5.12）岁；在住院前患者均未行冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）、静脉溶栓治疗和冠状动脉搭桥术（Coronary Artery Bypass Grafting，CABG）。经临床观察和冠状动脉造影（Coronary angiography，CAG）等其它方法处理后最终确诊有24例患者符合走过性心绞痛的诊断，临床发病率为5.48%，其中男性23例，女性1例。

1.2 走过性心绞痛诊断标准

WTA诊断要符合以下两项标准：①患者临床表现，即在运动初期发作心绞痛症状，在运动持续进行过程中症状逐渐缓解或消失；②患者心电图表现，即在运动初期患者心电图检查ST段压低，偏离基准线>1 mm，运动持续进行心电图ST段恢复至正常水平[2]。

1.3 方法

总结WTA患者的临床特征，记录的心电图变化，根据检查结果的病变特征进行保守治疗，并综合上述诊断和治疗的效果初步探析WTA的发病機制。

1.4 统计方法

使用SPSS 19.0统计学软件对数据进行分析处理，计数资料以百分率（%）表示，比较使用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 WTA误诊和漏诊情况

24例WTA患者在该次住院前有20例发生误诊或漏诊的现象，漏诊或误诊率高达83.33%。其中11例具有心肌梗死病史的患者被诊断为陈旧性心肌梗死，9例无心肌梗死史的患者被诊断为非器质性心脏病。

2.2 WTA心电图检查结果

静息心电图检查结果10例患者表现为病理性Q波，4例表现为左胸导联的T波倒置，10例心电图检查完全正常，91.67%患者未出现典型的缺血性ST水平压低改变。

2.3 WTA心肌酶学检查结果

心肌酶学检查结果显示24例WTA患者心肌酶学检查均在正常范围内，肌钙蛋白I和肌钙蛋白T为阴性。

2.4 WTA冠状动脉造影检查结果

冠状动脉造影检查显示有13例患者显示为冠状动脉单侧支发生病变，8例为双侧支病变，有3例患者为三支发生病变，有10例患者右冠状动脉通过后降支或左室后支向前降至形成侧支循换，10例患者前降支向右冠状动脉形成侧支循换，有3例患者由前降支向回旋支形成侧支循换，有1例患者由前降支和右冠状动脉共同向回旋支形成侧支循换。所有24例WTA患者均形成明显的侧支循环，有19例患者需要血运重建（79.17%），14例患者采用经皮冠状动脉介入治疗，5例患者采用冠状动脉旁路移植术进行治疗，其余5例患者使用药物进行保守治疗，经治疗后所有患者均痊愈出院。

3 讨论

走过性心绞痛属于特殊类型的心绞痛，由于其特殊的临床表现并未引起足够的重视。该次研究过程中发现，WTA患者有50%以上的存在心肌梗死的病史，而心肌梗死大多是由冠状缺血、缺氧后所引起的心肌梗死，因此对于该病的发病机制就出现了冠状动脉痉挛学说（Coronary artery spasm，CAS），提出是由于各种原因导致冠状动脉平滑肌节段或弥漫性痉挛性收缩，引起患者心肌发生缺血，对于WTA患者中引起心绞痛发生的初始运动中，血管内皮的功能紊乱或氧化应激反应加剧，同时患者交感神经的活性降低，而迷走神经张力增高或血管平滑肌反应性增高，患者心率血压乘积比运动高峰时高，随着运动负荷持续后CAS解除，患者心肌供氧得到恢复，从而心绞痛症状得到恢复，有学者[3-4]研究患者因CAS诱发心绞痛之后心电图的ST段发生变化，这与WTA的表现一致，Terlzzi进一步研究证实上述观点，在运动试验过程中心电图下壁导联ST段抬高，同时出现明显的心绞痛症状。

该次研究中所有患者在入院前没有接收PCI、CABG和静脉溶栓治疗，经静息心电图结果观察，只有少数WTA患者出现病理性Q波，T波低平或倒置，91.67%患者未出现典型的缺血性ST水平压低改变，静息心电图检查结果完全正常，分析可能与冠状动脉形成侧支循换或缺血性心电向量相互抵消具有一定的关系，24例患者经CAG检查后发现均由不同程度的明显侧支循换形成，这是由于运动时能够更好的改善心肌血运平衡，增加侧支供血区域的代谢，血管会最大限度的舒张，直径超过正常的30%～60%左右，血流量增加促使侧支循换的建立和开放，有利于减轻阻塞部位的心室扩张和扭曲变形，梗死面积减少后心室重构得到改善，从而减少室壁瘤的形成；再者WTA患者在运动过程中通过侧支循换供给心肌血液，从而保证患者运动时相对充足的血液供应量（提升20%～48%左右），有可能降低心肌缺血，因此可以很好的解释患者随着运动继续心电图ST段恢复到基线水平的原因，该研究结果与文献报道一致[5-6]。

该研究资料显示临床漏诊、误诊率高达83.33%，主要原因是由于临床医师对WTA的认识不够，而且患者的临床症状表现轻微，所以没有引起足够的重视，这种情况下医师往往会鼓励患者进行不恰当的运动，这样会进一步增加患者心肌耗氧量和心肌缺血的程度，最终会诱发严重的缺血性心脏事件，严重者会危及患者生命。但是如果能够及早的诊断WTA，并对患者采取积极的措施进行干预，就可以有效的缓解患者病情[7]。

研究中有79.17%的患者要进行进一步血运重建，采用经皮冠状动脉介入治疗、冠状动脉旁路移植术进行治疗和常规药物进行保守治疗，经治疗后效果显著，由此可见WTA属于一种症状轻微但是冠状动脉病变非常严重的特殊类型心绞痛，多数患者采用冠状动脉介入治疗，但是在2007年3月的ACC会议上提出冠脉介入治疗相对于正规药物治疗并无多大优势[8]。但是该研究认为WTA患者冠状动脉狭窄切口非常严重，甚至发生闭塞，进行全部或部分冠脉血运重建可能是最为理想的治疗方法。

综上所述，WTA的发病机制非常复杂，各种机制学说都有一定的根据，诱发因素也各不相同，不同的患者发病可能是由一种或多种机制参与造成的，因此不同的研究人员对WTA的认识也不一致，因此造成临床较高的误诊率，不但延误患者的及时就医有时还会诱发严重的恶性心脏事件。通过WTA的发病机制和临床特征的研究发现这是一种症状表现轻微，但是病变十分严重的冠心病，其治疗与不稳定性心绞痛无明显差异，未来的研究趋势就是临床对该病取得全面的认识，在最大程度上降低患者的漏诊率和误诊率，为临床干预提供有力依据。

[参考文献]

[1] 李雅，王艳飞，刘兰，等.走过心绞痛临床特点及发病机制的研究进展[J].实用心脑肺血管病杂志，2014，22（5）：1-2.

[2] 伏开全，尹德录.走过心绞痛患者的临床表现与诊断[J].西部医学，2010， 22（10）：1851-1852.

[3] 焦鹏飞，王辉宇.走过心绞痛19例临床分析[J].中华实用诊断与治疗杂志， 2013，27（8）：817-818.

[4] 王金艳，张庆华，刘晓坤，等.超敏C反应蛋白水平对走过性心绞痛患者经皮冠状动脉介入术后亚急性支架内血栓形成的预测价值研究[J].中国全科医学， 2014，17（11）：1249-1252.

[5] 何涛，丁安.走过性心绞痛3例诊断体会[J].长江大学学报：自然版，2011，8（10）：172-173.

[6] 李雅，姜志安，杨瑛.走过心绞痛和Warm—up心绞痛的对比研究[J].特别健康，2014，13（10下旬刊）：681-682.

[7] 郭艳， 石蓓， 许官学，等. 走过心绞痛临床特征初探[J]. 遵义医学院学报， 2008， 31（1）：52-53.

[8] 张庆华，闫华，王金艳，等.超敏C反应蛋白对走过性心绞痛患者冠状动脉病变程度的相关性研究[J].中国全科医学， 2012， 15（17）：1993-1994.

（收稿日期：2016-10-11）